Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби: Ізольована травма


Реферат Історія хвороби: Ізольована травма

Страница 1 из 3 | Следующая страница

>Курировала Демиденко В.А.

Вітебський державний медичний університет

Вітебськ, 2011

Клінічний діагноз:

Основний:Изолированная травма: закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи.

Супутній: Артеріальна гіпертензія I ст., р. 2.

>Паспортние дані.

>ФИО:Чиндо Ірина Анатоліївна.

Вік: 45 років.

Дата та палестинці час надходження у клініку: 01.05.2011. 20.10

Пол: жіночий.

Національність: білоруска.

Адреса: р. Вітебськ, Московський проспект, 47-1-110.

Професія: індивідуальний підприємець.

Скарги на даний момент надходження:

>Предъявляла скарги на інтенсивну біль у області правого гомілковостопного суглоба,усиливающуюся під час спроби руху на ньому, не зникає у спокої. Також були скарги на оніміння області навколо правого гомілковостопного суглоба, втрату його рухливості, порушення функцій гомілки і стопи, нудоту, озноб, що слабкість і запаморочення.

Скарги на даний моменткурации:

Хвора скарг не пред'являє.

Анамнез життя.

Народилася 1965 року у Вітебську, єдина дитина у ній. До школи пішла у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставала. Перенесені дитячих хвороб не пам'ятає. Навчання у шкільництві давалася нормально. Освіта вище, спеціальність: «Учитель початкових класів». Нині за фахом спрацьовує.

Сімейний анамнез: заміжня з 1986 року, є син. Стан здоров'я членів сім'ї задовільний.

Спадкоємність не обтяжена.

Побутовий анамнез: проживає з чоловіком і сином в окремої двокімнатній квартирі з усіма зручностями. Харчування регулярне 3-х разове.

Перенесені захворювання: простудні до2-х на рік.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевної і висипнийтифи, кишкові інфекції заперечує. Гепатит, захворювання, онкологію в себе й родичів заперечує.

>Травм, операцій був.

Звичні інтоксикації: вживання алкоголю, тютюну, наркотиків заперечує.

>Непереносимость яких – або побутових речовин, медикаментів не зазначає.

>Гемотрансфузии не проводилися.

Анамнез захворювання.

За словами пацієнтки з'ясовано, що травма отримана01.05.2011г. в 18.50. Хвора перебувала дачі вУлановичах. Виходячи з дому, оступилась на сходинці порога і впала. У час падіння почула хрускіт у правому гомілковостопному суглобі, потім відчула ньому різку біль, через котру окремо не змогла піднятися самостійно. При пальпації пошкодженій області відчувала посилення хворобливості ікрепитацию кісткових уламків, суглоб був дуже збільшений обсягом, стопа зміщенакнаружи. По мобільного зв'язку викликала сина, що у 19.35 приїхав у власному автотранспорті і доставив пацієнтку втравмопункт ЛШМД в 20.10. Заходи першої лікарської допомоги (знеболювання, транспортна іммобілізація) дома події не проводилися. Хвора було доставлено сидячи, втравмопункте пересувалася на інвалідному візку. Зтравмопункта після введення 2 мл 50% анальгіну, проведеннярентгенографического обстеження було доставлено в травматологічне відділення ЛШМД з діагнозом: «>Изолированная травма: закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи».

Допущені помилки:

не викликана бригадаСМП, а як наслідок:

була проведена транспортна іммобілізація;

неправильна транспортування;

не запроваджено анальгетик дома події;

теж зроблена блокадарецепторного поля була в місці перелому 0, 5%р-м новокаїну (>30-40мл) втравмопункте.

Правильна тактика.

Переломи щиколоток підлягають обов'язковомушинированию.Шину накладають від нижньої третини стегна остаточно пальців стопи.Шину мають по задньої поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи.Обезболивание виробляють звичайним способом (2 мл 50% р-ра анальгінув/м, 1 мл 2% омнопонув/м).

>Транспортируют постраждалого в лежачому становищі на ношах в спеціалізоване відділення. Що стосується зволікання з транспортуванням постраждалого вкладають у ліжко (чи носилки, підстилку) трохи піднесеним узголів'ям.

Необхідно постійно ознайомитися з периферичними відділами кінцівок. При перші ознаки стискання (посилення біль у області перелому, набряк стопи, посиніння пальців) — послабити бинти, якими шинаприкреплена до кінцівки. Хворій роблять ін'єкції анальгіну (2 мл 50% р-рав/м), або дають всередину таблетки анальгіну по 0, 5 р 3 десь у день.

Дані об'єктивного обстеження на 04.05.2011. 10.00

Стан задовільний, свідомість ясне. Становище у ліжку вимушене на спині, бо в праву нижню кінцівку накладена гіпсовалонгета по задньої поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи.Кожние покрови бліді, помірковано вологі, чисті.

Система органів дихання: Подих вільне, ритмічне, помірної глибини.ЧДД - 18 хвилину.Грудная клітинанормостеническая, симетрична, в акті дихання обидві половини беруть участь рівномірно, патологічнихвипячиваний чи западінь немає.Искривления хребта немає, фізіологічні вигини виражені досить.Надплечья симетричні.Надключичние ямки помірковано виражені, однакові по обидва боки,подключичние невизуализируются.Надчревний кут прямий, хід ребер звичайний, ширинамежреберних проміжків – 1, 5 див. Лопатки щільноприлежат до грудній клітці, симетрично розташовані.

Подих носове, тип – грудної. При пальпації грудної клітки еластична, цілісність ребер не порушена.Пальпация шкіри, м'язів, ребер, грудини,межреберних проміжків, грудного відділу хребта безболісна.Голосовое тремтіння не змінено, однакове по обидва боки.Перкуторно ясний легеневий звук, симетричний за всі полях.Воздухо-,жидкость-содержащие порожнини неперкутируются.

>Топографическая перкусія:

Верхня кордон: справа: зліва:
висота верхівок попереду 4 див. 4 див.
висота верхівок ззаду >Ост.отр.7 шийного хребця >Ост.отр.7 шийного хребця

>Ширина полівКренига:

Нижню межу легких:

7 див.

справа:

7, 5 див.

зліва:

поокологрудинной У. край 6 ребра
посрединоключичной М. край 6 ребра
попереднеподмишечной М. край 7 ребра М. край 7 ребра
посреднеподмишечной М. край 8 ребра М. край 8 ребра
позаднеподмишечной М. край 9 ребра М. край 9 ребра
полопаточной М. край10ребра М. край 10 ребра
пооколопозвоночной Наур. ост.отр. 11 грн.позв. Наур. ост.отр. 11 грн.позв.
Дихальна екскурсія справа: зліва:
посрединоключичной 4 див.
посреднеподмишечной 5 див. 5 див.
полопаточной 3 див. 3 див.

>Перкуссия поостистим відростках хребців безболісна. При аускультації подих везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система: Область серця без патології.Надчревная пульсація відсутня.Перкуторно кордону серця гаразд.AД 140/100мм.рт.ст. Тони серця ясні ритмічні.

При пальпації променевих артерій локальних розширень, звужень чи ущільнень на виявлено. Стінки променевих артерій еластичні, однорідні. Пульс синхронний (дефіциту немає), однаковий обох променевих артеріях, ритмічний, 80уд/мин. На скроневих, сонних, кульшових артеріях, a.tibialisposterior, a.dorsalispedis зліва пульсація збережена, однакова на симетричних артеріях (справапропальпировать зірвалася, оскільки за задньої поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи накладеналонгета, яка фіксована бинтом).

Органи травлення: Слизова рота рожева, мову вологий, обкладений білим нальотом. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, безболісна. Стілець не порушений.

>Мочевиделительная система: Нирки непальпируются. Симптомпоколачивания негативний по обидва боки.Диурез не більше норми.

>Эндокринная система:Грубой патології не виявлено.

Statuslocalis (на даний моменткурации).

Становище у ліжку вимушене на спині, бо в праву нижню кінцівку накладена гіпсовалонгета по задньої поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи.

Права нижня кінцівку перебуває у серединне положення (тазостегновий суглоб – 180 градусів, колінний суглоб – 180 градусів, стопа стосовно гомілки фіксована з точки 90 градусів).

Пальці правої нижньої кінцівки (доступні огляду)отечни, шкіра їх рожевого кольору, кровообіг в кінцівки не порушено, оскільки місцева температура не знижена, аногтевое ложе швидко відновлює рожевий колір після натискання на ніготь, пальці зберігають рухливість,пальпация їх безболісна.

Перевірка статики і ходьби неможлива, оскільки хвора перебуває у ліжку в вимушеному становищі на спині.

Протокол обстеження хворого.

Відділення :травматологіяот«04»мая2011 р.

Палата № 217   

>Ф.И.О.:Чиндо І. А. вік 45 років.

Діагноз:Изолированная травма: закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи.

>ВЕРХНЯЯКОНЕЧНОСТЬ ПРАВИЙ ЛІВИЙ ДЕ   

Деформації немає немає

Вісь без відхилень

Відносна довжина: 

Відакромиального відростка     

Дошиловидного відростка промінь. кістки 58 58

Абсолютна довжина:

>Плеча         

Відакромиона

До ліктьового відростка 34 34

>Предплечья       

Від ліктьового відростка

Дошиловидного відросткалокт. кістки 25 25

Обсяг рухів: 140 140  

>Плечевой суглоб

>Разгибание/сгибание 40/0/150 40/0/150

>Отведение/приведение 90/0/80 90/0/80

>Нар.ротация/внутр.ротация 40/0/95 40/0/95

>Локтевой суглоб

>Разгибание/сгибание 0/0/150 0/0/150

>Кистевой суглоб

>Разгибание/сгибание 80/0/80 80/0/80

Довжина окружності плеча

Ув/3 33 33

Ус/3 25 25

Ун/3 23 23

>НИЖНЯЯКОНЕЧНОСТЬ

Деформації немає немає

Вісь без відхилень

Відносна довжина:

Відпер-верхн.подвзд. остюки

До внутрішньої щиколотки 88 88

Абсолютна довжина:

>Бедра

Від б. рожна (>бедренной)кости

Донаруж. щілини колінного суглоба 37 37

>Голени

Віднаруж. щілини колінного суглоба

До зовнішньої щиколотки вимір неможливо 40 

Обсяг рухів:

Тазостегновий суглоб  

>Разгибание/сгибание Неможливоизмерить/0/70 Неможливоизмерить/0/85

>Отведение/приведение 40/0/40 40/0/40

>Нар.ротация/внутр.ротация 47/0/47 47/0/47

>Коленний суглоб

>Разгибание/сгибание Вимірювання неможливо 0/0/110 

>Голеностопний суглоб

>Разгибание/сгибание Вимірювання неможливо 20/0/40

Довжина окружності стегна

Ув/3 41 41

Ус/3 34 34

Ун/3 23 23

Куратор: студентка 28 групиФ.И.О.: Демиденко В.А.

Попередній діагноз.

З:

скарг хворий (на час вступу скаржилася на інтенсивну біль у області правого гомілковостопного суглоба,усиливающуюся під час спроби руху на ньому, не зникає у спокої, оніміння області навколо правого гомілковостопного суглоба, втрату його рухливості, порушення функцій гомілки і стопи, нудоту, озноб, що слабкість і запаморочення);

даних анамнезу:

>01.05.2011г. в 18.50. виходячи з дому, оступилась на сходинці порога і впала. У час падіння почула хрускіт у правому гомілковостопному суглобі, потім відчула ньому різку біль, через котру окремо не змогла піднятися самостійно. При пальпації пошкодженій області відчувала посилення хворобливості ікрепитацию кісткових уламків, суглоб був дуже збільшений обсягом, стопа зміщенакнаружи.

Післярентгенографического обстеження втравмопункте ЛШМД було виставлено діагноз: «>Изолированная травма: закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи».

даних об'єктивного обстеження:

Становище у ліжку вимушене на спині, бо в праву нижню кінцівку накладена гіпсовалонгета по задньої поверхні гомілки і підошовної поверхні стопи.

Права нижня кінцівку перебуває у серединне положення (тазостегновий суглоб – 180 градусів, колінний суглоб – 180 градусів, стопа стосовно гомілки фіксована з точки 90 градусів).

Пальці правої нижньої кінцівки (доступні огляду)отечни, шкіра їх рожевого кольору, кровообіг в кінцівки не порушено, оскільки місцева температура не знижена, аногтевое ложе швидко відновлює рожевий колір після натискання на ніготь, пальці зберігають рухливість,пальпация їх безболісна.

Можна виставити діагноз:

Основний: «>Изолированная травма: закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи.

Супутній: Артеріальна гіпертензія I ст., р. 2.

>Рентгенологические дані.

>Рентгенограмма на час вступу хворий в травматологічне відділення ЛШМД (01.05.2011).

На даноїрентгенограмме видно закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи.

Контрольні рентгенограми після проведеннякортикальногоостеосинтеза шпицями (01.05.2011).

На данихрентгенограммах видно закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки. Проведено кортикальнийостеосинтез шпицями зовнішньої і внутрішньої щиколотки.Подвивих стопикнаружи усунутий.

Лабораторні і інструментальні дані.

ЕКГ від 02.05.2011.

Укладання:Синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 78 на хвилину.Горизонтальное становище електричної осі серця.

Загальний аналіз крові від 02.05.2011.
Гемоглобін 140 г/л.
>Эритроцити 4,1·1012/л
ШОЕ 10мм/час.
>Лейкоцити 7,2·109/л
>Базофили 1%
>Эозинофили 2%
>Нейтрофили:
>Сегментоядерние 75%
>палочкоядерние 1%
>Лимфоцити 20%
>Моноцити 3%

Укладання: без патології

Загальний аналіз сечі від 02.05.2011.
Колір жовта
прозорість прозора
реакція кисле
>уд.вес 1015
білок немає
лейкоцити 1-2 до поля зору

 Укладання: без патології

Біохімічний аналіз крові від 02.05.2011
Загальний білок 78 г/л.
>Фибриноген 3, 8 г/л.
>Мочевина 4, 9ммоль/л
>Креатинин 74мкмоль/л
>Билирубин загальний 18, 5мкмоль/л
>АЛАТ 34Е/л
>АСАТ 38Е/л
>Холестерин загальний 4, 5ммоль/л
>Глюкоза 4, 9ммоль/л
>Щелочнаяфосфатаза 56Е/л

 Укладання: без патології.

>Дифференциальний діагноз.

Закритий перелом щиколоток Відкритий перелом щиколоток >Осложненний перелом щиколоток >Вивих стопи
Ушкодження шкірних покровів. Може бути садна, порізи, поверхневі рани, але у рани немає кісткових уламків. >Отломки внаслідок ушкодження шкіри глибоких верств м'яких тканин безпосередньо повідомляються із зовнішнього середовищем Буває і з наявністю рани, і без неї. Ушкодження шкіри найчастіше немає.
>Крепитация кісткових уламків. >Виявляется. >Виявляется. >Виявляется. Не виявляється.
Функція кінцівки Різко порушена Різко порушена Різко порушена Порушено, але часто хворі можуть наступати на ногу і ходитимуть із опорою на п'ятку
Деформація У сфері гомілковостопного суглоба У сфері гомілковостопного суглоба У сфері гомілковостопного суглоба Уподтаранной області чи області гомілковостопного суглоба
Кровотеча Зазвичай немає Зазвичай немає Найчастіше виявляється Зазвичай немає
Порушення рухової функції і (чи) чутливості пошкодженій кінцівки Зазвичай немає Зазвичай немає Найчастіше виявляється Зазвичай немає
>Рентгенологические дані >Поперечная чи навкісна лінія перелому внутрішньої щиколотки нижче чи рівні суглобної майданчики нижнього епіфізу великогомілковоїкости+видна лінія перелому зовнішньої щиколотки >Поперечная чи навкісна лінія перелому внутрішньої щиколотки нижче чи рівні суглобної майданчики нижнього епіфізу великогомілковоїкости+видна лінія перелому зовнішньої щиколотки (кістковіотломки можуть виходити межі м'яких тканин) >Поперечная чи навкісна лінія перелому внутрішньої щиколотки нижче чи рівні суглобної майданчики нижнього епіфізу великогомілковоїкости+видна лінія перелому зовнішньої щиколотки Порушено конгруентність суглобних поверхонь

Отже, враховуючи вищевикладенідифференциально-диагностические принципи, виходячи з:

скарг хворий на втрату рухливості в гомілковостопному суглобі, порушення функцій гомілки і стопи;

даних анамнезу (при пальпації пошкодженій області відчувала посилення хворобливості ікрепитацию кісткових уламків, але шкірні покрови залишилися неушкодженими, суглоб був дуже збільшений обсягом, стопа зміщенакнаружи);

рентгенологічних даних (визначено закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи);

можна виставити наступний клінічний діагноз:

Основний:Изолированная травма: закритийабдукционно-пронационний перелом правої внутрішньої щиколотки, осколковий перелом правої зовнішньої щиколотки зподвивихом стопикнаружи.

Супутній: Артеріальна гіпертензія I ст., р. 2.

>Этиология ушкодження.

Причиною перелому в даної пацієнтки

Страница 1 из 3 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація