Реферати українською » Медицина, здоровье » Трансміокардіальная лазерна реваскуляризація в поєднанні з методами прямої реваскуляризації у хворих з ішемічною хворобою серця


Реферат Трансміокардіальная лазерна реваскуляризація в поєднанні з методами прямої реваскуляризації у хворих з ішемічною хворобою серця

Страница 1 из 15 | Следующая страница

>Оглавление

Список скорочень

Запровадження

Глава I. Огляд літератури

Глава II. Матеріал та художні засоби дослідження

2.1 Загальна характеристика хворих

2.2 Лазерні установки

2.3 Методики дослідження

2.3.1Электрокардиографическое дослідження

2.3.2Холтеровское моніторування

2.3.3Эхокардиография

2.3.4Велоергометрия

2.3.5Коронароангиография, вентрикулографія

2.3.6 Стрес – ехокардіографія

2.3.6.1Сресс-ЭхоКГ зВЭМ

2.3.6.2Стресс-ЭхоКГ здобутамином

2.3.6.3ЭхоКГ знитроглицерино

2.3.7Радионуклидние методи дослідження

2.3.7.1Планарная сцинтиграфія

міокарда з201Tl

2.3.7.2Однофотонная емісійна комп'ютерна томографія міокарда

2.3.7.3ЭКГ-синхронизированнаятомосцинтиграфия міокарда

2.3.8 Біохімічні дослідження

2.3.9Гистологические і морфологічні дослідження

2.3.10 Статистичне опрацювання

Глава III. Клінічна характеристика хворих. Свідчення до операцій, типи виконаних втручань

3.1 Клінічна характеристика хворих

3.2 Відбір хворих на операціюТМЛР

3.3 Свідчення досочетанним операціямТМЛР

>3.4Методика оперативних втручань

3.5 Ведення хворих на ранньому післяопераційному періоді

3.6 Обговорення матеріалуисследовани

Глава IV. Клінічні результати обговорення

4.1 Безпосередні результати операцій

4.1.1 Особливостіинтраоперационного і найближчого післяопераційного періоду. Оцінкаинтраоперационной травми міокарда

4.1.2 Аналіз летальності і ускладнень

4.2 Обговорення безпосередніх результатів операцій

4.3 Обстеження хворих через 3 місяці після операцій

Укладання

Висновки

Практичні рекомендації

Список літератури


СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ.

>АКШ – аортокоронарне шунтування

>ВАБК –внутриаортальная балонконтрпульсация

>ВТК – гілка тупого краю

>ВЭМ –велоергометрия

>ДВ – діагональна гілка

ІХС – ішемічна, хвороба серця

КА – коронарна артерія

>КФК –креатинфосфокиназа

>ЛЖ – лівий шлуночок

>ЛКА – ліва коронарна артерія

ЛЗ – ліве передсердя

>МЖП –межжелудочковая перегородка

>МИРМ –минимальноинвазивнаяреваскуляризация міокарда

>МПМ – мале ушкодження міокарда

ВВ – огинає гілка

>ОИМ – гострий інфаркт міокарда

>ПКА – права коронарна артерія

>ПМЖВ – переднямежжелудочковая гілка

ПЕТ –позитронно-емиссионная томографія

>РФП – радіофармпрепарат

>СЦМ – сцинтиграфія міокарда з201-Tl

>ТЛБАП –транслюминальнаябалоннаяангиопластика

>ТМЛР –трансмиокардиальная лазернареваскуляризация міокарда

>ФВЛЖ – фракція викиду лівогожелудочка

>ЧПЭС –чреспищеводная стимуляція передсердь

>ЧПЭХОКГ –чреспищеводная ехокардіографія

ЕКГ –електрокардиография

ВІДЛУННЯКГ – ехокардіографія


ЗАПРОВАДЖЕННЯ

 

Актуальність проблеми.

>Ишемическая хвороба серця (ІХС) нині залишається одна з головних причин смертності в усьому світі. З іншого боку, вона супроводжується значним числом ускладнень з симптомами стенокардії, аритмії серцевої недостатності, що з ішемічноїдисфункцией лівогожелудочка серця. Попри величезних успіхів в традиційних методах медикаментозного і хірургічного втручання ІХС, як-от аортокоронарне шунтування ітранслюминальная балонангиопластика, залишається низку хворих, яким ці методи застосувати вдається. Це насамперед пацієнти, які мають шунтування коронарних артерій технічно неможливо. Сюди входять дифузійні атеросклеротичні поразки коронарних артерій, поразкидистального русла, або коронарні артерії невеликих розмірів, непридатні накладення анастомозів іангиопластики. Саме тому важливого значення нині надається вивченню альтернативних методівреваскуляризации, і зокрема,трансмиокардиальной лазерноїреваскуляризации міокарда (>ТМЛР).

Початок експериментальним дослідженням поклали роботиJ.Wearn [202] і З.Beck [34]. Вони вивчали теоретичну можливість надходження крові в міокард безпосередньо з порожнини лівогожелудочка по спеціально створеним каналам. За основу приймалася модельперфузии міокарда у рептилій, які мають система коронарних артерій відсутня, а кров доставляється з порожнини серця в синусоїди.

У 60-ті роки роботамиP.Sen [176], R.Piffare [163] та інших. [99] було продовжено експериментальні досліджень зі створення штучнихтрансмиокардиальних каналів методом акупунктури. Попри обнадійливі результати, дана методика кілька днів лежить у тіні через надмірної цікавості в 60-70-ті роки до хірургічне лікуванню ішемічну хворобу серця з допомогоюАКШ.

Новий етап у розвитку цього напрямуреваскуляризации міокарда розпочалося 1981 року роботами M.Mirhoseini і M.Cayton [135]. Вони запропонували висвердлювати каналів навіть у міокарді з допомогою СО2 лазера. Мета цього полягала у створенні можливості прямого влучення крові з лівоїжелудочка в міокард. Основою активного вивчення, розвитку та клінічного застосування цієї методу був той виражений клінічний ефект, що він виробляв в хворих зі стенокардією. За даними D.Cooley і співавт. [45] середній функціональний клас стенокардії (>CCS) післяТМЛР зменшився з 3,76 до 2,40 через 3 місяця - і до 1,50 через 6 місяців. Причому зазначено, що певний стан хворих після операції поліпшується поступово протягом 1 року.

Спочатку процедураТМЛР здійснювалася переважно разом зАКШ та використанням штучного кровообігу. Зі створенням новихвисокоенергетичних 850 і 1000 Вт лазерів з'явилася можливість пробивати каналів навіть у міокарді впродовж серцевого скорочення, тобто виконати цю операцію на биткому серце. Саме це стало новим поштовхом подальшого розвитку методу. Кількість таких операцій світі неухильно зростає. Якщо до 1995 року було зроблено 300 операційТМЛР в 25 медичних центрах, чи до кінцю 1998 року з допомогою новихвисокоенергетичних СО2 лазерів виконано близько чотирьох тисяч подібних втручань.

Результат операції зазвичай оцінюється для поліпшення самопочуття хворих, підвищенню толерантності до фізичного навантаженні, зменшенню клініки стенокардії і перекладу хворих на інший функціональний клас. З метою об'єктивізації результатівреваскуляризации міокарда застосовуютьнагрузочние проби,сцинтиграфию міокарда з201Tl, ПЕТ.

Як відомо, перша операціяТМЛР виконувалася разом ізАКШ. Щойно було доведено принципова можливість виконанняТМЛР, і в міру того, як було сконструйовані відповідні лазерні установки, дозволяють убезпечити операції,ТМЛР почали застосовувати як ізольованих процедур.

Проте, засвідчує історія, потреба у інтегрованих операціях не відпала. Понад те, як з'ясувалося, часом така комбінація втручань як бажана, а й обов'язкова.

Як відомо, наявність поразок вдистальних сегментах коронарних артерій важить на безпосередні результатиАКШ. Проте, не відразу наявністьдистальних звужень і дифузійного поразки русла коронарних артерій істотно збільшує кількість ускладнень, випадки з поверненням стенокардії, помітно вкорочує терміни ефективного функціонування шунтів і часто, закінчується фатально [94, 122, 168]. Як зазначають H.Schaff і співавт. [171] наявністьнешунтабельних коронарних артерій є найзначнішим прогностичною ознакою віддалених ускладнень і летальності післяАКШ.

З іншого боку, з урахуванням сучасних поглядів на механізмах ефективностіТМЛР, дедалі більше авторів сходяться на думці, що попри те що в більшості хворих на кінцевої стадією поразки коронарних артерій розвиваютьсяколлатерали, для ефективностіТМЛР дуже важливо, аби в хворого збережено кровотік хоча з однієї з головних коронарних артерій [131].

У зв'язку з цим знову почала актуальною проблема поєднаних операцій. Проте, досі не вироблені чіткі показання до цієї операції, немає єдиного підходи до післяопераційної оцінці ефективності цього методу. Багато моменти здійснення самої операції вказані досить чітко. Приміром, кількість перфораційних отворів за даними різних авторів коштує від 10 до 50, немає єдиної думки щодо профілактикижелудочкових аритмій, які можуть виникнути під час операції.

Отже, операціяТМЛР є дуже нове і ефективним методомреваскуляризации міокарда, що поряд ізАКШ іТЛБАП відіграє при лікуванні хворих ІХС. Разом про те як саме методика, і трактування результатів вимагають подальшої розробки.

Усе це визначило вибір мети нашого дослідження:

Мета дослідження: вивчити безпосередні результати операціїТМЛР разом із методами прямийреваскуляризации (>МИРМ,АКШ) в хворих ІХС.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз ускладнень і летальності у найближчому післяопераційному періоді після поєднаних операційТМЛР іАКШ; розробити методи профілактикиинтра- і післяопераційних ускладнень.

2. Виробити показання досочетанним операціямТМЛР+АКШ в хворих ІХС.

3. Оцінитиинтраоперационное ушкодження міокарда при вплив лазером; визначити оптимальне кількістьперфораций під час операції зТМЛР.

4. Оцінити ефективність поєднаних втручань (>ТМЛР+АКШ) в хворих ІХС з кінцевої стадією поразки коронарних артерій.

Наукова новизна і практична значимість.

У світовій літературі взагалі обмаль досліджень, присвячених показанням до операційТМЛР разом із різними методами прямийреваскуляризации міокарда, відбору хворих для цієї втручання. Спеціальних досліджень з профілактиціинтра- і післяопераційних ускладнень в цій групи хворих не проводилося. Не вивчено детально безпечне кількістьперфораций лазером і під час різних видівТМЛР. Також розрізнені дані про оцінці ушкодження міокарда після операцій із застосуваннямТМЛР. Вивчення всіх питань дозволить поліпшити результати хірургічного втручання надзвичайно важкій категорії хворих ІХС.

Положення, винесені право на захист.

1.Трансмиокардиальная лазернареваскуляризация, доповнююча методи прямийреваскуляризации міокарда (інтегровані втручання) – досить безпечна і ефективна процедура. З накопиченням досвіду вона супроводжується низьким числом ускладнень і летальності.

2. У хворих ІХС показаннями досочетанним операціямТМЛР з методами прямийреваскуляризации міокарда є: 1) виражена клініка стенокардії,рефрактерная до звичайноїантиангинальной терапії; 2) неможливість виконанняАКШ, абоТЛБАП у зв'язку з дифузійною поразкою КА, поразкоюдистального русла чи наявністю дрібних,нешунтабельних КА; 3) його присутність серед області операції життєздатного міокарда; 4) наявність хоча б однієїшунтабельной коронарної артерії.

3. При ізольованих операціяхТМЛР слід виконувати трохи більше 30перфораций міокарда, а під час операціїТМЛР разом із методами прямийреваскуляризации міокарда трохи більше 20.

4. Оптимальним методом оцінки травми міокарда після операцій є визначення активності серцевоготропонина Т. Травма міокарда завжди більш виражена після операцій на умовах штучного кровообігу.

Робота виконано лабораторіїтрансмиокардиальной лазерноїреваскуляризации (зав. –д.м.н., професор І.І.Беришвили), відділенні поєднаних поразок коронарних і периферичних артерій (зав. –д.м.н. І. Ю.Сигаев),клинико-диагностическом відділенні (зав. –д.м.н., професор Ю. І.Бузиашвили), відділі ядерної діагностики (зав. –д.м.н. І. П.Асланиди), лабораторії біохімії (зав. –к.м.н.Мелкумян О.Л.).

Автор приносить щиру подяку І.В.Ключникову, М. М.Вахромеевой,И.Л. Михайловій і цікава всім співробітникам інституту, яка брала особиста участь у роботі. Без приятельської підтримки і тісного контакту з працівниками цілого ряду підрозділів Центру, проведення зазначеної роботи була б немислимо.


ГЛАВА I.ОБЗОР ЛІТЕРАТУРИ

>трансмиокардиальная лазернареваскуляризация ішемічний хвороба

Попри неабиякі успіхи сучасної медицини, ішемічна, хвороба серця (ІХС) залишається одна з головних причин інвалідизації і смертності дорослого населення країнах світу [3, 82]. За даними Європейського кардіологічного суспільства смертність від ішемічну хворобу серця нашій країні виявилася найвищої у Європі, як серед осіб у віці від 35 до 65 років, і серед осіб старших 65-літнього віку років. Хірургічнареваскуляризация при ІХС є одним із найзначніших досягнень медицини. Уже світанку застосування методу відзначалося, у результаті операції зникають симптоми стенокардії, поліпшується перенесення фізичні навантаження і знижується смертність.

Розвитку хірургічних способів лікування ішемічну хворобу серця надається дуже велике значення [3]. Нині основними методами хірургічного втручанняатеросклеротического поразки коронарних артерій стають різні варіанти аортокоронарного шунтування (>АКШ) ітранслюминальнойбаллоннойангиопластики (>ТЛБАП), включаючи стентування.

Історично, спроби збільшити кровотік вишемизированном міокарді починалися з однакового методів непрямийреваскуляризации міокарда. Ще 1930-ті роки З.Beck [34] з єдиною метоюреваскуляризации міокарда пересаджував сальник, тім'яний перикард чимедиастинальний жир до серця (>C.Beck, 1935). Пізніше, А.Vineberg з допомогоюинтрамиокардиальной імплантації внутрішній грудній артерії намагався відновити колатеральне кровотік в міокарді [192, 193]. Ці операції або не мали вираженого клінічного ефекту, буливисокотравматичними й надалі поступилися місцем в хірургічному лікуванні ІХС методам прямийреваскуляризации міокарда. Шістдесяті роки ознаменувалися бурхливим розвитком аортокоронарного шунтування (>АКШ) і підвищеним інтересом багатьох дослідників до цього методуреваскуляризации міокарда. Експериментальне обгрунтування цього пов'язані з роботами У. П.Демихова (1960), а перше клінічне використання - з піонерськими роботами У. І.Колесова [18], R.Favaloro [59] і D.Effler [58].Анатомо-физиологическая обгрунтованість та висока клінічна ефективність методу послужили стимулом поширення операції в багатьох клініках і країн світу. Проте, досягнувши величезних б у лікуванні хворих ІХС, хірурги знову зіштовхнулися з неостаточноїразрешимостью проблемиреваскуляризации міокарда. Виявилося, що з в 25-30% випадків калібр коронарних судин недостатній для ефективного шунтування [10, 58]. Понад те, частина судин схильна до дифузійною змін, і вони як і єнешунтабельними. Так само складна й проблема ефективної допомоги хворим, перенесли дві і більше операціїАКШ і множинніангиопластические процедури [15, 170, 190].

Знову нові запитання змусили дослідників у новій підійти вирішення проблеми і спробувати доставити кров доишемизированним ділянкам міокарда безпосередньо з порожнини лівогожелудочка (>ЛЖ). Спробиреваскуляризации міокарда з порожниниЛЖ робилися що й починалися вони разом з початком розробок прямих методівреваскуляризации міокарда. Дослідники намагалися з'єднатиинтрамиокардиальную судинну мережу з порожниною лівогожелудочка,реваскуляризировать область ішемії шляхом наендокард з допомогою насічок [121], або його висічення [85, 194]. Ще 1957 року З.Massimo і L.Boffi [133] розробили експериментальну техніку зі створення повідомлень між порожниною лівогожелудочка і міокардом, використовуючиТ-образние пластикові трубки. Варіанти цієї техніки зі вільними арте-ріальними трансплантантами, поліетиленовими трубками було використано та інші дослідниками [74, 121]. Пізніше роботамиP.Sen, R.Piffare, A.Kazei та інших авторів було продовжено експерименти зі створення штучнихтрансмиокардиальних каналів методом акупунктури, досліджувалася принципова можливість надходженняоксигенированной крові з порожнини лівогожелудочка вишемизированний міокард [99, 176, 196]. У 1967 року M.White іJ.Hershey вперше опублікували дані про успішному клінічного застосуваннятрансмиокардиальной механічної акупунктури в однієї хворого [83, 204].P.Walter і співавт. [198] створювали таку ж канали з допомогою 1,4-4,0 ммканюль.

У нашій країні дослідження, у цьому напрямі були розпочаті 1978 року (Ю. М.Ишенин). Починаючи з 1980 року, група, очолювана Ю. М.Ишениним, стала вивчатинеоангиогенез, й прийшла висновку, що “висікання” тунелю у кожномуишемизированном органі веде обов'язкової зростанню нових судинних зв'язків, достатніх як компенсація розладів мікроциркуляції [13]. Інакше кажучи, ще 1990 року Ю. М.Ишениним [14] було висловлено те, щотуннелирование стимулює ендогенний чинник економічного зростання судинної системи в міокарді. У своїй нещодавній публікації [14] про рольангиопластических реакцій вишемизированних органах і тканинах, автор наводить характеристику основних напрямів, якими необхідно стимулювати дослідження вивчення проблемиангиогенеза.

А. Я. Кононов запропонував з єдиною метоюреваскуляризации міокарда імплантувати до нього протез мікросудин із наступною обробкоювнутристеночного тунелю лазерним випромінюванням [19].

Найближчі результати цих механічних методів «свердління» міокарда були обнадійливими, проте, клітинна інфільтрація у зоні ушкодження, розростання фіброзної тканини й освіту рубців сприяли швидкому закриттю каналів і обмежували застосування цих методів [115, 163]. Зниженню інтересу до таких дослідженням, насамперед, сприяли повідомлення про відмінних клінічних результатах прямийреваскуляризации міокарда з допомогоюАКШ [59]. Але як і це часто буває, інтерес до проведених раніше дослідженням залишився, тим більше на початковому етапі отримано певних успіхів. Як показав аналіз невдач, швидке закриття,фиброз і шрам створюваних каналів, було викликано переважно механічної травмою. Тому можливість уникнути грубого механічного впливу давала певні і надії перспективи розвитку цього методу.

Друге народження ідеяреваскуляризации міокарда шляхом створення ньому багатьох каналів знайшла у зв'язку з створенням нового джерела енергії - оптичних квантових генераторів чи лазерів (від анг. «LightAmplificationbyStimulatedEmission ofRadiation»).

У 1969 року з'явилося повідомлення Z.Naprstek і R.Rockwell можливість використання лазерів під час лікування захворювань серцево-судинної системи [151]. Використання лазера, як з'ясувалося, запобігає необхідність видалення тканин з допомогою випаровування внутрішньоклітинної рідини. Згідно з дослідженнями Z.Naprstek і R.Rockwell [151], впливнефокусированного лазера важить на серцеві скорочення, їх частоту, артеріальний тиск і електричну активність серця. Це дозволяє

Страница 1 из 15 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація