Реферати українською » Медицина, здоровье » Множінні и сумісні травми


Реферат Множінні и сумісні травми

План

 

1.Визначенняпоняття ">множинна йсумісна травма"

2.Причини тапопередженнясумісних тамножинних травм

3.Класифікаціямножинних йсумісних травм

4.Патофізіологіясумісних травм

Списоклітератури


1.Визначенняпоняття ">множинна йсумісна травма"

>Упершецепоняття було бсформульовано на ІІ Всесоюзномуз'їздітравматологівортопедів А.В. Капланом й співавт. (1975). Домножинних травмвіднесли два й болееушкодження вмежаходнієїанатомічноїобласті (>наприклад,переломистегна йгомілки чиушкодженняпечінки йселезінки), досумісних -ушкодження чиякоговнутрішнього органу йпереломи чиіншітравмиопорно-руховогоапарата, атакожсполучення переломукінцівки ізушкодженнямсудин йнервів. Цевизначеннямаєприхильниківдотепер.

>Крім цоговизначення,потрібновідзначитинаступніформулювання: "Догруписумісних травм вартовідноситиодночаснемеханічнеушкодження двох й болееанатомічних областей,включаючикінцівки" (ЦибулякГ.Н., 1995); ">Особливезначенняконцепціятравматичноїхвороби йпрактичнірекомендації, щовипливають ізнеї,мають длялікуванняпотерпілих зсумісноютравмою,тобтоодночаснимушкодженням двох й болееанатомічних областейтіла. Мовайде проумовний, але йзагальноприйнятевиділенні 7анатомічних областейтіла: голова,шия, грудях,живіт, таз, хребет,кінцівки" (>ЄрюхинІ.А., 1994): ">Підсумісними травмамирозуміютьсяушкодженнявнутрішніхорганів урізнихпорожнинах,одночасніушкодженнявнутрішніхорганів йопорно-руховогоапарата, атакожодночасніушкодження ОДА,судин йнервів" (>Шапот Ю. Б., 1993).

>Зарубежемсумісну травмупозначаютьтерміном ">політравма”,маючи увидікількаушкоджень воднієїлюдини,одне чидекілько ізякийєнебезпечним для життя.Обов'язковоїтакожєбальнаоцінка вагиушкоджень пошкаліAІS,причому балнебезпечного для життя (4) чи критичного (5)зводять у квадрат, аіншібалидодають.Відповідно ізциммінімальний балполітравмискладає 17.Цю цифруодержують утакийспосіб: балнебезпечного для життяушкодження 4 -зводять у квадрат,одержують 16 йдодають бал легкогоушкодження (1).Наприклад, цьомувідповідаєпацієнт зважкимзабитиммісцеммозку (4) йзакритим переломомоднієї ізкістпередпліччя. На нашпогляд,нижнюграницю балуважкостіушкоджень пошкаліІSS вартознизити до 10балів,оскількитакіпотерпілінадходять увідділенняреанімації іінтенсивноїтерапії,проходять тамобстеження йлікування.Вонискладають дополовинипотерпілих, щомають 2 й болееушкодженьважкогоступеня (3бали поAІS), але й у тій годинуєнайбільшперспективними впланілікування йвідновленняпрацездатності.Недоліком шкалAІS йІSSєтакожвідсутність балувікупацієнта й балуважкихзахворювань, щоіснували впацієнта дотравми.

>ЗгіднорішенніМіжвідомчоїнаукової Заради із проблемсумісних ймножиннихушкоджень (1998), було бприйнятонаступневизначеннясумісноїтравми: ">Одночаснеушкодженнямеханічним агентом, щотравмує, двох й более з семианатомічних областейтіла". Неможе бутиважкої йлегкоїсумісною чимножинноїтравми,оскільки уже повизначенню смердотієважкими, йцедоповненняєзайвим.

Цевизначеннясумісноїтравми було б б болееповним,якбиодночасновизначався бал вагиведучого йважкостіушкоджень. Однакпоки в нашій стране немаєзагальноприйнятоїшкали вагиушкоджень, аамериканськішкалиAІS йІSS неєобов'язковими,цезробитиважко. У тієї ж годинуцішкалиєзагальнопоширеними,доситьпростими й, на думкубагатьохекспертів,відносно правильновідбиваютьанатомічну вагиушкоджень. Томудаючивизначеннясумісної ймножинноїтравми, невраховувати їхні не можна.

Таким чином,найбільшповнепоняттясумісноїтравми якщонаступне:Сумісноютравмоюназиваєтьсяпошкодження одним чи болеемеханічнимтравмуючим агентом умежах 2 й болееанатомічних областейтілалюдини,одне з якіобов’язковоєнебезпечним для життя іоцінюється пошкаліAІS у 4бали.

>Множинноютравмою вартовважатиушкодження у два й болееанатомічних областей,одне із якієважким йоцінюється пошкаліAІS у 3бали. Кількістьанатомічних областей вартообмежити 6,об'єднавшиушкодження голови йшиї, боокреміушкодженняшиїзустрічаютьсярідко: голова,обличчя йшия, грудях,живіт, таз, хребет,кінцівки.Недоцільновиділятивідкриту йзакритусумісну травму, бозвичайно впотерпілогомаються й тих ііншіушкодження,хочазакритіпереважають. Звідкритихнайбільшчастимиєвідкритіпереломикінцівок, на іншомумісцікоштуютьвідкритіпереломизводу йпідстави черепа.Сумісні ймножиннітравмиможуть бутитакожзаподіянівогнепальноюзброєю, але й смердотімають рядспецифічних рис йпереважнозустрічаються впрактицівійськовоїмедицини.

>Множинніножовіпораненнятакожможутьуражатиодночасногрудну йчеревнупорожнини, але й в такому разі небуваєушкодженькісткінцівок й таза,зводу черепа, тому травматологзалучається донаданнядопомогирідко, лише дляхірургічноїобробкиранейкінцівок.Цимиушкодженнямизаймаютьсязагальніхірурги. [1, 2]

2.Причини тапопередженнясумісних тамножинних травм

Помеханізмуушкоджень напершомумісці стоятисуміснітравми,викликанідорожньо-транспортнимиподіями ДТП (>дорожньо-транспортні йзалізничніаварії,наїзди напішоходи), на іншомумісцітравми відпадіння ізвисоти (>головним чиномсуїциди) 25%,виробничі ііншітравмискладають 5%. Томуважкішляхово-транспортнітравмицілкомзакономірно на 80% можнаототожнювати зсумісними травмами, йзнизити вагинаслідків ДТП можна лише врезультатіполіпшеннянаданнядопомоги присумісних травмах.

>Механізмиушкоджень приавтомобільних травмахдоситьрізноманітні, їхнього можнарозділити накілька груп.Насампередцетравмипішоходів йвнyтришньоавтомобільнітравмиводія йпасажирівавтомашини.Основним чинником, щовизначає вагитравми,єшвидкістьавтомобіля. Пришвидкостіменш 24км/год, як правило, небуває травмзісмертельним результатом, завинятком тихийвипадків, колиавтомобільпереїжджаєтулублюдини.

При лобовомузіткненні автомашин, щорухаютьсязішвидкістю 100 км/ рік й более, уживих незалишаєтьсянікого.

>Множинністьушкоджень приавтодорожніх травмахобумовленависокоюенергією (>швидкістю ймасою) снаряда, що поранити, (>автомобіля) йбагатофазністю (по А.А.Солохіну)отриманихушкоджень. Принаїздіавтомобіля напішоходаостаннійодержуєпереломинижніхкінцівок й таза,потім йоговідкидає на капот йлобовескло, урезультаті чоговінодержуєушкодження черепа йгрудноїклітки. Унаступну фазупотерпілийпадає ізавтомобіля, боводійрізкосповільнює чи рухзупиняється, апотерпілийпродовжує рух поінерції. При цьомутілолюдинивдаряється із великою силою про чибруківку котрі чивиступаючіпредмети. Уумовахмістацеприпаркованоавтомобілі йстовпивисвітлення. Доушкодженьнижньоїполовинитіладодаютьсяпереломиверхніхкінцівок,травми черепа,грудноїклітки йчеревноїпорожнини.Отримані одинфазіушкодженняпідсилюються.

Приударібічноючастиноюавтомобіля (подотичній)пішохідвідкидає набруківку йвінодержуєтравминижніхкінцівок, головногомозку йгрудноїклітки. Ужінокхарактернівідслойкишкіри йклітковини вобластістегон йсідниць ізутворенням великихнадфасціальних гематом.

Длявнутріавтомобільних травмхарактернесполученнячерепно-мозкової йщелепно-лицьовоїтравмивнаслідок удару головою іобличчям проприладову панельавтомобіля,двостороннімножинніпереломи ребервнаслідок удару прокермовийстовпчик,складніпереломинижніхкінцівок,вертлужноїзападини,розривизчленувань таза йпереломитазовихкіст.Переломинижніхкінцівок частовідрізняютьсяособливоювагою ізруйнуванням протягомдиафізастегна,метафізовстегна йгомілки.Переломигомілкитакожбагатооскольчаті йнерідкоєвідкритими.Причиною цогоєсильний удародночаснозіскручуванням йзрушеннямкінцівки чипасажираводія, щофіксований деталями салонуавтомобіля, навідміну від ударуавтомобіля по ногахпішохода. Уостанньомувипадку сила ударузменшується зарахуноквідкиданняпішохода, асилискручуванняутворяться лише приобертаннітулубапотерпілого.

Привнутріавтомобільних травмахможе бути йдвухфазниймеханізм у тихийвипадках, коливодій йпасажири нефіксованіременями безпеки. Прирізкомугальмуванніавтомобіля (>наїзд наперешкоду), щорухається із великоюшвидкістю,пасажир буквальновилітає черезлобовескло,одержуючимножиннітравми приударі пробруківку.

>Ушкодження хребтавиникають від ударучастинамиавтомобіля поспинівідповідномісцевізастосуваннясили і урезультатінадмірного чизгинаннярозгинання хребта увіддаленні відмісця удару. При прямомуударіушкоджуютьсяостистівідростки, дужки йтілагруднихпоперековиххребців, призгинаннівиникаютькомпресійніпереломитілхребців,розривиміжхребтовихдисків йзв'язувань одного чидекількохсуміжниххребців.

>Травми відзгинання йрозгинання хребтахарактерні дляшийного відділення, щовідрізняється великоюрухливістю. Приударі поповерхнітулуба йкінцівоквідбуваєтьсярізкезгинанняшиї,унаслідок чоговиникаютьрозривзв'язуваньзадньоїповерхні хребта йсдавленіміжхребтового диска йтіл хребтапопереду.Малостійкагубчататканинатіл двохсуміжниххребцівкліноподібносплющується.Міжхребтовий диск йтіловищележачегохребцязміщаютьсякпереду,утворитививиххребця,викликаючиушкодженняоболонок й спинногомозку поддією удару,прикладеного позаднійповерхнітулуба,відбуваютьсязапрокидування голови йперерозгинанняшийного відділення хребта.Такаситуаціявиникає принаїздіпозаду наавтомобіль, щокоштує, особливо привеликійшвидкості ймасізадньогоавтомобіля. Напереднійповерхнішийного відділення хребтавідбуваєтьсярозтяганняатлантопотиличноїмембрани,подовжньогозв'язування,м'язів йміжхребтовихдисків, назадньої -стисктілхребців,їхніхдужок ізпідвивихомвищележачогохребцякзаду. При цьомумеханізміможливіпереломизубовидноговідростка ІІшийногохребця, атакожкільцеподібніпереломипідстави черепа взадній йогоямці.

Звнутрішніхорганів груд й животанайбільшуразливими приавтомобільних травмахєпаренхіматозніоргани (>легені,печінка,селезінка, Союз-Віктану). Упереважнійбільшостівипадківвідзначаєтьсяпрямиймеханізмтравми.Спочаткуламаються ребра івідламки реберпроколюють йрозриваютьтканинулегені йдрібні бронхи.

>Повітрянадходить уплевральнупорожнину.Легеняспасається,утвориться пневмоторакс.Джереломкровотечі вплевральнупорожнину впереважнійбільшостівипадківєміжребернісудини, щоушкоджуютьсявідламками ребер.Кров, щовилилася,такожздавлюєлегеню,утворити гемоторакс.Печінка йселезінкаушкоджуютьсявнаслідок прямого ударучастинами салонуавтомобіля, але й привеликійшвидкостізіткненняможедіятинепрямиймеханізмушкодження,оскільки в останній моментзупинкивнутрішніоргани зсвоєїрухливостістосовнокістякаякийсь годинущепереміщаються поінерції. Урезультатівідбуваєтьсяперерозтягуваннязв'язуваньвнутрішніхорганів, щопідвішують, ізрозривомостанніх узоніприкріпленнязв'язувань.Розриви грудного відділенняаорти,наприклад, упереважнійбільшостівипадківвідбуваються вобластіприкріпленняартеріальногозв'язування (>спадначастинааорти).

Прирозривахпорожніхорганівважливезначеннямаютьступіньїхньогонаповнення йдіягідродинамічноїсили, томурозриваєтьсянаповненийсечовийміхур, апорожнійушкоджуєтьсявкрайрідко.

>Якщоавтомобільперекидається, тонайбільше частовиникаютьчерепно-мозковітравми (>ЧМТ)різної ваги,ушкодженняшийного відділення ііншихвідділів хребта,грудноїклітки, живота, таза йнижніхкінцівок.

У зв'язку ізособливоювагоюавтотранспортних травм йїхнімхарактерниммеханізмомпротягом 50 роківпостійноудосконалятьсямірипасивної іактивної безпекиавтомобіля. Допасивнихмірвідносятьсяконструкторськіудосконалення позміцненню корпусуавтомобіля ізметоюпротидії йогодеформації призіткненні,закріпленню тихийчастиндвигуна, щоможутьпотрапити до салонуавтомобіля,створеннюналежноїобтічності кузоваавтомобіля,щоб меншетравмуватипішоходів, й т.д.

>Активна безпекаавтомобіляздійснюється задопомогоюременів безпеки,підголівників йповітрянихмішків.

>Ремені безпекизнижують частотуважких травм на 20-30%.Вонифіксуютьтулубводія йпасажирів,завдякичомузнижуєтьсякількістьчерепно-мозкових йщелепно-лицьових травм,майжецілкомвиключаютьсятравмикермовимстовпчиком.Ремені безпекинезамінні приперекиданніавтомобіля, особливобагаторазовому.

>Високіпідголівникиоберігаютьшийнийвідділ хребта,перешкоджаючи йогоперерозгинанню в останній момент ударупозаду.Кількістьважких травмшийного відділення хребта,ушкоджень спинногомозкузначнознижується.

>Повітрянімішкиавтоматичнороздуваються в останній моментзіткненняавтомобіля ізіншим чиавтомобілемперешкодою іохороняютьпереднючастинутіла,обличчя й голову відушкоджень.

>Механізммножинних йсуміснихушкоджень припадінні ізвисоти понад зростаннюлюдини (>кататравми)відрізняється віддорожньо-транспортних травм.Вагаушкодженьзалежить відвисоти,вихідноїмасипостраждалого,положення йоготіла в останній момент удару про землю,щільностіповерхніземлі.

>Падіння ізвисотивище 6 зверху (20 м),безумовно, смертельно,якщо воно та несповільнюється врезультатіпадінняпотерпілого нагілки дерева,глибокийзамет,козирок над балконом.Більшістьпадінь ізвисотивідбувається врезультатісуїцидальнихдій,рідше встанісп'яніння приспробіпроникнути взамкнену квартиру через балкон.

>Характернимиушкодженнямиєпереломинижніхкінцівок, щосполучаються ізкомпресійними переломамипоперекового йнижньогрудноговідділів хребта приприземленні на ноги,переломи таза, ребер ізушкодженням чипечінкиселезінки приприземленні на бік,переломи черепа ізушкодженням головногомозку,шийного йверхнєгрудного відділення хребта,якщопотерпілийпадає вниз головою.

>Найбільштиповіпереломитілнижньогрудних йпоперековиххребців усполученні із переломамиобохп'ятковихкіст.Ціушкодження вбудь-якомувипадкунеобхідно чивиключитипідтвердити увипадкукататравми.

>Виробничітравми, як причинасуміснихушкоджень,складаютьблизько 5%.Вонивикликаютьсяпридавленнямважкими предметами (>наприклад,бетонноюплитою набудівництві),затягуванням умеханізмиверстатів, щорухаються, колиушкоджуютьсяверхнікінцівки,груднаклітка, череп.

>Наїздвиробничого йслужбового автотранспорту под годину роботивідноситься до ДТП й понаслідках невідрізняється відзвичайнихвуличних травм. Так самепадіння ізвисоти набудівництвах немаютьістотнихвідмінностей від такунаслідокпобутових травм,хочаЧМТбуваютьменшважкими,якщо напостраждаломунадягненазахисна каска.

>Рельсовітравми як причинасумісних травмспостерігаються в 2-3%випадківунаслідокнаїздузалізничного транспорту, потягів метро,трамваїв.Звичайноведучимиєтравматичніампутації великихсегментівкінцівок ізушкодженням головногомозку,грудноїклітки, живота, таза.Нерідкорейковітравмивиникають урезультаті чисуїцидівкримінальнихдій.

Останні 10-15 роківрізкозрослакількістьсумісних ймножинних травмунаслідоккримінальнихдій. До нихвідносятьсяпобиття,множиннівогнепальніпораненнятулуба голови йкінцівок. Дляпобиттівхарактернімножинніускладненіпереломи ребер усполученні із переломамилицьовогокістяка йзводу черепа, тупа травмавнутрішніхорганів живота.Варіантимножиннихвогнепальнихпораненьможуть бутинайрізноманітнішими .

>Суміснітравмиєосновними примасовихнещасливихвипадках й катастрофах. [1]


3.Класифікаціямножинних йсумісних травм

>Значеннячіткоїкласифікаціїсумісних ймножинних травм, поможливостівиключеннясуб'єктивнуоцінкурізнихкомбінаційушкоджень,важкопереоцінити. Додійсного годинивідомодосить багатовітчизняних йзакордоннихкласифікаційполітравм, але йзагальноприйнятоїкласифікації, котра бзадовольняла всіхфахівців, щоберуть доля внаданнідопомогипацієнтам із такими травмами, немає. У тієї ж годину безкласифікаціїполітравми, щомаєнезліченнукількістьсполучень окремихушкоджень,неможливий якретроспективнийаналіз, то йконкретнесортування йлікування, особливо ізобліком того, що чинник годинивідіграєвирішальну роль, босаме години нароздуми йприйняттярішень невистачає йнаданнядопомогиповиннепроводитися наосновідіагностико-лікувальнихалгоритмів.

>Усізапропонованікласифікаціїпобудовані наанатомії йклініціушкоджень; наосновібальноїоцінки вагиушкоджень й ваги стану; наанатомії йвазі.Похідними відцихкласифікаційєкласифікації наосновірізнихтактичних схем. У всіхкласифікаціяхвелику рольграєекспертнаоцінкафахівців.Ідеальну схемустворити не можна, бонеможливо прижиттіврахувати усіушкодження йїхня ваги, а тім понадвиразити всі у чи балах увиді формул ізпоправочнимикоефіцієнтами. Напрактиціклінічнакласифікаціяєпереважної, абальнаоцінкавикористовується длясортування примасових катастрофах й вумовахвоєннихдій, а ретроспективногоаналізу йпрогнозування.

Донедоліківклінічнихкласифікацій вартовіднестиоб'єднання до однієїгрупуушкоджень,однакових поанатомії, але йрізних по ваги, чивідсутністьнедостатньочіткевиділенняведучих (>домінуючих)ушкоджень.Класифікації наосновібальноїоцінкиносятьабстрактний характер й недопомагаютьскластиконкретний пландіагностики йлікування.

>Класифікації наосновітактичних схемтакожгрішатьнеконкретністю, йїхнєвикористанняможеваріювати взалежності відкваліфікаціїлікувальноїустанови йпоглядів йрівняфахівців, щороблятьдопомогу, атакож відтехнічногооснащення. Так,наприклад,рекомендаціянегайноїторакотомії чипункціїнаосліп поЛаррею увипадкугемотампонадисерцяможе бути ізуспіхомзамінена более щаднимутручанням -пункцією йдренуваннямперикарда под контролемангіотрона принаявностіангіохірургічної установки йкваліфікованихангіохірургів.

Донедоліківкласифікації поанатомії йвазі вартовіднестивідсутністьчіткоговизначенняведучогоушкодження, чивідсутністьдовільнеіндексування вагиушкоджень й ваги стану, тому шкірногопацієнта ізполітравмою можнаодночасновіднести дорізнихкласифікаційних груп.

У 1990 р. нами бувзапропонована простаклініко-анатомічнакласифікація.

>Процескласифікаціїпотерпілихуключаввиявлення всіхушкоджень,установленняведучогоушкодження,формуваннядіагнозу увизначенійпослідовності йвіднесенняпотерпілого дооднієї із 7 групушкоджень.Цілкомдостовірнеранжирування було бможливе лише встаціонарі послеобстеженняпотерпілогооб'єктивними методами, ачастинипацієнтів остаточноверифіцировалидіагноз после оперативноговтручання (>лапаротомія,трепанація черепа,торакоцентез) чи за результатамипатологоанатомічногодослідження.Оцінку вагиушкодженьробили поскороченійшкаліушкодженьAІS,оскільки вонаєзагальноприйнятої йбільшостіфахівціввідома.Визначенітруднощі впацієнтів ізполітравмою представлялоформулювання правильногодіагнозу, безякогонеможливогрупуватипотерпілих.Діагнозустановлювали напідставінаступнихфакторів:

1.ведучеушкодження,тобтоважкеушкодження ізпогрозою для чи життякритичне зсумнівнимвиживанням.Ціушкодження безлікування, як правило,смертельні, а прилікуваннідаютьлетальність более 10% (ваги поAІ 4-5балів);меншважливіушкодження -безпечні для життя, але йпотребуючістаціонарноголікування (ваги поAІ 2 3бали);

2.іншіушкодження,тобтотравми, щовимагають амбулаторноголікування (1 бал);

3.ускладненнятравматичного йнетравматичного генезу;

4.супутнісерйознізахворювання (>діабет,хронічнаниркованедостатність іздіалізом,серцеванедостатність ІІІступеня,цирозпечінки ізасцитом й т.п.);

5.вік.

Приорієнтації наведучеушкодженняусівидисумісних 4 травмможуть бутивіднесені до 7 груп: І -сумісництвоЧМТ; ІІ -сумісна травма спинногомозку; ІІІ -сумісна травма груд;ІV - -сумісна травма живота іорганівзаочеревинногопростору; V -сумісна травма ОДА;VІ -сумісна травма 2 й болеепорожнин;VІІ -сумісна травма безведучогоушкодження (>множинна травма).ПринципововажливимєвиділенняVІІгрупи, укотру входитимайже половинапотерпілих,найбільшперспективних увідношенніжиттєвого прогнозу йвідновленняпрацездатності. Употерпілихцієїгрупиповинне бути неменш 2ушкоджень ізвагою 3бали, анебезпечні йкритичні для життяушкодженнявідсутні.

>Група V дозволилачітковизначити, що жтакесумісна травма ОДА,оскільки,відповідно доколишніхвизначень, доцієїгрупи можна було бвіднестибудь-якуполітравму, ускладіякої булиушкодження ОДАНайбільшчасті йтиповіушкодження вкожнійгрупіпредставлені в табл. 1.

>Таблиця 1

>Група травм

>Ведучіушкодження

1 2
I >ВажкаЧМТ;забитемісцемозку із переломомкістзводу йпідстави чи черепа без таких, щосупроводжуєтьсякоматозним чи станомгрубимиосередковимивипаданнями;внутрічерепна гематома
II Травма хребта ізпорушеннямпровідності спинногомозку,тетраплегія чиглибокийтетрапарез, чипараплегіяглибокий парапарез
III >Ушкодженнясерця,аорт;великірозривилегень зкровотечею,напруженоюпневмотораксом,флотирующая грудях,двосторонній чиоднобічний великийгемопневмоторакс,травматичнийвідкритий пневмоторакс, травматичноюасфіксіяважкогоступеня,розривидіафрагми ізпролапсомнутрощів живота вгруднупорожнину
IV >Розривипаренхіматознихорганів живота,брижі ізкровотечею вчеревнупорожнину;розривипорожніхорганів живота;внутрішні йзовнішнірозриви бруньки зкровотечею
V Синдромтривалогороздавлювання,відривистегна,гомілки, плеча;переломи великихceгмeнтовкінцівок ізушкодженняммагістральнихсудин;переломикіст таза ізушкодженнямпереднього йзадньогопівкілець;переломи двох й более великихсегментівкінцівок;скальпуванняшкіри наплощі более 20%поверхнітіла
VI >Сполученняведучихушкоджень головного й спинногомозку, груд й живота, ОДА врізнихваріантах
VII (безведучогоушкодження) >Множиннібезпечні для життяушкодження:струс йзабитемісця головногомозку 1ступеня;переломи хребта ізчастковимушкодженням спинногомозку, щовиявляютьсяпомірнимирозладамичутливості йрухів;переломикістлицьовогокістяка;переломи ребер ізмалим йсередньоїгемопневмотораксом;забитімісця йсадначеревноїстінки;внебрюшинниерозривисечовогоміхура іуретри;відкриті йзакритіпереломикінцівок;ізольованіпереломикіст таза;переломипередньогопівкільця таза; травматичноюасфіксія легкого йсередньогоступеня; синдромздавлюваннякінцівок легкогосередньогоступеня

4.Патофізіологіясумісних травм

>сумісний травмадіагнозпатофізіологія

Уранньомуперіодісумісноїтравми (від моментутравми до 24 р)розвивається рядпатофізиологічнихсимптомів йсиндромів, щовизначаютьжиттєвий прогноз.Вониобумовлені, уперших,локалізацією йрозміромушкодженьорганів йтканин, в інших,несвідомим станомпотерпілого, утретіх,передуючимтравмітерапевтичнимтлом (>вікпотерпілого).

>Гостракрововтрата й шокспостерігаються вбільшостіпотерпілих зсумісноютравмою.Останняєбезпосередньою причиною смерти йскладає 80%летальнихісходів, особливо надогоспітальномуетапі.

>Клінічні проявигостроїкрововтратизалежать відїїобсягу, що у своючергузалежить відкалібру йкількостіісходноушкодженихсудин,артеріальноготиску (АТ), години, щопройшов із моментутравми. Потемпікровотечірозділяють напрофузні (понад 100мл/хв),сильні (понад 50мл/хв),помірні (30 50мл/хв),малі (10 30мл/хв).Профузнікровотечіприводять до смерти намісціподіїпротягомдекількоххвилин й практично непіддаютьсякупірованію.Причиною їхнієушкодженняаорти,порожніх вен йїхніхгалузей, великихсудинчеревноїпорожнини.

>Теоретичнопотерпілий зсильноюкровотечеюмає шанс - бутидоставленим уклініку й прихірургічнійзупинцікровотечіможевижити. Напрактиці, на шкода, цого невідбувається, бораніше 2 год із моментутравмихірург неможенакластизатиск насудину, що кровоточити. Зацей годинупотерпілийутрачає более 40%циркулюючоїкрові, щоє длялюдинисмертельним.

>Потерпілі ізпомірною ймалоюкровотечеюскладаютьосновнугрупухворих зсумісноютравмою, у якіспостерігаєтьсякласичнийтравматичний шок, але йпереважнимвінє в более ніжполовинипотерпілих зсумісною ймножинноютравмою - зсумісноютравмоюОРА, зсумісною ймножинноютравмою безведучогоушкодження йдеякимиіншими. Уіншихпотерпілихпатофізиологічнимипроявамиможуть бутимозкова кулі,гострадихальнанедостатність (>ОДН) чикомбінаціяпомірноїкрововтрати,мозкової комілегкої йсередньої ваги йпомірноїдихальноїнедостатності.

>Якщопотерпілийнадходить умежах 1години послетравми, а темпкровотечівідносноневисокий, то його станможе бутицілкомстабільним, бовінзнаходиться втімранньомупроміжку, щозветься ">золотоїгодини",тобтовідносноїкомпенсації, колимається активнавнутрішнякровотеча, але йкрововтратаще неперевищило 700-1000 мл й АТтримається нанормальних цифрах.Аналогічно ">золотійгодині" призакритоїЧМТ,такожможе бутисвітлий проміжок, колисвідомістьпотерпілого не втрачено. Уперіодсвітлогопроміжкукровотеча ізцеребральнихсудинще лишепочалося,внутрічерепні йвнутрімозковігематомищеневеликі й нездавлюютьголовниймозок.

>Стрес,викликанийтравмою,виявляється увидіневеликогопідвищення АТ, щораніше, уперіодпануванняневрогенноїтеорії шоку, вважалосьеректильноюфазою.

>Обов'язковими симптомамищироготравматичного шокуєзниженняартеріального й венозноготиску,тахікардія.

>Всііншісимптомицевідповідьорганізму нагіповолемією іанемію.Чимвищетемпикровотечі, тім меншевираженіпристосувальнікомпенсаторні чиреакції смердотівзагалі невстигаютьрозвитися. Так,наприклад,еректильна фаза шокувиявляється лише припомірному й малому темпахкровотечі доти моменту, коликрововтратадосягне 700-800 мл, после чогопочинаєтьсяпрогресивнепадіння АТ.

Докомпенсаторнихреакційорганізмувідносятьсямобілізаціякрові із депо,вихідтихорєцькоїрідини вкров'яне русло,гемодилюція,уповільненняшвидкості кровотоку, збільшенняпериферичного опору.Порушеннякиснево-транспортноїфункціїкровівикликаєпояватахіпноє (>задишки).

Припрофузному йсильнійкровотечігіпотензіярозвиваєтьсяпротягомдекількоххвилин йшвидкопрогресує, пульснитковидний йнезабаромперестаєвизначатися напериферичнихартеріях,подихуповільнений додекількохдихальнихекскурсій ухвилину,свідомістьвідсутня. Смертьнастаєвнаслідокпаралічудихального центру ізодночасноюзупинкоюсерця.Інодізупинкаподихувідбувається на 1 2хвранішзупинкисерця.

Зарівнемсистолічного АТ (>САТ) можнаприблизновизначитизагальнукрововтрату. Призниженні САД до 100 ммрт.ст. вонаскладає 0,6-0,8 л, приСАТ 70 млрт.ст. - 1,8---2 л, при САД 60 ммрт.ст. 2,5 3 л.Орієнтовнокрововтрату можнавизначити й похарактерітравми.Рівеньдіастолічного АТ (>ДАД)тежєважливимпоказником.Чим понадрізницяміжсистолічнимтиском, тім понадвираженагіповолемія.

Принаявностівікових (чипридбаних)захворювань сердечносудинноїсистеми перенесеннякрововтрати й шокузнижуєтьсяпропорційновіку йвазіцихзахворювань.Летальність від шоку (заіншихрівних умів)збільшується на 10% накожні 10 років после 60 років у чоловіків й после 65 років ужінок.

>Основнимпроявомушкодження головногомозкуємозкова кулірізногоступеня ваги йрізногоступеняутратисвідомості - відоглушення доповноївтрати.

>Відкривання очейсамостійно - 4бали; тобі й маєшсловесну команду - 3бали; тобі й маєшболючийподразник - 2бали;відсутністьвідкривання око - 1 бал.Виконаннякомандизробити котрі чи руху (>наприклад, ">покажіть Мені трипальці наруці") 6балів;опірспробівідкрити ока - 5балів;отдєргивaння увідповідь на укол 4бали;гіпертонусм'язів ззігнутимикінцівками йпальцями,стиснутими вкуркуля, увідповідь наболючийподразник 3бали; ті ж,гіпертонусм'язів ізрозігнутимикінцівками встаніекстензии (>горметонія) - 2бали;повнавідсутністьрухів й тонусу вкінцівках - 1 бал.Оглушеннозбережена мова,орієнтований умісці йчасі - 5балів;відповідіплутані,дезорієнтований 4бали;зв'язна мовавідсутня, але йвимовляє слова - 3бали;видаєнечленороздільні звуки 3бали;відсутністьмови - 1 бал.Отримані по 3ознакамбалипідсумовують. Присумібалів від 11 до 15мається легкаЧМТ й прогнозсприятливий, присумі 6- 10 -ЧМТсередньої ваги йлетальністьскладає 20% йвище, присуміменш 5балівЧМТважка й прогноз, як правило,несприятливий.

>Гострадихальнанедостатність (>ОДН)єосновнимпатофізиологічнимпорушенням присуміснійтравмі груд, а й употерпілихVІгрупи, де одним ізведучихушкодженьє травма груд. ПричинамиОДНєпорушенняпрохідностідихальнихшляхівунаслідокїхньої закупорки нарівніголовнихбронхів йтрахеїкров'ю,блювотнимимасами,компресія одного чиобохлегень з запневмотораксу йгемотораксу,порушенняекскурсійгрудноїклітки (>парадоксальнімеханізмиподиху)унаслідокпереломів ребер подекількохлініях ізформуваннямвільного клапана (>флотирующая грудях).Зазначеніпатофізиологічніпорушенняможутьспостерігатися врізнихкомбінаціях, але йнайбільше частозустрічаєтьсякомпресіялегені (>легень) 70 80%,флотирующая грудях - 10-12%,сполученнякомпресії йфлотирующей грудях 7-8%,обструкціїдихальнихшляхів - 4-5%. УґенезіОДН прикомпресіїлегеньосновну рольграєзменшеннядихальноїповерхнілегень, щоберуть доля вгазообміні.

Прифлотирующей грудях,тобто переломах ребер подекількоханатомічнихлініях,розвивається синдром парадоксальногоподиху,, щополягає внаступному. Привдихувільний клапанзападає йвидавлюєвидихуванеповітря в трахею йголовний бронх, щозахоплюється потокомвиxaємогoповітря йперекачується впротилежнулегеню, привидихуреберний клапанвипинається йзасмоктуєвідпрацьованеповітрязіздоровоїлегені.Унаслідок цогоефективністьгазообмінурізкознижується,розвиваютьсягіпоксія йгіперкапнія, Незважаючи на збільшеннячастотиподиху до 40 ухвилину й более.

>Обструкціядихальнихшляхівблювотнимимасами йкров'юнайчастішевідбувається впотерпілих ізведучоїЧМТ, мирозглянемоціпорушеннянижче. Приведучійтравмі грудобструкціяспостерігаються привнутрішніхрозривахлегень ізлегеневоюкровотечею,розривах великихбронхів,закупорених чимокротиннямкров'ю.Основнимпроявомцієїпатологіїєсегментарнийчастковий читотальний ателектазлегені.Дихальнанедостатність якщовиражена лише причасткових йтотальнихателектазахунаслідокзниженнядихальногообсягулегень. [1, 3]


Списоклітератури

 

1. Соколов В.А.Множенні тасуміснітравми – М. -ГЄОТАР МЕДІА 2006 – 12 – 36 з.

2.Величенко В.М.Першадолікарнянадопомога - М. - Медицина, 1990 – 64 - 70 з.

3. Макарова Г.А. Спортивна медицина. - М., 2003. - 480 з.

4. Воробйов А.І. Повний довідник практикуючого лікаря. – М.:ОНИКС, 2010. – 880 з.


Схожі реферати:

Навігація