Реферати українською » Медицина, здоровье » Ефективність застосування тотальної гіпотермії у новонароджених з гіпоксично-ішемічної енцефалопатії


Реферат Ефективність застосування тотальної гіпотермії у новонароджених з гіпоксично-ішемічної енцефалопатії

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Міністерстві охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Кафедра анестезіології, інтенсивної терапії, і медицини невідкладних станів ФПО

Курсова робота

на задану тему:

« Ефективність застосування тотальної гіпотермії у новонароджених згипоксически-ишемической на енцефалопатію»

>Виполнил:

>Врач-интернТебердеев А.А.

Науковий керівник:

Асистент кафедри Скляр В.В.

Дніпропетровськ 2011


Актуальність теми

 

>Энцефалопатия новонароджених черезишемии-гипоксии є у розвинених країнах у 1 - 6 випадках на 1000 живонароджених доношених дітей. Приблизно 15-20 %асфиктичних новонароджених помер у післяпологовому періоді, ще 25% є інвалідами дитинства. Патологічні знахідки при неврологічному огляді кілька днів після народження - єдиний і корисний показник те, що ушкодження мозку розвинулося в перинатальному періоді. У новонароджених з легкої на енцефалопатію немає збільшеного ризику моторних чи пізнавальних порушень. Увиживших дітей, перенесли важкуенцефалопатию, є збільшений ризик смерті Леніна і збільшений ризик церебрального паралічу та інтелектуальної інвалідності. У новонароджених зісреднетяжелой на енцефалопатію є великі моторні дефіцити, погіршення пам'яті, візуальна моторна чи розумова дисфункція; збільшена гіперактивність і відстрочена шкільна готовність. (1) (2)

Основні критерії, запропоновані як передумови для діагнозугипоксически-ишемического ушкодження, який спливаєсреднетяжелой чи важкої на енцефалопатію у доношених новонароджених, включають: метаболічнийацидоз з крові пуповини менш як 7 чи дефіцит підстав, по крайнього заходу, 12ммоль/л; раннє початок енцефалопатії;полиорганная недостатність; й неможливість інших причин, як-от травма, порушення коагуляції, метаболічні порушення, і генетичні причини. (3)

 


>Патофизиологиягипоксически-ишемического ушкодження мозку новонароджених

>Патофизиология ушкодження мозку черезишемии-гипоксии була добре вивчена.Ишемия-гипоксии пов'язані з двома фазами патологічних подій, які досягають вищої точки в травмі мозку. Ці фази первинної і вторинної енергетичної недостатності засновані на особливостях стану енергетики мозку, що використовуються описи тимчасової послідовності у новонароджених тварин. (4) Первинна енергетична недостатність характеризується зниженням мозкового кровотоку і доставкикислорода/субстратов. (4) (5)Концентрациивисокоенергетическихфосфорилированних сполук, як-отаденозина трифосфат (АТФ) іфосфокреатинина зменшено, виражений тканинноїацидоз. Ця фаза - істотна передумова всіх прийдешніх патологічних змін. Первинна енергетична недостатність пов'язані з гостримивнутриклеточними розладами, такі як втрата мембранного іонного гомеостазу,осуществление/блокировка повторного захоплення збудливихнейромедиаторов, порушенняосморегуляции і гальмування синтезу білка. (6) Надмірне порушення рецепторівнейромедиаторов і втрата іонного гомеостазу призводить до збільшення внутрішньоклітинного кальцію іосмотическойдисрегуляции. Підвищення внутрішньоклітинної концентрації кальцію запускає численні механізми деструкції, активізуючилипази, протеази іендонуклеази. (7) Дозвілишемии-гипоксии у межах визначеного тимчасового інтервалу повністю усуває дефіцитвисокоенергетическихфосфорилированних метаболітів, внутрішньоклітинного рН і сприяє рециркуляціїнейромедиаторов. Тривалість часу, необхідного у ліквідаціїишемии-гипоксии і активізації відновлення, перебуває під впливом попередньо що зумовили подій, наявності субстрату, температури тіла, і одночасного течії інших патологічних станів.

Хоча стан енергетики мозку може поліпшитися після первинної енергетичної недостатності, другий епізод енергетичної недостатності може розвинутися на певному віддаленні від початкового випадку.Вторичная енергетична недостатність відрізняється від тим, що зниженняфосфокреатинина і АТФ не супроводжуєтьсяацидозом мозку. (4) Наявність і серйозність вторинної енергетичної недостатності залежить від рівня виразності первинної енергетичної недостатності.Патогенез вторинної енергетичної недостатності як і і первинної, остаточно не з'ясований, але, мабуть, залежить від розвитку численних патофізіологічних процесів, включаючи накопичення збудливихнейромедиаторов,окислительное ушкодження, апоптоз, запалення, видозміну чинників розвитку і синтезу білка. (8 (9) (10) (11) (12)

Інтервал між первинної і вторинної енергетичної недостатністю представляє приховану фазу, що відповідає терапевтичному вікна. Ініціювання методів лікування в час прихованої фази у перинатальних тварин ефективно зменшувало ушкодження мозку, що доводить наявність терапевтичного вікна. Тривалість терапевтичного вікна становить приблизно 6 годин у майже доношених плодів овець, підданихнейропротекции з допомогою охолодження мозку, розпочатим різних тимчасових інтервалах після мозковий ішемії. (13) (14) (15)

 

Сучасні методи лікування неонатальноїгипоксически-ишемической енцефалопатії

Лікуваннягипоксически-ишемической енцефалопатії (>ГИЭ), обмежувався підтримує інтенсивної терапією. Такі заходи включають корекцію кровообігу і легеневих порушень (>гипотензия, метаболічнийацидоз, ігиповентиляция), корекцію розладів обміну речовин (глюкоза, кальцій, магній та інші електроліти), лікування судом і дисфункції інших органів прокуратури та систем. Цей підхід лікуванні не враховує послідовних патофізіологічних механізмів, що призводять догипоксически-ишемическому пошкодження мозку, і на запобігання ушкоджень від вторинних подій, що зишемией-гипоксией.

 

Діагноз енцефалопатії у доношених дітей

Має бути отримано детальний анамнез щодо вагітності іинтранатального періоду як крок удиагностировании енцефалопатії. Має бути досліджений випадок, яку міг поставити під загрозу доставку крові чи кисню до плоду. Ці події включають особливості плацентарного відділення, розрив матки, емболіюамниотической рідиною, обмеження пуповини голівкою плоду,пролапс і розрив пуповини, материнське кровотеча, травма чи серцево-легенева зупинка, важку і тривалубрадикардию плоду і тривалі пологи. Більшість немовлят з на енцефалопатію немає очевидною причини її розвитку. Нині немає жодної чіткого діагностичного тесту наенцефалопатию внаслідокишемии-гипоксии. Є небезпечним підвищення материнської температури в анамнезі, оскільки помірковане підвищення в збільшує ризик неонатальної енцефалопатії. Ембріональна і материнська тахікардія в анамнезі може вказувати нахориоамнионит. Для виявлення плацентарної інфекції має виконати гістологічне дослідження плаценти. У дахівській постановці діагнозу може допомогти підвищені рівнібиомаркеров (збільшеніцитокини). Усіноворожденние мали бути зацікавленими старанно оглянуті невролог, щоб виявити наявність легкої,среднетяжелой чи важкої енцефалопатії. (16)

 

>Гипотермия як захист мозку

>Нейропротекция специфічними для мозку методами лікування була добре вивчена впреклинических умовах протягом останніх 20 років, з єдиною метою блокування чи придушення каскаду подій, викликаних гіпоксією і ішемією.Гипотермия мозку - багатообіцяюча терапіянейрозащити щодо енцефалопатії як слідствагипоксической ішемії.

 

>Преклинические дослідження

Доведено на моделях плодів і новонароджених тварин різних видів, що охолодження глибиною4.0°C -6.0°C проти контрольними групами малонейропротективним дією і добре переносилося. (13) (14) (19) - (31) Тривалість охолодження у тих дослідженнях варіювала від 3 до 72 годин, в кожному дослідженні відповідно до глибиною охолодження була контрольна група. Глибина охолодження, досягнутого у кожному з цих досліджень, визначаласяректальной температурою буде в діапазоні від28.0°C до33.0°C. (19) (21) (23) (27) Діапазон температури скальпа, який би впреклинических дослідженняхнейропротекцию, зареєстрували від21.3°C до23.9°C. (29) У дослідженняхGunn повідомляється проекстрадуральних мозкових температурах до30.0°C. (14)(15) Дослідження, котрі вимірюють мозкові температури, оцінили ефекти охолодження до30.0°C до32.2°C, (28)31.1°C, (30) і32.0°C. (22) Жоден з цих досліджень, які порівнюють певну глибину гіпотермії до контрольним групам, не повідомило про яких би не пішли негативних впливах, крім однієї повідомлення про поросяті,дрожавшем під час охолодження. (30)

Механізм захисту зареєстрували багатьма методиками, включаючи зменшення використання мозком, обмірюванеспектроскопией магнітного резонансу, (32) скорочення розміру інфаркту, (33) зменшення втрат нейронів, (14) збереження чутливості моторної функції, (19) збереженнягиппокампальних структур, (21) (22) та своєчасне відновленняелектроенцефалографической активності. (14)Нейропротекция з допомогою гіпотермії єтемпературзависимим процесом, з прогресивним збільшенням захисту за збільшення глибини температури.Covey іOorschot (34) відзначили, що гіпотермія на5.0°C нижче нормальної Те, застосовуваний після ушкодження протягом 6 годин показала кращунейропротекцию длястриальних нейронів ніж глибина на2.0°C нижче нормальної.Iwata й колеги (35) продемонстрували, що охолодження у різних режимах (ректальні температури35.0°C і33.0°C протинормотермией від38.5°C до39.0°C) протягом 48 годин закінчувалося прогресивним збільшенням виживання нейронів у сірому речовині при33.0°C проти35.0°C.Laptook й колеги (32) відзначили лінійні відносини між нормою використання мозком і мозковий температурою буде в діапазоні температур між27.6°C і41°C, причому зменшення мозковий температури на1°C зумовлювало скорочення використання мозком на 5.3 %. Тейлор і працівники (33)оцененивали розмір інфаркту при охолодженні до33.0°C і30.0°C тоді якнормотермией і в цьому зменшення інфаркту при обох глибинах гіпотермії протинормотермией.Williams і регіональні партнери (36) оцінили мозковий енергетичний метаболізм під часишемии-гипоксии і показали, що з порівнянні з контрольними групами, метаболітимагнитно-ядерного резонансу зберігалися при31.0°C і34.0°C. У жодному з цих досліджень, які порівнюють різні глибини гіпотермії до контрольним групам тих-таки самих моделях, був зареєстровано негативних впливів гіпотермії. З іншого боку, зміна мозкових температур від28.0°C до41.0°C дотримувалася ніякі перемінні величини на моделі поросяти, крім частоти серцевих скорочень, що безпосередньо корелювала з мозковий температурою. (32)

 

Клінічні дослідження

До нашого часу, дварандомизированних, контрольованих дослідження та одну велику попереднє дослідження були опубліковані, оцінюючигипотермию якнейропротектор для доношених і майже доношених немовлят зГИЭ.Многоцентровое дослідженняCoolCap втягнуло 243 немовлят, які малисреднетяжелую чи важкуенцефалопатию і патологічніaEEG амплітуди і було чи охолоджені до температури34.0°C -35.0°C протягом 72 годин, чи віднесено до групинормотермии зі звичайним лікуванням. (37) Головним оцінюваним результатом дослідження було смерть чи інвалідність у 18-ти місяців. Охолодження було забезпечено ізольованим охолодженням голови, і помірним системним охолодженням. Смерть чи важка інвалідність зустрічалися у 66 % немовлят,рандомизированних звичайним лікування та 55 %,рандомизированних за групою охолодження (ставлення розбіжностей [>OR] 0.61,95%-ий довірчий інтервал [CI] 0.34 до 1.09,P=0.10). Ефект охолодження голови в немовлят пов'язані з найважчими змінамиaEEG ні захисним, але ефект охолодження голови в немовлят з менш важкими змінамиaEEG (>n=172) був захисним (>OR 0.42,95%-ий CI 0.22 до 0.80,P=0.009).

Великерандомизированное контрольоване керовану дослідження, виконане семи центрах з залученням 65 немовлят, вивчав помірну системнугипотермию всього тіла лише на рівні33.0°C протягом 48 годин протинормотермией, підтримуваної лише на рівні37.0°C. (38) У повідомленні про безпеку цього керованого дослідження зареєстровано, що з немовлят у групі гіпотермії були значнабрадикардия, більш тривала залежність відвазопрессорних речовин, вищупротромбиновое час, більше судом, і велика потреба упереливаниях плазми і тромбоцитів. Дванадцятирічним місячному віці смерть чи важкі моторні показники були зареєстровані в 52 % групи гіпотермії проти 84 % групинормотермии (>P=0.02). У аналізованої підгрупи, немовлята,рожденние поза госпіталю, мали велику ймовірність померти, ніж немовлятарожденние вдома (>OR 10.7,95%-ий CI 1.3 до 90.0).

У проведеному Національним Інститутом Здоров'я дитину і Розвитку людини (>NICHD) дослідженніГипотермии УсьогоОрганизма у немовлят зісреднетяжелой важкою на енцефалопатіюрандомизировано 102 немовляти групи гіпотермії до33.5°C протягом 72 годинників та 106 немовлят контрольної групи зі звичайним лікуванням. (39) Головним оцінюваним результатом була смерть чиумеренная/тяжелая інвалідність в 18-ти місячному віці. У немовлят у групі гіпотермії було значно нижча частота серцевих скорочень, ніж в немовлят у контрольної групі протягом усього закінчення 72-годинного періоду втручання. Немає ніякого значного різницю між групами усистолическом чидиастолическомартериальном тиску. Частота несприятливих подій під час дослідження втручання була низька: в однієї немовляти у всіх групах була аритмія, двох немовлят у групі гіпотермії бувацидоз, в трьох немовлят у групі гіпотермії і двох немовлят контрольної групи було кровотеча, і в чотирьох охолоджених немовлят зазначено порушення цілісності шкіри. Смерть чи важка інвалідність було виявлено у 44 % немовлят у групі гіпотермії проти 62 % немовлят у контрольної групі, зі ставленням ризику 0.72 (0.54 до 0.95). Показано позитивний вплив охолодження у немовлят у групах зісреднетяжелой важкою на енцефалопатію.

ДослідженняCoolCap іГипотермия УсьогоОрганизмаNICHD використовувало різні критерії відбору, які відрізняються, передусім, застосуваннямaEEG вCoolCap. Спосіб охолодження у кожному випробуванні був різний, і невідомо, перевершує чи один режим охолодження інший. Головні результати не оброблялися за однією й тією самою методиці у тих двох випробуваннях. Хоча оцінкасреднетяжелой чи важкої енцефалопатії окремо була передбачена, зменшення летальності ісреднетяжелой/тяжелой інвалідності було виявлено у дослідженніГипотермии Усього Тіла в об'єднаної групісреднетяжелой важкою енцефалопатії. Головним оцінюваним результатом кожного випробування був об'єднаний кінцевий результат як смерті чи інвалідності;Гипотермия не надавала істотного ефекту в немовлят, які мали настільки важкі розлади, що померли в відсутності втручання. Розвиток церебрального паралічу було зменшено від 31 % у контрольній групі до 18 % у дослідженніCoolCap і з 30 % у контролі до 19 % у випробуванніГипотермия УсьогоОрганизма мережеюNICHD.

 

Підвищені температури у немовлят зГИЭ

ВипробуванняNICHDГипотермия Усього Тіла продемонструвало виникнення підвищеної базальної температури тіла у немовлят контрольної групи, коли температури було виміряно послідовно за 76 годин втручання дослідження та фази нагрівання. (39) З 102 немовлятрандомизированних у звичайній групі лікування, 28 мали загаломпищеводную температуру по крайнього заходу38.0°C. Вищі внутрішні температури пов'язувалися з великим збільшенням ризику смерті чи погіршення у контрольній групі. (40) У вторинному аналізіCoolCap, дослідники також відзначили зв'язок між підвищеної температурою в дітей віком у контрольній групі та прийдешнім збільшенням ризику смерті чи інвалідності. (41)Гипертермия за поразку мозку підвищує ризик тяжчого неврологічного ушкодження, і дослідження в дорослих, підтверджують зв'язок між вищими внутрішніми температурами і гіршим результатом. (42) На моделях тварин судоми пов'язують ізгипоксически-ишемическим ушкодженням внаслідок некрозу нейронів, специфічно не більше гіпокампа. (43) Ушкодження гіпокампа відзначається при спонтанної гіпертермії на1.5°C вищенормотермии;крисята, які мають гіпертермія уникнули під час судом, показали значне скорочення ушкоджень мозку проти контрольними групами. У другому дослідженні у новонароджених пацюків, підданихгипоксически-ишемическому пошкодження, проводили виборче та тривалого вивчення погіршення пам'яті під час поведінкових завдань, і гіпотермія до27.0°C значно знижувала дефіцит уваги поведінкових завданнях, тоді як гіпертермія погіршила поведінковий дефіцит й тілесного ушкодження мозку. (44)

Чотири вторинних аналізу були опубліковані за данимирандомизированногоNICHD, контрольованого дослідження. У першій стадії дослідження, у відношенні підвищеної температури післяГИЭ, 22 %пищеводних внутрішніх температур, вимірюваних у немовлят контрольної групи, були вищими, ніж37,5°C. (40) Можливість смерті чи інвалідності збільшувалася в 3.6 - 4 разу за кожен градус збільшення температури у контрольній групі. Вторинне дослідження,вовлекающее зразки сечі, зібрані у 58 учасників дослідження, показало, що забезпечує високу ставлення до сечі лактату докреатинину був пов'язаний ізсмертью/инвалидностью. (46) Нарешті, докладний аналіз данихрандомизированного контрольованого дослідження виявив безпеку гіпотермії під час періоду дослідження втручання, всього стаціонарного курсу, і продовження до 18 - 22 місяців. (47)

Мета дослідження. Вивчити ефективність тотальної гіпотермії у новонароджених згипоксически-ишемической на енцефалопатію.

Завдання.

1. Оцінити летальність в дітей ізГИЭ і впливом геть цього чинника гіпотермії

2. Оцінити вплив гіпотермії в дітей ізГИЭ на тривалість ШВЛ

3. Оцінити вплив гіпотермії в дітей ізГИЭ на

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація