Реферати українською » Медицина, здоровье » Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії в дитячому віці


Реферат Діагностика та лікування артеріальної гіпертензії в дитячому віці

Діагностика й лікування артеріальною гіпертензії у дитячому віці

>Антигипертензивное лікування починають із мінімальної дози і лише одною лікарським препаратом. Бажано використання препаратів пролонгованої дії, які забезпечують контроль АТ протягом 24-х год при одноразовому прийомі.Монотерапия має безсумнівну перевагу над комбінованої терапією, оскільки з'явиться менше побічних явищ, що з взаємодією двох чи трьох ліків, надає менше несприятливий вплив на серцево-судинну систему і метаболічний профіль. При недостатньому ефект доцільно збільшити дозування лікарського кошти.Монотерапия вважається неуспішної, якщо поступове нарощуванні дози препарату задовільного ефекту не досягається. І тут, і навіть при поганий переносимості лікарського кошти необхідна його заміна на препарат іншого класу.


>Комбинированнаягипотензивная терапія

>Комбинированнаягипотензивная терапія можлива при неефективності монотерапії.

Оцінка ефективностіантигипертензивного лікування проводиться через 8–12 тижнів з початку лікування. Оптимальна тривалість медикаментозної терапії визначається індивідуально у кожному даному випадку. Мінімальна тривалість медикаментозного лікування — 3 місяці, краще — 6–12 місяців. При адекватно підібраною терапії після 3 місяців безперервного лікування можливо поступовий спад дози препарату до його скасування з продовженням немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ. Контроль ефективності немедикаментозного лікування здійснюється 1 разів у 3 місяці [4].

Використання антигіпертензивних препаратів в дітей віком і підлітків ускладнене недостатньою наукової базою даних, що стосуються ефективності лікарських засобів і особливості їхфармакокинетики в дітей віком, і навіть відсутністю рекомендацій із боку виробників ліків за застосуванню багатьох препаратів у дитячому й такому віці. Істотно утрудняє застосування антигіпертензивних препаратів відсутність чітких віковихформулярних рекомендацій [4]. На щастя, FDA 1997 р. закликала спонсорувати дослідження у сферіантигипертензивной терапії в дітей віком. Ці дослідження збільшили кількість інформації щодо педіатричних дозувань, безпеки та ефективності антигіпертензивних засобів у дитячому віці.Рекомендуемие педіатричні дози для антигіпертензивних засобів наведені у табл. 4.

Нині при лікуванні АГ в дітей віком і підлітків є досвід використання значної частини антигіпертензивних препаратів п'яти основних груп:

· інгібіториангиотензинпревращающего ферменту (>ИАПФ);

· блокатори рецепторівангиотензина II (>БРА);

·бета-адреноблокатори (>бета-АБ);

·дигидропиридиновие антагоністи кальцію (АК);

·Атиазидниедиуретики (ТД).

Можливість призначення цих препаратів було показано врандомизированних,плацебо-контролируемих, клінічних дослідженнях чи серії клінічних випробувань. Деякі препарати включені у цей перелік виходячи з сформованого думки експертів [4].

>ИАПФ

До цій групі ліків ставляться препарати, блокуючі перетворення неактивного пептида —ангиотензина I в активне з'єднання —ангиотензин II.ИАПФ надають гіпотензивне дію, мало впливаючи на серцевий викид, частоту серцевих скорочень (>ЧСС) і швидкістьклубочковой фільтрації.

Препарати цієї групи поєднують у собі переваги у плані ефективності, низькою частоти побічні ефекти, забезпечення високої якості життя з доведенимкардио-,васкуло- іренопротективним дією, і навіть, що особливо важливо, зниження частоти серцево-судинних ускладнень і збільшення тривалість життя хворих за тривалого застосування.

>ИАПФ єметаболически нейтральними препаратами: і натомість їх застосування немає змін ліпідного профілю, сечовий кислоти, рівня глюкози у крові таинсулинорезистентности (останні показники, за деякими даними, можуть і поліпшуватися) [15]. Відповідно до останніми рекомендаціямиИАПФ може бути призначені хворим АГ як монотерапії як препарати першого вибору. Особливі показання: цукровий діабет, метаболічний синдром, порушення функцій нирок,протеинурия [4].

>ИАПФ показані пацієнтам із АГ як монотерапії чи сполученні з іншими препаратами крім гіпертензії, що виникла внаслідок односторонньогостеноза ниркової артерії єдиною нирки (абсолютне протипоказання) і двосторонньогостеноза ниркових артерій. До протипоказаннями також відносять вагітність,гиперкалиемию,ангионевротический набряк.

З ускладнень і побічні ефектиИАПФ рідко, але зустрічаєтьсягепатотоксичность (>холестаз ігепатонекроз).Нейтропения (>агранулоцитоз) може розвинутися при застосуванні високих дозИАПФ хворими зколлагенозами і порушеною ниркової функцією через 3–6 місяців від початку лікування. Зазвичай кількість лейкоцитів відновлюється протягом трьох місяців і після скасування ліки.Ангионевротический набряк (раптове порушення ковтання, дихання, одутлість особи, губ, рук, захриплість) — особливо в прийомі початковій дози — вимагає призначення іншого препарату. Зміна біохімічних показників (збільшення рівнів сечовини,креатинина, калію плазми і зменшення натрію) відбувається в хворих з порушеною функцією нирок. Кашель (непродуктивний,персистирующий) виникає необхідність протягом перших тижнів,приступообразно, доводячи до блювоти. Минає кілька днів після скасування препарату.

Рекомендується контроль калію, функції нирок, контрольлейкоцитарной формули крові кожні 8 тижнів лікування, під час лікування дівчаток-підлітків тест на вагітність кожні 8 тижнів лікування

Є досвід використання наступних препаратів:каптроприл,еналаприл,фозиноприл,лизиноприл,рамиприл.

>БРА — новий колектив антигіпертензивних препаратів з доведенимантигипертензивним ефектом іорганопротективними властивостями. ПризначенняБРА (через їх тератогенного ефекту) у сексуально активних дівчаток-підлітків можна тільки і натомість безпечної експлуатації і надійної контрацепції.

На відміну відИАПФБРА не викликають кашель, врешті основні побічні ефекти і протипоказання, особливі свідчення і особливі зауваження збігаються з такими дляИАПФ.

Є досвід використання наступних препаратів:лозартан,ирбесартан,кандесартан [4].

>Бета-АБ. Раніше вважалося, щобета-АБ поруч ізтиазиднимидиуретиками основні лікарськими коштів лікування АГ в дітей віком і підлітків.

Нині, у зв'язку з появою нових антигіпертензивних препаратів інших груп, їх застосування в дітей віком і підлітків обмежена [4].

Основні побічні ефекти:брадикардия,атриовентрикулярная блокада, депресія, емоційна лабільність, безсоння, погіршення пам'яті, стомлюваність,бронхоспастические реакції,гипергликемия, м'язова слабкість, порушення потенції в юнаків.

Протипоказання:бронхообструктивние захворюваннями легень, порушення провідності, депресія, цукровий діабет, АГ спортсмени, фізично активних пацієнтів і сексуально активних юнаків.

Особливі показання:гиперкинетический тип кровообігу,тахиаритмии,гиперсимпатикотония.

Під час прийому всерединубета-адреноблокатори знижують АТ протягом кількох годин, стабільний жгипотензивний ефект настає лише крізь 2–3 тижня.

Один із привабливих властивостейбета-АБ — сталість їхгипотензивного ефекту, який мало залежить від фізичного активності, становища тіла, температури і може підтримуватися прийому достатніх доз препаратів протягом багато часу.

Особливі зауваження: контроль рівня глюкози, ліпідів у крові, контроль ЕКГ через кожні 4 тижня з початку лікування, регулярна оцінка емоційного стану пацієнта, оцінка м'язового тонусу.

Є досвід використання наступних препаратів:пропранолол,метопролол,атенолол,бисопролол/гидрохлортиазид.

АК (>дигидропиридиновие) блокують надходження іонів кальцію у клітину, знижують перетворення що зфосфатами енергії в механічну роботу, зменшуючи в такий спосіб здатність міокарда розвивати механічне напруга, знижуючи йогосократимость. Дія цих коштів у стінку коронарних судин веде до розширенню (>антиспастический ефект) і збільшення коронарного кровотоку, а впливом геть периферичні артерії — до системноїартериолярнойдилятации, зниження периферичного опору, САД іДАД (гіпотензивне дію) [15].

АК — це ж різні хімічні сполуки. У одну групу входять похідніпапаверина (>верапамил,тиапамил); до іншої, більш численну, — похіднідигидропиридина (>нифедипин,исрадипин,нимодипин,амлодипин тощо. буд.).Дилтиазем належить до похіднимбензотиазепина.

Нині відомо, що з лікуванні АГ в дітей віком і підлітків використовувалися пролонговані АК, похіднідигидропиридина. Є дані про їхнє ефективності переважно в дітей віком старша за шість років [4].

Основні побічні ефекти: тахікардія, почервоніння обличчя, почуття спека, набряки гомілок і стоп, шлунково-кишкові розлади, м'язова слабкість, лабільність настрої.

Протипоказання: вагітність, виражений стеноз гирла аорти.

Особливі показання:систолическая АГ, метаболічний синдром, гіпертрофія лівогожелудочка.

Особливі зауваження: рекомендується регулярна оцінка емоційного стану пацієнта, оцінка м'язового тонусу, спостереження можливим частішаннямЧСС і станом периферичного кровообігу. За появи набряків гомілок необхідно зменшити дозу препарату. Часто набряки проходять без зміни терапії при обмеження фізичної активності хворого.

Є досвід використання наступних препаратів:амлодипин,фелодипин,нифедипин уповільненої вивільнення.

ТД. Попри піввікову історію клінічного застосування й поява численних нових класів антигіпертензивних засобів,диуретики зберігають свої позиції ієрархії сучасних засобів для тривалого лікування АГ. Протерандомизированних, клінічних досліджень цих препаратів в дітей віком і підлітків не проводилося.

>Диуретики — це лікарських препаратів, які збільшуютьмочеобразование з допомогою зниженняреабсорбции натрію та води.Диурез регулюється і в середині-, івнепочечними механізмами сечовиділення. Залежно від точки докладання і механізму діїдиуретики діляться напетлевие,тиазидние ікалийсберегающие.

У педіатрії як антигіпертензивних препаратів призначають ТД в низьких дозах.

Основні побічні ефекти:гипокалиемия,гиперурикемия, гіперліпідемія,гипергликемия, порушення потенції в юнаків,ортостатическая гіпотонія.

Особливі показання: ожиріння,систолическая АГ.

Особливі зауваження: застосовувати обережно у зв'язку з можливістю виникнення побічні ефекти, необхідний контроль рівня калію, глюкози, ліпідів крові, контроль ЕКГ кожні 4 тижні лікування [4]. Численними дослідженнями показано, що "застосування малих доздиуретиков як і ефективно, як і великих. У той самий час побічні ефекти — такі якгипокалиемия, гіперліпідемія і аритмії, істотно зменшуються, а то й не виявляються. Проте слід підкреслити, що з застосуванні малих доз стійкийгипотензивний ефект настає повільніше — через 4 тижня [15].

Є досвід використання наступних препаратів:гидрохлортиазид,хлорталидон,индапамид з контрольованим вивільненням.

При неефективності монотерапії переходять до другої щаблі лікування артеріальною гіпертонії, коли він використовуються комбінації двохгипотензивних коштів із різним механізмом дії, бажано у "малих дозах.

Вибір препаратів другого ступеня роблять виходячи з їх індивідуальної переносимості при найменшому числі побічні ефекти. Найбільш вдалі поєднанняИАПФ здиуретиком, блокатора рецепторівангиотензина здиуретиком,ИАПФ з АК, АК здиуретиком,бета-АБ здиуретиком.

 

Лікування гіпертонічний криз

Клінічна картина гіпертонічний криз характеризується раптовим погіршенням загального стану, підйомом САД > 150 мм рт. ст. і/абоДАД > 95 мм рт. ст., різкій головний біль. Можливі запаморочення, порушення зору, нудота, блювота, озноб, блідість чи гіперемія особи, відчуття страху.

Підйоми АТ, що супроводжуються симптоматикою гіпертонічний криз, вимагають термінового терапевтичного втручання.

Основна мета купірування гіпертонічний криз — контрольоване зниження АТ до безпечного рівня запобігання ускладнень. Через небезпеку виникнення різкій артеріальноюгипотензии категорично не рекомендується швидко знижувати АТ. Для купірування гіпертонічний криз необхідно створення максимально спокійній обстановки, застосування антигіпертензивних препаратів, седативна терапія.

>Гипотензивние кошти на вживання всередину успішно використовують із лікуваннягипертоническихкризов у разі, коли необхідно помірковано швидке, але з екстрене зниження АТ, особливо у амбулаторних умовах й частіше при неускладненому гіпертонічному кризі.

>Нифедипин під мову застосовують пригипертонических кризи, потребують поступової нормалізації АТ. Його дію починається у протягом перших 10 хв після прийому. Тривалість діїнифедипина, прийнятого під мову,— 4–5 годин. Саме тоді можна розпочати лікування засобами, з як триваліше дією.

>Каптоприл також використовують із купірування гіпертонічний криз. Приймають по 6,5–50 мг всередину. Дія починається через 15 мін та триває 4–6 годин.

Метою застосуваннябета-АБ при гіпертонічному кризі є усунення надлишковоїсимпатикотонии. Ці препарати застосовують у тому випадку, коли підйом АТ супроводжується різко вираженоїтахикардией і порушеннями серцевого ритму. Перевагу треба віддавати селективнимбета1-АБ.Атенолол застосовується у дозі 0,7 мг/кг. У важких випадках, при неефективностіатенолола, використовуєтьсяв/винфузияесмолола.

>Эсмолол — селективнийбета1-АБ ультракороткого дії, не має внутрішньоїсимпатикомиметической імембраностабилизирующей активністю.Антигипертензивний ефект препарату пов'язані з негативнимихроно- іинотропним діями, зниженням серцевого викиду і спільного периферичного опору. Прив/в запровадження ефект настає через 5 хв. Протягом першої хвилини препарат вводять у початковій дозі 500–600мкг/кг. За відсутності ефекту доза може бути збільшена на 50мкг/кг/мин кожні 5–10 хв, до максимальної 200мкг/кг/мин. Період піврозпаду препарату дорівнює 9 хв, протягом 20 хвесмолол повністю руйнується, виводиться нирками за 24–48 год.Побочное дію: гіпотонія,брадикардия, зниженнясократительной функції міокарда, гострий набряк легких [4].

Бистре підвищення діастолічного тиску створює реальну загрозу розвитку енцефалопатії. І тут необхідно швидко ліквідувати периферичнувазоконстрикцию,гиперволемию іцеребральние симптоми (судоми, блювота, порушення тощо. буд.).

Кошти першого вибору цих ситуаціях: швидкодіючівазодилятатори —нитропруссид натрію,гидралазин,диуретики —фуросемид.

>Нитропруссид натрію зазвичай вводять хворим за умов палат інтенсивного спостереження при ретельний контроль за рівнем АТ, оскільки невеличка передозування препарату може викликати колапс.

>Нитропруссид натрію — артеріальна і венознийвазодилятатор прямої дії. Використовується практично попри всі формахгипертоническихкризов. Він знижує АТ швидко, його дози у процесіинфузии легко підбирати, дію припиняється протягом 5 хв по закінченні запровадження.

>Нитропруссид натрію вводятьв/в (50 мг в 250 мл 5-відсоткового розчину глюкози починаючи з 0,5мкг/кг/мин (приблизно 10мл/час). Зазвичай, достатня швидкість запровадження 1–3мкг/кг/мин, максимальна — 8мкг/кг/мин.

>Гипотензивний ефект під час лікуваннянитропруссидом натрію більш виражений у приймаючих інші гіпотензивних кошти. Спостереження за хворим під часинфузии вимагає особливої ретельності, оскільки можливо різке зниження АТ.

>Фуросемид призначається в дозі 1 мг/кг внутрішньовенно. Доза може бути збільшена до 6–12мг/кг/сут.Диазоксид,гидралазин,хлорпромазин (>Аминазин) ітриметафен нині використовуються пригипертонических кризи нечасто.


Література

артеріальна гіпертензія дитяча терапія

1. Білоконь Н.А.,КубергерМ.Б. Хвороби серця й судин в дітей віком: керівництво для лікарів. М.: Медицина, 1987.

2. Леонтьєва І У. Артеріальна гіпертензія в дітей віком і підлітків. Лекція. Додаток до Російському віснику перінатології і педіатрії. М., 2000, 61 з.

3. Александров А.А., Розанов В.Б. Епідеміологія і профілактика артеріального тиску в дітей віком і підлітків // Росс. педіатр. журнал. 1998; 2: 16–20.

4. Діагностика, лікування та профілактика артеріальною гіпертензії в дітей віком і підлітків. Російські рекомендації (другий перегляд). Додаток до журналукардиоваскулярная терапія іпрфилактика. 2009; 4: 32 з.

5.NationalHighBloodPressureEducationProgramWorking Group onHighBloodPressure inChildren andAdolescents. Thefourthreport on thediagnosis,evaluation, andtreatment of highbloodpressure inchildren andadolescents // Pediatrics. 2004; 114: 555–76.

6. NelsonW.E.,BehrmanR.E.,KliegmanR.M. et al.Growth andDevelopment. NelsonTextbook of Pediatrics //Eds.Philadelphia. 1996; 50–52.

7.Sharon M.Bartosh,AndrewJ.Aronson.Childhoodhypertension //PediatricCardiology. 1999; 46; 235–252.

8.FlynnJ. T.Evaluation andmanagement ofhypertension inchildhood //ProgPediatrCardiol. 2001; 12: 177–188.

9.LairdW.P.,FixlerD.E.Leftventricularhypertrophy inadolescentswithelevatedbloodpressure: Assessmentbychestroentgenography,electrocardiography andechocardiography //Pediatrics. 1981; 67: 255.

10.DanielsS.R.,LipmanM.J.,BurkeM.J. et al. Theprevalence ofretinalvascularabnormalities inchildren andadolescentswithessentialhypertension // AmJOpthalmol. 1991; 111: 205–208.

11.BelshaC.W.,WellsT.G.,McNieceK.L. et al.Influence ofdiurnalbloodpressurevariations ontargetorganabnormalities inadolescentswithmildessentialhypertension//AmJHypertens.1998; 11: 410–417.

12.SorofJ.M.,AlexandrovA.V.,Cardwell G. et al.Carotidarteryintimal-medialthickness andleftventricularhypertrophy inchildrenwithelevatedbloodpressure // Pediatrics. 2003; 111: 61–66.

13.SorofJ.M.,PortmanR.J.Ambulatorybloodpressuremonitoring in thepediatricpatient //>JPediatr. 2000; 136: 578–586.

14.АгапитовЛ.И. Рання діагностика артеріальною гіпертензії і профілактика гіпертонічної хвороби в дітей віком і підлітків з урахуванням добовогомониторирования артеріального тиску.Автореферат дисертаціїк.м.н. М., 2000, 20 з.

15. 15.АгапитовЛ.И., Леонтьєва І.В. Артеріальна гіпертензія. Посібник із фармакотерапії в педіатрії і дитячої хірургії. М., 2004; 5: з. 177–201.


Схожі реферати:

Навігація