Реферати українською » Медицина, здоровье » Ішемічний інсульт в ПКБ, виражений лівобічний геміпарез, пізній відновний період


Реферат Ішемічний інсульт в ПКБ, виражений лівобічний геміпарез, пізній відновний період

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Міністерстві охорони здоров'я Республіки Білорусь у

Вітебський державний медичний університет

Кафедра неврології і нейрохірургії

 

 

 

 

Історія хвороби

______________________________1966 р.н.

 

Клінічний діагноз:

Основний: >Ишемический інсульт вПКБ (25.11.10), виражений лівостороннійгемипарез, пізній відбудовний період.

Супутній: Артеріальна гіпертензіяIIIст.,р.4. Цукровий діабетIIтипа,субкомпенсация. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.

Куратор:

У розділі ст. 28 грн.,4к.,ЛФ

Демиденко В.А.

Викладач:

Коровко І.А.

 

 

 

 

 

Вітебськ, 2011


 

Загальні інформацію про хворому ( паспортна частина ):

1.  ________________________

2.Возраст:45 років

3. Місце роботи, посаду:СГЦ «Задніпровський», дезінфектор

4. Дата надходження уклинику:25.03.2011

5. Спрямований діагноз (діагноз поліклініки):

>Ишемический інсульт вПКБ (25.11.10), виражений лівостороннійгемипарез, пізній відбудовний період. Артеріальна гіпертензія IIIст.,р.4. Цукровий діабет IIтипу,субкомпенсация. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.

 

Скарги на даний моменткурации:

Вступив зі скаргами почуття оніміння, слабкість, обмеження рухів у лівих кінцівках, спонтанно виникає головний біль, запаморочення.

>Anamnaesis >morbi:

Хворим себе вважає з 25.11.2010 року, коли ввечері у 18.00 після попередньої фізичної навантаження раптово знепритомнів (протягом кількох тижнів доти спостерігалися напади запаморочення, піднімалось тиск до180/100мм.рт.ст., ніякі препарати я не приймав). Прийшовши у собі відчув загальну слабкість, запаморочення, зазначив обмеження рухів у лівих кінцівках, зауважив, що погане вимовляє слова. Родичі викликали бригадуСМП, хворий госпіталізували до лікарні Оршанського льонокомбінату, неврологічне відділення. 10.12.2010 року виписаний з поліпшенням стану під спостереження районного невролога задля її подальшого амбулаторного лікування. 25.03.2011 рішеннямМРЭК хворому дана II група інвалідності. 25.03.2011 спрямовано реабілітаційне лікуванняВОКБ.


>Anamnaesis >vitae:

Народився за рахунком третьою у ній робітників у1966г (р.Орша). У ранньому дитячому віці розвивався нормально, одноліткам в психічному і фізичному розвитку не відставав. Перенесені дитячих хвороб не пам'ятає. Навчання у шкільництві давалася нормально. Після закінчення школи навчався ПТУ. З 19 років проходив службу до армій. Нині працюєдезинфектором вСГЦ «Задніпровський».

Близько 5 років хворіє на цукровий діабет II типу (приймаєглибенкламид по 5 мг. 2 десь у що іметформин по 850 мг. 1 разів у день).

Побутові умови вважає задовільними. Харчування регулярне 3-х разове Курить по 1 пачці у два дня, переважно сигарети без фільтра, спиртні напої вживає було багато, вживання наркотиків заперечує. Одружений з 1986 р, має 2 дітей. Стан здоров'я членів сім'ї задовільний.

Туберкульоз, гепатит, захворювання, онкологію в себе й родичів заперечує.

>Травм, операцій був.

>Непереносимость яких – або побутових речовин, медикаментів не зазначає.

>Гемотрансфузии не проводилися.

Status >praesens:

Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Зростання 167 див., вагу 63 кг.Астенического статури.Костная система без патології.Кожние покрови бліді, помірковано вологі, чисті.

Система органів дихання: Подих вільне, ритмічне, помірної глибини.ЧДД - 18 хвилину.Грудная клітина, симетрична, в акті дихання обидві половини беруть участь рівномірно. При пальпації еластична, безболісна.Перкуторно ясний легеневий звук, симетричний за всі полях. Подих везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система: Область серця без патології.Надчревная пульсація відсутня. P.S 80 ударів на хвилину, задовільних якостей.Перкуторно виявляється розширення лівої кордону серця на 1 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії.AД 150/100мм.рт.ст. Тони серця приглушені, акцент 2-го тону над аортою,систолический шум нагорі.

Органи травлення:Слизова рота рожева, мову вологий обкладений білим нальотом. При пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, безболісна. Стілець не порушений.

>Мочевиделительная система: Нирки непальпируются. Симптомпоколачивания негативний по обидва боки.Диурез не більше норми.

>Эндокринная система: >Грубой патології не виявлено.

>Неврологический статус:

Вищі мозкові функції.

Свідомість ясне, хворий орієнтований на місці і часу.Контактен з оточуючими. До свого захворювання належить з розумінням.Астенизирован. Емоційнолабилен. Пам'ять збережена.Бредовие ідея, обман сприйняття не відзначаються.

 

>Черепние нерви.

>Птоза, порушення становища очних яблук, аномалії чи асиметрії зіниць не виявлено. Є легкасглаженностьносогубной складки зліва. Порушення артикуляції звуків немає.

I пара.. Нюховий нерв (n.Olfactorius).Аносмии,гипосмии нема.

II пара. Зоровий нерв (n. >Opticus). При визначенні зовнішнього полем зору хворий бачить молоточок з точки 90 градусів, внутрішнє зору - 60 градусів, верхня межа - 60 градусів, нижню межу - 70 градусів.

III, IV, VI пари. >Глазодвигательний,блоковий, емісар нерви. (n.Oculomotorius, n.Trochlearis, n.Abducens). >Глазние щілини шириною 2 див,D>S. Руху очних яблук може.Зрачки: діаметр 5 мм.,D=S, пряма реакція світ жива, при закритті очісодружественно розширювався зіницю незакритого очі, реакція на акомодацію виражена добре, недостатня реакція на конвергенцію справа.Косоглазие,диплопия, ністагм,птоз відсутні, параліч погляду не виявлено. Плаваючі руху очних яблук,офтальмоплегия,екзофтальм,енофтальм відсутні.

V пара. >Тройничний нерв. (n. >Trigeminus). Тиск на точки виходу гілок трійчастого нерва (надочноямкова,подглазничная іподбородочная) безболісно. Болі і парестезії у сфері особи відсутні.Болевая, температурна, тактильна чутливість шкіри обличчя по периферичному ісегментарному типу (зониЗельдера) не змінена, чутливість слизової рота, носа, мови збережена. Руху нижньої щелепи повному обсязі.

>Роговичний (>корнеальний),конъюнктивальний,нижнечелюстной рефлекси збережені.

VII пара. Чоловий нерв. (n. >Facialis). Під час огляду області особи: ліваносогубная складкасглажена, права добре виражена. При спробі надути щоки відзначається несиметричність: ">парусит" ліва щока, під час спроби показати зуби ротова щілину набуває вигляду «тенісної ракетки з зверненої вліво рукояткою». Принаморщивании чола,зажмуривании очей,нахмуривании брів асиметрії немає.

VIII пара. >Слуховой іпреддверно-улитковий (n. >Vestibulocochlearis) нерви. Гострота слуху на розмовну ішепотную мова близько6м на праве вухо, близько4м на ліве вухо. Шуму в вухах,гиперакузии немає. Зазначається запаморочення кілька разів на день.

IX і X пари. >Язикоглоточний (n.Glossopharingeus) і блукаючий (n.Vagus) нерви.Глотание не порушено.Дисфагия відсутня.Фонация гаразд. Артикуляція промови не порушена.Паралич голосових зв'язок відсутня.Вкусовой аналізатор: відчуття солоного, кислого, солодкого (задньої 1/3 мови) збережено.Рефлекс м'якого неба,глоточний рефлекс гаразд.

XI пара.Добавочний нерв. (n. >Accesorius). >Поднимание плечей і поворот голови у нормі. Напруга і трофікагрудино-ключично-сосцевидной і трапецієподібної м'язів не змінені. Кривошея відсутня.

XII пара. >Подъязичний нерв. (n. >Hypoglossus). Спостерігається легка девіація мови вліво. Атрофія м'язів мови відсутня.Фибриллярнихподергиваний немає.

>Двигательная система.

Під час огляду, пальпації, вимірі обсягу м'язів атрофії,гипотрофии,псевдогипертрофии нема. «>Криловидние лопатки», «осина» талія,гиперлордоз поперекового відділу хребта, контрактури м'язів,фибриллярние іфасцикулярние посмикування м'язів, гіперкінези кінцівок, тулуба і голови,генерализованние і руховіпарциальние напади не виявлено. Єолиго- ібрадикинезия лівих кінцівок.

При визначенні активних рухів хворий робить руху правої ногою і правої рукою повному обсязі і із нормальною швидкістю. Ліві рука і нога: активні руху на плечовому, ліктьовому,лучезапястном, тазостегновому, колінному, гомілковостопному суглобах, рух пензля, стопи і пальців трохи обмежені.

При визначенні сили м'язів в правих руці і нозі сила м'язів гаразд, в лівих кінцівках знижена (слабкість –3б). Виявлено симптом зубчастого колеса зліва.

ПробаБарре: по черзі піднімаємо над постіллю кожну кінцівку хворого. Праворуч проба негативною: підняті над постіллю рука і нога утримуються в приданім їм становищі. Зліва проба позитивна, оскільки ліві рука і нога поступово опускаються.

>Мишечний тонус розгиначів і згиначів, призводять іотводящих м'язів,пронаторов і супінаторів задовільний справа, зліва - підвищено.

>Рефлекси.

Сухожилкові: з двоголової (>С5-С6), триглавої м'язів (>С7-С8); колінні (>L3-L4),ахиллови (>S1-S2) справа гаразд, зліва – підвищено.

>Надкостничние: >пястно-лучевой (>С5-С8) – зліва підвищено.

>Кожние: черевні (верхнійД7-Д8, середнійД9-Д10 і нижнійД11-Д12) збережені.

Патологічні рефлекси: кистьові (верхній рефлексРоссолимо,Якобсона-Ласка) негативні по обидва боки.Визиваютсястопниеразгибательние (>Бабинского,Оппенгейма, Гордона, Шеффера) ісгибательние (>Бехтерева-Менделя,Жуковского-Корнилова) зліва.Клонусов на сто і колінних чашок не виявлено.

Дослідження координації рухів.Пальценосовая, вказівна,пяточно-коленная проби справа гаразд, зліва утруднені.Интенционний тремор припальценосовой пробі зліва.Адиадохокинез зліва. У позіРомбега хисткий.

Чутлива система.Правосторонняягемигипестезия (зліва больові відчуття менш яскраві, ніж справа; температурна і тактильна чутливість зліва знижено).Мишечно-суставная чутливість порушена зліва.

Симптоми натягуЛассега, Нері, Вассермана негативні.Болезненности сонячного сплетіння, шийних симпатичних вузлів не зазначає. При пасивному русі повністю розслаблених пальців почуття руху збережено по обидва боки. Предмети дізнається (>стереогноз не порушений). Знаки, написані на шкірі, називає (>двухмерно-пространственное почуття не порушено).

>Менингиальние симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптомКернига, симптомиБрудзинского не визначаються.

>Лабо>раторние і інструментальні дані.

ЕКГ від 28.03.2011.

Укладання: >Синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 78 на хвилину.Горизонтальное становище електричної осі серця.

Ознаки гіпертрофії лівогожелудочка.

 

 Загальний аналіз крові від 26.03.2011

Гемоглобін 150 г/л.
>Эритроцити

4,5·1012

ШОЕ 8мм/час.
>Лейкоцити

5,2·109

>Базофили 1%
>Эозинофили 2%

  Нейтрофили:

 >Сегментоядерние 75%
 палочкоядерние 1%
>Лимфоцити 20%
>Моноцити 3%

 

Укладання: без патології

 

Загальний аналіз сечі від 26.03.02 р.

Колір жовта
прозорість прозора
реакція кисле
>уд.вес 1015
білок немає
лейкоцити 1-2 до поля зору

 

Укладання: без патології

Цукор крові від 04.04.2011 р.

глюкоза 5,3ммоль/л

 

Укладання: без патології.

 

>Реоенцефалография від 29.03.2011

 

Укладання.

Праворуч: ішемічний тип порушення мозковийгемодинамики,сниженокровенаполнение артеріальних судин мозку.

Зліва: >ангиоспастический тип порушення мозковийгемодинамики, нормальнекровенаполнение артеріальних судин мозку.

>Эхо-ЭГ від 29.03.2011. >СмещенияМ-ехо немає.Эхо-ЭГ без особливостей.

>Топический діагноз: Інфаркт мозку у правомукаротидном басейні.

Клінічний діагноз:

Основний: >Ишемический інсульт вПКБ (25.11.10), виражений лівостороннійгемипарез, пізній відбудовний період.

Супутній: Артеріальна гіпертензіяIIIст.,р.4. Цукровий діабетIIтипа,субкомпенсация. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.

Обгрунтування діагнозу

Діагноз виставлено виходячи з:

1) Скарг хворого почуття оніміння, слабкість, обмеження рухів у лівих кінцівках, спонтанно виникає головний біль, запаморочення.

2) Даних анамнезу розвитку цього захворювання: після попередньої фізичної навантаження раптово знепритомнів (протягом кількох тижнів доти спостерігалися напади запаморочення, піднімалось тиск до180/100мм.рт.ст., ніякі препарати я не приймав). Прийшовши у собі відчув загальну слабкість, запаморочення, зазначив обмеження рухів у лівих кінцівках, зауважив, що погане вимовляє слова.Ишемический характер порушення кровообігу підтверджується відсутністюменингиальних і поступовим розвитком захворювання.

3) Даних об'єктивного обстеження:

1. Синдром лівосторонньогогемипареза на кшталт.Виставлен виходячи з обмеження активних рухів у лівих кінцівках, визначається зниження силимишц-сгибателей кінцівок зліва, спостерігається підвищення тонусу всгибателях руками іразгибателях ноги зліва. Під час проведення пробиБарре відбувається поступове опускання лівої ноги та скільки лівої руки - проба позитивна.

Дослідженнясухожильних рефлексів: рефлекс з сухожилля двоголової м'язи плеча, рефлекс з сухожилля триглавої м'язи плеча,ахиллов рефлекс - переважання зліва. Переважна більшістькарпорадиального рефлексу зліва.

Синдром поразкиглазодвигательного, лицьового,подъязичного черепно-мозкових нервів на кшталт. Під час огляду визначили очні щілиниD>S. Недостатня реакція на конвергенцію справа. Під час огляду області особиносогубная складкасглажена зліва. Зазначається девіація мови вліво.

Синдром лівобічноїгемигипестезии. Хворий пред'являє скарги на зниження чутливості у лівій половині тіла. При дослідженні ділянок тіла на больову чутливість виявлено зміни у лівої половині тіла. Дотик шматочком вати, прилучення холодних і теплих предметів до лівому боці тіла виявило зниження чутливості. При пасивному русі повністю розслаблених пальців почуття руху збережено по обидва боки.

>Визиваютсястопниеразгибательние (>Бабинского,Оппенгейма, Гордона, Шеффера) ісгибательние (>Бехтерева-Менделя,Жуковского-Корнилова) патологічні рефлекси зліва.

2. АТ 150/100мм.рт.ст., пульс78/мин.Перкуторно виявляється розширення лівої кордону серця на 1 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії;аускультативно тони серця приглушені,вислушивается акцент другого тону над легеневої артерією.

4) Данихлабораторно-инструментальних методів дослідження:

 

>Реоенцефалография від 29.03.2011

 

Укладання.

Праворуч: ішемічний тип порушення мозковийгемодинамики,сниженокровенаполнение артеріальних судин мозку.

Зліва: >ангиоспастический тип порушення мозковийгемодинамики, нормальнекровенаполнение артеріальних судин мозку.

ЕКГ від 28.03.2011.

 

Укладання: >Синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 78 на хвилину.Горизонтальное становище електричної осі серця. Ознаки гіпертрофії лівогожелудочка.

>Дифференциальная діагностика

Проводиться диференційна діагностика згеморрагическим інсультом і пухлинами мозку.

1.Геморрагический інсульт. Виникає раптово після впливу різних провокують чинників, наприклад хвилювання чи перевтоми. Іноді інсульту передують "припливи" до обличчя, біль голови, бачення предметів в червоне світло та інших. Початкові симптоми: найсильніша біль голови, блювота, розлад свідомості,тахипное, тахікардія,гемиплегия чигемипарез. Ступінь порушення свідомості буває різною: кулі,сопор, оглушування. Для крововиливу в стовбур мозку характерні порушення вітальних функцій, симптоми поразки ядер черепних нервів і парези кінцівок, що інколи проявляються у виглядіальтернирующих симптомів. При дослідженні очного дна то, можливо виявлено крововилив в сітківку, картина гіпертонічної ретинопатії з набряком ігеморрагиями. Клінічний аналіз крові виявляєлейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ, дослідження церебральної рідини виявляє домішка крові вликворе. Комп'ютерна томографія виявляє підвищення щільності паренхіми мозку.

2. Пухлини мозку. Виявляютьсяобщемозговими, місцевими,очаговими симптомами і симптомами з відривом.Общемозговие симптоми: біль голови, що виникає вночі чи рано-вранці, що поступово стає тривалої, дифузійної, посилюється при фізичної навантаженні, хвилюванні, кашлю, при нахилі голови вперед. При перкусії і пальпації кісток зводу черепа виявляється болючість. Характер болю - пульсуючий, свердлувальний,дергающий. На висоті болю виникає блювота, спостерігаються застійні диски зорових нервів. Може бути епілептичні напади, зміна психіки, запаморочення, уповільнення пульсу. Вирішальне значення мають додаткові методи дослідження.

Лікування.

1)  >Антиагреганти.Антигипоксанти і антиоксиданти.Ангиопротектори, коректори мікроциркуляції.

>Rp.:Sol.Emoxypini 1% -4ml

>D.t.d. N. 10 inamp.

P.S.В/вструйно в розведенні до 20 мл 0,9%р-мNaCl 1 разів у день.

2) >Витаминотерапия.

>Rp.:Sol.Vit.B1 5% -1ml

>D.t.d. N. 7 inamp.

P.S.В/мишечно 1 разів у день.

>Чередовать з:

>Rp.:Sol.Vit.B6 5% -1ml

>D.t.d. N. 7 inamp.

P.S.В/мишечно 1 разів у день.

3) >Гипогликемические препарати.

>Rp.:Glybenclamidi 0,005

>D.t.d. N. 20 intab.

P.S. По 1 таблетці всередину 2 десь у день.

>Rp.:Metformini 0,85

>D.t.d. N. 10 intab.

P.S. По 1 таблетці всередину 1 разів у день.

4) Корекція артеріальною гіпертензії.

>Rp.:Enalaprili 0,02

>D.t.d. N. 10 intab.

P.S. Попол-таблетки всередину 2 десь у день.

>Rp.:Captoprili 0,025

>D.t.d. N. 10 intab.

P.S. По1таблетке під мову у разі підвищення артеріального тиску вище 150/100мм.рт.ст.

5) Поліпшення мозкового кровообігу.

>Rp.:Cinnarizini 0,025

>D.t.d. N. 30 intab.

P.S. По 1 таблетці всередину 3 десь у день.

6)Антиагрегантная терапія.

>Rp.:Acidiacetylsalicylici 0,5

>D.t.d. N. 10 intab.

P.S. По 1/4 таблетки всередину 3 десь у день.

7) Масаж лівих кінцівок.

Прогноз життю: сприятливий.

Прогноз для працевлаштування: дається II група інвалідності, оскільки пацієнт неспроможна працювати, але у сторонньої допомоги непотрібні.

Рекомендації: Уникати надмірних фізичні навантаження, стресових ситуацій, рекомендуються заняття лікувальної гімнастикою (загальнозміцнюючі і дихальні вправи) із зростанням навантажень, постійний контроль АТ, відмови від прийому алкоголю, куріння, вживання міцної гербати, кави.

Епікриз

Хворий___________________, 1966 р.н., інвалід II групи, направили на реабілітаційне лікуванняВОКБ. Діагнознаправившей організації (поліклініка №1 р. Орша): «>Ишемический інсульт вПКБ (25.11.10), виражений лівостороннійгемипарез, пізній відбудовний період. Артеріальна гіпертензіяIIIст.,р.4. Цукровий діабетIIтипа,субкомпенсация. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ст. ремісії. Хронічний гастрит, ст. ремісії.»

Вступив25.03.2011г зі скаргами почуття оніміння, слабкість, обмеження рухів у лівих кінцівках,

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація