Реферат Рассеянный склероз

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Паспортная частина

Ф.И.О.:

Дата народження: 1989г.

Місце проживання: р. Томськ

Місце навчання:

Дата надходження: 22.11.2010г.

Дата виписки:

Діагноз напрями: розсіяний склероз, стадія загострення

Клінічний діагноз: розсіяний склероз, ремиттирующий тип течії, церебро-спинальная форма, стадія загострення, тетрапарез, мозжечковая атаксия

АНАМНЕЗ

Скарги на час вступу:

- порушення чутливості з відчуттям оніміння лівої половини тіла, і особи, оніміння правій кисті

- м'язова слабкість в усьому тілі

- складне становище виконання дрібних дій руками (труднощі у листі)

- нестійкість, хиткість на своєму шляху (ходьбі)

- низькочастотний галасу вухах

- минуща диплопия у власних очах

-запаморочення


АНАМНЕЗ РОЗВИТКУ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пацієнтка вважає себе хворий з 2005 року, коли вперше виникли прояви захворювання. Що стосується оніміння лівої половини тіла хвора звернулася до ОКБ, де було проведено МРТ з виявленням процесів демиелинизации в головному мозку. Після цього їй проведено лікування кортикостероидами, яке надало хороший эффект.В період із 2005 по 2010 рік спостерігалися чотири випадку загострення захворювання. Був виставлено діагноз: розсіяний склероз, ремитирующее протягом. Між двома останніми випадками загострення спостерігався період ремісії у трьох тижня (доти період ремісії сягав півтора року). Терапія кортикостероидами мала високою ефективністю, під час ремісії тлі загального поліпшення стану виявлялися залишкові явища як хиткість при ходьбі, порушенні дрібної моторики і епізодичної диплопии. 22.11.2010г. хвора вступила у неврологічне відділення клінік СибГМУ на лікування у зв'язку з загостренням течії захворювання.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Пацієнтка народилася р. Томську. Росла і розвивалася відповідно до віку. Переболела усіма дитячими на інфекційні захворювання. У фізичному і розумовий розвиток одноліткам не відставала. За словами пацієнтки, після виставленого їй діагнозу розсіяний склероз (2005 р.) зниження функції імунної системи не зазначає. Шкідливі звички заперечує.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

За словами пацієнтки, батьки, сестра та інші близькі родичі хронічні захворювання немає, проявів симптомів, подібних з симптомами даної пацієнтки, у ній не спостерігалися.

Перший дитина у ній, молодша сестра здорова.

Алергічний анамнез: із слів хворої не обтяжений.

ОБЪЕКТИВНОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

I. Загальний огляд

Дата дослідження: 29.11.10г.

Подих: 16мин

Тип статури: астенічний

Становище: активне, складне становище рухів внаслідок тетрапареза

Свідомість: повне

II. Дослідження нервової системи

Черепные нерви.

a) Нюховий (перша пара).

Ароматичні запахи сприймає і диференціює однаково добре по обидва боки.

b) Зоровий (друга пара)

a) центральна гострота зору D 1,0=S 1,0

b) полем зору на білий і червоний кольору


Лівий очей Правий очей


з) цветоощущение: кольору розрізняє правильно

з) Глазодвигательный, блокової, викрадення нерв (III, IV, V пари).

Глазные щілини рівної ширини (2,5 див)

Птоз століття не визначається.

a) однобічно дослідження обсягу рухів

Правий очей: обсяг рухів зменшений з допомогою відсутності руху на медіальну бік

Лівий очей: односторонній обсяг рухів повний

b) спільні (конъюгированные) руху очей:

Фіксація погляду на движущемся предметі при нерухомій голові досліджуваного (перевіряється задній подовжній пучок): хворий стежить за які йшли предметом при нерухомій голові, спільне рух порушено з допомогою праве ока.

Фіксація погляду на нерухомому предметі при поворотах голови досліджуваного (перевіряється зв'язок заднього подовжнього пучка з вестибулярним апаратом, тобто. з ядром Дейтерса): фіксує молоток під час руху голови, спільне рух порушено з допомогою праве ока.

з) Самовільні руху (перевіряється зв'язок кори мозку з заднім подовжнім пучком) Самовільні руху очей можливі: лівим повний обсяг рухів, правий – руху очного яблука кнутри.

d) Подвійне зображення: диплопия в обох очах.

e) Конвергенция: порушена з допомогою праве ока.

f) Аккомодация: збережена.

g) Нистагм

Горизонтальный: у лівій оку при відведення погляду в латеральную бік

Вертикальне: відсутня.

Ротаторный: відсутня.

h) Зрачки округлої форми, середнього розміру, рівні.

і) Реакція зіниць світ.

Пряма: жива, рівна.

Перехресна: жива, рівна.

На світло гемиопическая: гемианопсии немає.

Гемианопическая реакція: при акомодації і конвергенції збережена.

4. Тройничный нерв (п'ята пара)

Обличчя: поверхнева (больова, теплова і тактильна) чутливість збережена. Уколи сприймає і диференціює; випадання вібраційної чутливості зліва.

Мова: уколи сприймає і диференціює. На кінчику відчуває солодке, на бічних поверхнях передній третини відчуває солёное, на бічних поверхнях задньої третини мови – кисле, але в корені – гірке.

Двигательная гілка (жувальні м'язи)

Открывание рота не порушено. Рух нижньої щелепи убік збережено може. Сила стискування щелеп достатня. Атрофии жувальних м'язів немає.

5. Чоловий нерв

a) верхня гілка: Складки на лобі утворює. Очі заплющує щільно. Симптому вій немає.

b) нижня гілка: Носогубные складки у спокої асиметричні: з боку носогубная складка сглажена. Центральний парез мімічної мускулатури частині особи. Корнеальные рефлекси живі, рівні. Надбровные рефлекси живі, рівні. Патологічні содружественные лицьові руху відсутні.

6. Вестибулокохлеарный нерв (восьма пара)

a) гострота слуху на гучні тону:

Права вухо: сприймає з 12 метрів

Ліва вухо: сприймає з 12 метрів

b) гострота слуху на шепотную мова:

Права вухо: шёпотную мова сприймає з 6-ї метрів

Ліва вухо: шёпотную мова сприймає з 6-ї метрів

з) Проба Вебера: латерализация звуку симетрична

d) Є суб'єктивний низькочастотний галасу обох вухах у період загострення

7. Языкоглоточный і блукаючий нерви (дев'ята і десята пари)

Смак гіркого задній третини мови сприймає, диференціює. Глотание збережено. Глоточный рефлекс сохранён. Голос звучний. Подих: 16 на хвилину. Пульс: 84 удмин. Небные дужки симетричні, м'яке небо фонирует

8. Добавочный нерв (одинадцята пара)

a) Трапециевидная м'яз: обсяг активних рухів повний по обидва боки, сила 4 бала зліва. Атрофія м'язів зліва.

b) Грудино-ключично-сосцевидная м'яз: обсяг активних рухів повний по обидва боки, сила 5 балів по обидва боки. Атрофии м'язів немає.

9. Подъязычный нерв (дванадцята пара)

Мова за його висовуванні розташований по середньої лінії, обидві половини симетричні, атрофії немає. Дрожания немає. Анартрии, дизартрии немає. Невелика невиразність промови з допомогою парезу мімічної мускулатури зліва.

Афазия

a) Моторная: мова можлива.

b) Сенсорная: звернену мова розуміє

з) Амнестическая: іменники називає

Апраксия

a) Моторная: цілеспрямовані руху виконує послідовно.

b) Идеаторная: цілеспрямовані руху виконує послідовно.

з) Конструктивна: цілеспрямовані руху виконує послідовно

Чутливість

a) Поверхностная

§ Тактильна: дотик сприймає однаково добре по обидва боки

§ Болевая: укол сприймає як гостре однаково добре по обидва боки

§ Температурная: гаряче та холодне сприймає добре по обидва боки

§ Здатність локалізувати відчуття: місце доторку вказує правильно по обидва боки

§ Двумерно-пространственное почуття: прості постаті сприймає правильно по обидва боки

b) Глибока

§ Мышечно-суставное почуття: собі напрямок руху пальців вказує правильно по обидва боки

§ Вибрационное почуття: звучання камертона сприймає гірше на лівої верхньої кінцівки, лівої половині особи, правої нижньої кінцівки.

Стереогностическое почуття

a) Предмети навпомацки визначає правильно.

b) Чутливість нервів і м'язів до тиску збережена.

з) Пальпация м'язів і нервових стовбурів безболісна.

Симптоми натягу

a) Ласега: негативний

b) Нері: негативний

з) Дежерина: негативний

Менингеальный синдром

a) Ригидность потиличних м'язів відсутня.

b) Симптом Кернига відсутня.

з) Симптом Брудзинского відсутня.

Двигательный апарат

a) Хода

§ При відкритих очах: невпевнене, становище тіла збаламучену

§ При закриті: атактическая

b) Стояние:

§ При відкритих очах: в позі Ромберга є похитування

§ При закриті: в позі Ромберга нестійкість і падіння вліво.

з) Верхні кінцівки:

§ обсяг активних рухів: повний справа й зліва

§ сила: справа 5 балів, зліва 4 бала

§ тонус м'язів: збережено справа і знижений зліва

§ атрофія м'язів плеча і передпліччя зліва

§ координація: справа й зліва пальценосовая проба супроводжується интенционным бринінням, яскравішим зліва; дисметрия проявляється зліва.

§ адиадохокинез: більше виражений зліва.

d) Нижні кінцівки:

§ Обсяг активних рухів: повний справа й зліва.

§ Сила: справа 4 бала, зліва 5 балів.

§ Тонус м'язів: збережено зліва, знижений справа.

§ Атрофія м'язів нижньої кінцівки справа.

§ Координація: справа й зліва пяточно-коленную пробу виконує невпевнено, більше порушення справа.

e) Спинные м'язи: атрофії немає.

f) Фибриллярных скорочень м'язів немає.

g) Судорог (тонічних, клонических) немає.

h) Дрожание интенционное виявлено під час проведення мозжечковых проб.

і) Контрактур немає.

j) Патологических содружественных рухів немає.

склероз розсіяний скарга лікування

Позвоночник

При перкусії остистих відростків і пальпації паравертебральных точок хворобливості не виявлено.

Рефлексы

a) шкірні рефлекси:

§ Подошвенные: не виражені

§ Брюшные: верхній, середній, нижній черевні рефлекси середньої виразності S=D

b) сухожильные рефлекси:

§ двухглавой м'язи: живі, S>D

§ триглавої м'язи: живі, S>D

§ колінний відсутня по обидва боки

§ Ахиллова сухожилля: відсутня по обидва боки

з) У периостальные рефлекси: з променевої кістки: живі, S=D

d) клонусов колінної філіжанки і стопи немає.

Патологічні рефлекси

a) Экстензорные:

§ Бабинского: позитивний справа, слабко позитивний зліва

§ Оппенгейма: негативний справа й зліва

§ Гордона: негативний справа й зліва

§ Шефера: позитивний справа

b) Флексорные:

§ Жуковського: позитивний справа й зліва

§ Россолимо: позитивний справа й зліва

§ Бехтерєва: негативний зліва

з) Рефлексы орального автоматизму:

§ Хоботковый рефлекс: негативний справа й зліва

§ Ладонно-подбородочный: негативний справа й зліва

§ Хапальний рефлекс: негативний справа й зліва

ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ І ПРЯМИЙ КИШКИ

a) Затримка сечі: спастической, паралітичної, парадоксальною затримки сечі немає.

b) Недержание сечі: відсутня.

з) Императивные позиви на сечовипускання: відсутні.

d) Автоматизм сечового міхура: відсутня.

ТРОФИЧЕСКИЕ І ВЕГЕТАТИВНО-ВАЗОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА

a) Пролежней немає

b) Дермографизм: рожевий, стійкий

з) Потоотделение: помірковане, гипергидроза немає

d) Акроцианоза немає

e) Пульс: 84

Психіка

Свідомість ясне, контакту доступна. Своє стан сприймає адекватно, ставлення суб'єктивне, спостерігається невеличка дратівливість.

ВНУТРІШНІ ОРГАНЫ

Шкіра, слизові оболонки: шкіра рожевого кольору, тургор сохранён, вологість помірна, нігті і русяве волосся без особливостей. Подкожный жировій шар розвинений слабко, розподілено рівномірно. Отеков немає.

Серцево-судинна система: тони серця ясні, ритмічні. Дихальна система: подих везикулярне, симетрично над обома відділами легеневих полів. Хрипов немає. Скарг не пред'являє.

Пищеварительная система: Печінка теж не виходить з-під краю реберної дуги. Перистальтика кишечника гаразд, є зниження апетиту

Мочеполовая система: Скарг не пред'являє. Нирки не пальпируются, сечовипускання не порушено.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДІАГНОЗУ

1. Топический діагноз:

Скарги хворий:

1. Онемение лівої половини тіла, і лівої половини особи, правій кисті

2. Диплопия у власних очах

3. Порушення ходи, хиткість.

4. Шум в обох вухах

5. Слабкість, зниження працездатності.

Дані об'єктивного дослідження:

1. Зниження вібраційної чутливості який у лівій руці, правої ноги та скільки лівої половині особи

2. Під час проведення проби Ромберга – падіння вліво

3. Непевність при ходьбі

4. Дисметрия зліва

5. Пяточно-коленная проба порушена зліва

6. Интенционное тремтіння під час проведення пальце-носовой проби, більш виражене який у лівій руці.

7. Порушення конвергенції з допомогою праве ока.

8. Сглаженность носогубной складки зліва.

9. Адиадохокинез

10. Посилення сухожильных рефлексів кінцівок

11. Патологічні рефлекси в кінцівках

12. Зниження тонусу лівої верхньої кінцівки і правої нижньої кінцівки

13. Порушення конвергенції з допомогою праве ока. Глазодвигательные розлади, межъядерная офтальмоплегия. Межъядерная офтальмоплегия (порушення содружественного відхилення очних яблук убік внаслідок розриву перетинів поміж ядрами отводящего (VI) і глазодвигательного (III) нервів. З нашого боку поразки обмежується рух очі кнутри, причому у іншому оку виникає монокулярний (щодо одного оку) ністагм.

14. Зміна почерку, макрография

Відповідно до суб'єктивним даним і даним об'єктивного дослідження, спостережувані симптоми притаманні одночасних поразок різної локалізації:

- симптоми поразки мозочка (проба Ромберга, дисметрия, адиадохокинез, нестійкість при ходьбі, интенционное тремтіння, локальна атонія), у своїй поразки локалізуються як і хробаку (з порушенням статичних функцій), струм й у півкулях (з порушенням кінетичних функцій);

- симптом поразки пирамидной системи (посилення сухожильных рефлексів, поява патологічних рефлексів);

- симптоми поразки ядер черепних нервів (парез лівої половини особи знизу, глазодвигательные розлади);

- розлад глибокої чутливості, обумовлене, ушкодженням структур задніх канатиков (вібраційної).

У цьому дані симптомокомплексы неповні: посилення рефлексів відбувається за нормальному і навіть зниженому тонусі, немає парезов по спастическому типу, скарг на запаморочення і вегетативні розлади. Це доводить одночасну локалізацію патологічних осередків у різних структурах ЦНС. Отже, виникає явище «диссеминации симптомів в часі та просторі».

2. Клінічний діагноз:

Ставиться виходячи з:

Скарг хворий:

1. Онемение лівої половини тіла, і лівої половини особи

2. Двоение у власних очах

3. Порушення ходи, хиткість

4. Шум в обох вухах

5. Слабкість, зниження працездатності

Дані об'єктивного дослідження:

1. Зниження вібраційної чутливості у лівій руці, правої ноги та скільки лівої половині особи

2. Під час проведення проби Ромберга – падіння вліво

3. Непевність при ходьбі

4. Дисметрия зліва

5. Пяточно-коленная проба порушена зліва

6. Интенционное тремтіння під час проведення пальце-носовой проби, більш виражене у лівій руці

7. Порушення конвергенції з допомогою праве ока

8. Парез мімічної мускулатури зліва

9. Адиадохокинез

10. Посилення сухожильных рефлексів кінцівок

11. Поява патологічних рефлексів

12. Зниження тонусу лівої верхньої кінцівки і правої нижньої кінцівки

13. Глазодвигательные розлади, межъядерная офтальмоплегия. Межъядерная офтальмоплегия (порушення содружественного відхилення очних яблук убік внаслідок розриву перетинів поміж ядрами отводящего (VI) і глазодвигательного (III) нервів. З нашого боку поразки обмежується рух очі кнутри, причому у іншому оку виникає монокулярний (щодо одного оку) ністагм.

14. Зміна почерку. Макрография

ДАННЫЕ АНАМНЕЗА

У 2005 р. з'явилися перший симптом захворювання: оніміння лівої половини тіла, і особи. При зверненні хворий в ОКБ пізніше за результатами МРТ та ефективності терапії було виставлено діагноз «розсіяний склероз». У період із 2005 р по 2010 р. спостерігалося чотири епізоду загострення тривалістю загалом 2-4 тижня, розділені періодом ремісії від 1,5 років до 3 тижнів. Проводилася терапія кортикостероидами, яка показувала ефективність після виходу течії хвороби і стадію ремісії.

Клінічна картина захворювання характеризується принципом «диссеминации в часі та просторі» з що з'являються у різний час симптомами поразки різних структур головного і спинного мозку. П'ять років спостерігаються періоди загострення, купирующиеся терапією кортикостероидами, із наступною ремісією. Раннє початок захворювання, його характерне протягом десятиліть і клінічна картина, і навіть дані проведених раніше МРТ дозволяють поставити діагноз «розсіяний склероз».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ

Клиническую картину даної хворий необхідно диференціювати для вибору раціональних методів лікування за такими станами, як пухлини мозку з залученням у процес ядер лицьового і глазодвигательных нервів, інсультами, дисциркуляторной на енцефалопатію.

1. Опухолевые поразки мозку

Численні пухлини (можливо, метастази) міг би

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація