Реферати українською » Медицина, здоровье » Класифікація гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу


Реферат Класифікація гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Запровадження

 

Частота кровотеч з чільних відділів травлення (>ВОПТ) в варіює залежно від досліджуваної популяції і використовуваної їх методів дослідження. По літературним даним, вона становить. 30 випадків на 1000 населення. Рівень смертності від кровотеч зВОПТ коливається не більше. 5-10% і має тенденції до їх зниження. Від кровотеч вмирають у основному котрі мають вираженоїсопутствуем патологією впрклонном віці

Частка,гастродуоденальних кровотеч виразкового генезу серед усіх шлунково-кишковихкровотечений(ЖКК) невпинно збільшується. По літературним даним вона сягає 75% від_ числа всіхЖКК, що у клініки, тоді як результати хірургічного втручання залишаються незадовільними, а післяопераційна летальність сягає 7,5-27%.Летальность прирецидиве кровотечі залишається високою і немає тенденції до їх зниження: її рівень у середньому залишаєЗ0-40. Це визначать актуальність проблеми.

Пильну увагу до цієї, проблемі привело останніми роками до розвитку методів діагностику і лікування кровотеч, зВОП, що розширює можливості клініцистів і дозволяє очікувати поліпшення результатів лікування,етогогрозного ускладнення.

Метою роботиендоскописта на час вступу хворого на шлунково-кишковим кровотечею є забезпеченняактивно-избирательной тактики.

Основне значення в успішному лікуванні кровотеч вЖКT має рання діагностика їх причин.

Діагностика шлунково-кишкового кровотечі Складається із трьох основних компонентів:

1. Встановлення фактуЖКК

2. Оцінка рівня тяжкості кровотечі

3. Емпірична перевірка джерела кровотечі

Встановлення фактуЖKK здійснюється хірургомприемного спокою стаціонару виходячи з клінічної картини захворювання. Найбільш постійним кровотечі зЖКТ криваварвота(hematomesis) чи блювота « кавовій гущавиною» Спостерігається у 60-70% хворих, чорнийcтул (>melena) і симптомокомплекс гострої крововтрати. Наявність та вираженість цих симптомів залежить локалізації джерела кровотечі, обсягу і швидкості кровотечі, і навіть адаптаційних можливостей організму.Кровопотеря в $60 мл можуть призвести появі чорного стільця. Справжнямелена виникає прикровопотере, обсягом приблизно 500 мл.Мелена свідчить про кровотечі, з відділів, розташованихпроксимальное сліпий кишки.. Прикровопотере обсягом понад тисячу мл із прямої кишки може виділятися кров.Симптомокомплекс гострої крововтрати включає відчуття слабкості, галасу вухах мелькання мушок поперед очі,Сердцебиение холодний піт. У 12—16% відзначається непритомність.


Класифікація кровотеч

Вирізняють три ступеня крововтрати (>Горбашко, 1974):

1-ша ступінь - легка крововтрата: загальний стан задовільний, помірна тахікардія- до 100 ударів в1мин,АД- гаразд,ЦВД-5-15СМ. вод. ст., діурез не знижений, гемоглобін не нижче 100 г/л, дефіцитОЦК -до 20% до належного .>Метаболического ацидозу немає.

2-га ступінь - середня крововтрата: загальний станПрежней рівня тяжкості,пульс-до 120 ударів один хвилину, АТ - не нижче 80 мм рт. ст.,ЦВД- менше 5 див. вод. ст., помірнаолигоурия, гемоглобін- від 100 до 80 г/л, дефіцит ОПК -від20-до 29%. >Компенсированний метаболічнийацидоз.

3-тя ступінь - важка крововтрата: стояння важке, пульс - більше 120 ударів один хв, АТ -нижче 80 мм. рт. ст. ,>ЦВД-0,олигоурия,гемоглобин менше 80- г/л, дефіцитОЦК-30% і більше.Метаболический і дихальнийацидоз.

Подальше зменшенняОЦК веде до шоку який з'являється артеріальноюгипотонией,тахикардией, периферичноївазоконструкцией і ішемічним порушенням ішемія міокарда, сплутаність свідомості, різке зменшеннядиуреза. Вирізняють три стадії геморагічного шоку:

1- стадія - компенсований геморагічний шок – власне не відрізняється важкого крововтрати III ступеня.

2 –стадія -декомпенсированний зворотній шок (синдром малого викиду). Хворий заторможено, іноді неспокійний.Слизистие оболонкицианотични. Різкоснижено АТ. Вираженаолигаурия і метаболічнийацидоз.

3 – стадія –декомпенсированний, необоротний шок. Свідомість відсутня.Мраморний вид шкірних покровів. Артеріальний тиск не визначається.Анурал іацидоз поглиблюється.


>Кровотечения з чільних відділів травлення

 

За характером змін слизової оболонки все кровотечі зВОПТ можна розділити на великі групи: виразкові і виразкові.

Доязвенним кровотеч належить кровотечу під час :

- пептичних виразок і ерозій;

- гострих виразок і ерозій;

-изъязвленних пухлин;

-изъязвленнихдивертикулов тощо.

 

Кровотеча з пептичної виразки

>Пептическая виразка є найчастішою причиною кровотечі зВОПТ – близько 50% всіх кровотеч. Виразки, які утворюються при виразковій хворобі, ускладнюються кровотечею у 15% хворих.Соотношения кровоточивих шлункових ідуоденальних виразок – 1:2-4, що проект відбиває звичайну частоту локалізації виразок при ВХ. За данимиЮ.М.Панцирева ісоавтор.(1998), кровотечі з анастомозу -4,3%, поєднаних виразок -2,8%. Найважчі кровотечі відзначаються з виразок,локализующихся назадненижней стінці цибулини ДПК й малої кривизні тіла шлунка, і навіть з виразок анастомозу.

Кровотеча з пептичної виразки зумовлено ерозією артерії у її дні зазвичай, у гострої фазі розвитку виразки, коли процеси альтерації наступають швидко і переважають над процесами запалення ірегинрации (>Jahnston,1990).

 

Кровотеча з гострихерозивно–язвенних поразок

Причинами гострих кровотеч зВОПТ гостра ерозії й виразки залишають відповідно 7% і 13%.

Гострі ерозії й виразки розвиваються внаслідок порушення балансу між чинниками агресії та цивільного захисту слизової оболонки внаслідок різні причини (стрес, шок, прийомульцерогенних препаратів, захворювання ЦНС, опікова хвороба, найтяжчі захворювання на стадії декомпенсації та інших.)

Найчастіше гостріерозивно-язвенние поразки творяться у післяопераційному періоді після важких операцій. Ці зміни розвиваються здебільшого 3-5-е добу після операцій.

Гострі ерозії й виразки частіше ускладнюються кровотечею (30-40% випадків), ніж хронічні. Це тим, що з гострих ураженнях процеси альтерації розвиваються швидше, ніж процеси запалення, а судини не встигаютьтромбироваться.

Кровотеча з гострих виразок часто носятьпрофузний характері і важко піддаються ендоскопічними методом лікування.

>Летальность при кровотечах з гострих ерозій і виразок, за даними НДІ ім. Н.В. Скліфосовського (1998), становить 14,8%.

 

Особливості гігантськихгастродуоденальних виразок, як об'єкта ендоскопії

Найзначимішим і з тактичною погляду є виявлення в хворих зЖКК кровоточивих гігантськихгастродуоденальних виразок,- насамперед тому, можливості спонтанної зупинки кровотечі їх мінімальні, а рецидив кровотечі настає практично в 100 %. Через це стосовно них використовується максимально активна хірургічна тактика.

Останнім часом відзначається як відносний і абсолютний зростання кількостіГГДЯ (Миколаїв В.О. 1990).

>Гигантскими вважаються виразки діаметром більше трьох див при локалізації в шлунку і з діаметром більш2,0см. придуоденальной локалізації (>Бачев І.І.,1988,Гриберг А.А.,Затевахин І.І.,ЩегалевА.А.,1996).

>ГГДЯ є потенційно ускладненими.ГГДЯ в 85% випадківдиспиностировались тільки після розвитку ускладнень, у тому числі найчастішими є кровотечі – 89% іпенетрации –83%.ГГДЯ є гострий прогресуючийнекротический процес, завжди що призводить до ускладнень – кровотеча,пенстрация і перфорація. У 100% випадків прифиброгастроскопии в дніГГДЯ вдається виявити ознаки геморагії у тому разі , коли клінічні прояви кровотечі відсутні. До таких ознаками ставилися наявність інкрустацій солянокислогогематина або наявністьтромбированних судин різного діаметра в дні виразки. Отже, будь-якаГГДЯ є потенційно кровоточивою. Наступна особливістьГГДЯ – поліморфізмпатоморфологических змін: у межах й того виразки вдається виявити зони як активногонекротического процесу, і зони що йдеепитализации, загоєння. Наслідком поліморфізмупатоморфологических змін приГГДЯ ємультицентричность, множинність джерел кровотечі.

У виразках меншого діаметра (>до1,5см)обично існує значного джерело кровотечі. Тому і первинне кровотеча, і рецидив його розвивається вже з й того джерела, який виявили при первинноїФГС. На відміну від дефектів меншого діаметра, приГГДЯ рецидив кровотечі здебільшого пов'язані з освітою нового джерела кровотечі. Крім освіти нового джерела кровотечі в дні самоїГГДЯ, нерідко трапляється освіту гострихизъязвлений в відділах шлунка, віддалених від самогоГГДЯ, що є додатковим джерелом кровотечі. Освіта цих гострихизъязвлений, мабуть, пов'язані з ішемією слизової шлунка і натомість геморагічного шоку, і дефіцитуОЦК. У цьому кількість таких «свіжих» гострихизъязвлений сягає 6-8 при діаметрідо1,0 див. Нерідко такі нові джерела кровотечі утворюються протягом 4-5 діб попри проведену терапію.


>Эндоскопическая діагностика гострих кровотеч з чільних відділів травлення

Основний метод діагностики локальних причин кровотечі зВОПТ єезофагогастродуоденаскопия(ЭГДС), має певні переваги.Простоти запаленняЭГДС дозволяє провести дослідження в ліжку хворого. Про на рідко дає ускладнення, має високої діагностичної значимістю і , найголовніше, дозволяє вживати лікувальні методи наЭГДС можна прогнозувати можливість рецидиву кровотечі, який визначає подальшу тактику ведення хворого.

>Диагностическая цінність ендоскопії при гострому кровотечі зВОПТ становить 76-90%, відповідно різним серіях і популяціям обстежуваних пацієнтів (>Rollhauser іFlesher, 1998).

Вітчизняні автори дають вищий від діагностики – до98-100%(Панцерев ісоавтор,1998).Источник кровотечі вдвічі частіше не виявляється у пацієнтів старше 80 років.

Більшість хворих наЖКК вступають у екстреному порядку. Через це первиннийендоскопический огляд в 78% випадків вимушено проводиться на непідготовленій шлунку при жалюгідному стані пацієнта. Це визначає щодо низьку інформативність первинного огляду, складову близько 68%. ВиконанняФГС утруднено через наявність у просвіті шлунка харчових мас, зміненої і свіжої крові , застійного вмісту, особливо в явищахстеназирования (до 23% випадків). З іншого боку, хворих ізГГДЯ в 43% випадків мали важкусопутствующую патологію, яка сприяла появі відносних протипоказань до виконанняФГС, що у тлі тяжкий стан пацієнта не дозволяло повному обсязі використовувати традиційно застосовувані методи підвищення її інформативності, що призводять до подовженню часу дослідження. І тутФГДС виконувалося повторно до 3-х разів у найближчі 6-12 годин після активної підготовки шлунка і натомість інтенсивноїинфузионной терапії, що у 35% випадків проводилася за умов реанімаційного відділення.Информативность повторнихФГДС, виконуваних після підготовки, становила 97,3%.

До труднощів ендоскопічної діагностикиГГДЯ призводять і особливості, властиві самимГГДЯ, як специфічним освітою. Нерідко (>до5% залежно від кваліфікаціїендоскописта), при активноперистальностирующем шлунку, заповненому вмістом, виразка діаметром більш3,0см. пропускається, тоді як інші освіти меншого діаметра лежачи виявляютьсяендоскопистом. Така парадоксальна ситуація пов'язана з тим, що у тлі блідої слизової і виразкову хворобу хворого діаметра, непомещающейся повністю до поля зору ендоскопа, втрачається контрастм/у блідої слизової, покритою нальотом харчових мас, і дном виразки, покритоюфибрином. Нерідко виразка піддається деформації і як «>присборивается « і істинний розмір її занижується, що робить виразка не кваліфікується як гігантська.

При виявленні кровоточивоюГГДЯендоскопист стикається з труднощами, зумовленіполиформизмом імулетицентричностного джерел кровотечі.Источника кровотечі вимагає детального описи кожного їх із погляду ймовірності рецидиву чи ступеня активності кровотечі.

>ИзъязвленияДьелафуа – рідкісна причина кровотечі зВОПТ, потенційно загрозлива життя. Хоча цей патологія була вперше описанаGallard в 1884 р., («простеизъязвление»)французский хірургДьелафуа в 1987 р. Вона складається з виступає артерії або кровоточивою, або з згустком без наявності виразки. Частіше розташований у кардії і верхніх відділах шлунка, а може локалізуватися у кожному відділі шлунка та навіть у тонкої і товстої кишці.

Ендоскопічні критеріїизъязвленийДьелафуа:

-активне кровотеча (>струйное чи потоком) із дільниці незміненої слизової оболонки чи видимого судини з кишковим дефектом слизової оболонки навколо неї;

- фіксований тромб на слизової оболонці, після видалення, якого відкривається малюсінький дефект з посудиною у центрі.

Що стосується, якщоендоскопическом огляді локальна причина кровотечі не виявлено, а шлунку багато крові, після ретельного промивання рекомендується повторний огляд.Осмотру всіх відділів слизової оболонки шлунка допомагає зміни розташування хворого на столі.

Окремі автори вважають, що це патологія зустрічається частіше, ніждиагисстируется.

Етапні завданняендоскописта при шлунково-кишкових кровотечах

Метою роботиендоскописта на час вступу хворого на шлунково-кишковим кровотечею є забезпечення активно- виборчої тактики. Це вимагає як діагностику, а й формування груп хворих, потребують невідкладних і термінових операції у підставі прогностичних критеріїв. До таких хворим ставляться ті пацієнти, які мають можливості спонтанного і медикаментозного низька, а ймовірність рецидиву кровотечі висока.

По прибутті хворих наЖККендоскопист повинен виходячи з клінічних проявів та даних додаткових методів дослідження ухвалити низку рішень.

1. Сформулювати первинну діагностичну завдання й уточнити показання до виконанняФГДС. І тому він має уточнити: чи існує взагаліЖКК, який можливий калібр джерела кровотечі, рівень її розташування. З іншого боку, необхідно оцінити, ніж визначається тяжкість стану хворого: власнеЖКК чи характером супутньої (конкуруючої) патології.

2. Оцінити доцільність проведення екстреноїФГДС виходячи з зіставлення ризику ускладнень і гаданої інформативності дослідження.

У цьому повинні прийнято у уваги кілька груп чинників:

- ПереносністьФГДС, зумовлена рівнем підготовленістю шлунка до дослідження, наявністю інших чинників, утрудняють огляд, відповідністю якості наявної апаратури завданням дослідження.Осмотру мусить бути доступна більшість поверхні слизової шлунка та дванадцятипалої кишки, інакше результатиФГДС неможливо знайти визнані достовірними.

- Пропоновані результати дослідження повинен мати істотну роль щодо тактики лікування.

3. Коли підставі зіставлення описаних вище чинників прийняте рішення неможливості або недоцільність виконання екстреноїФГДС, необхідно визначити подальшуендоскопическую тактику, узгоджену з хірургом.

- Визначити об'єм і терміни виконання додаткових методів дослідження, необхідні вирішення питань доцільність виконанняФГДС, виявлення протипоказань (наприклад, ЕКГ при підозрі на гостру серцево-судинну патологію).

- Визначити шляхи і засоби підготовки хворого доотсроченностиФГДС (підготовкаЖКТ, корекція загального стану хворого -противошоковие заходи,гемостатическая терапія тощо.)

- Визначити черговість і важливе місцеФГДС серед інших лікувально-діагностичних заходів (рентгенівських, ультразвукових досліджень).

- Визначити оптимальні терміни виконання термінових і відстроченихФГДС , які забезпечують найбільшу її інформативність і виконання.

4. Узгодження з хірургом подальшої діагностичної і лікувальної тактики, саме- вирішення питання можливості ендоскопічного гемостазу, про показання до екстреної чи термінової операції, або перехід до виконання динамічнихФГС, за результатами яких лікувальна тактика будеуточнятся.

Пріоритетні клінічні характеристикигастродуоденальних кровотеч

          Після виявлення клінічних ознак шлунково-кишкового кровотечі для побудови діагностичного і лікувального алгоритму найбільш доцільність визначення хвильової швидкості кровотечі (ТСК) (ГорбачовВ.Н.,1995). Під ТСК з ендоскопічної погляду ми розуміємо групу ознак, що відбивають ступінь виразності геморагії в просвітокЖКТ, і навіть швидкість і надасть динаміки розвитку кровотечі. Розрізняють високу,среднею і низька хвилясту швидкість кровотечі (ВПС,СВС,НВС відповідно).

Що ТСК, то швидше розвивалося захворювання, яскравіше виражена клінічна картинаЖКК, імовірніше і швидше настане рецидивЖКК.Соответственна, тим активніше мусить бути лікувальна і діагностична тактика.

ТСК корелює з калібром джерела кровотечі. Що ТСК, тим більший калібр джерелаЖКК. З іншого боку, зазначено приблизне відповідність розміру виразкового дефекту і ТСК.

Залежність ТСК від діаметра виразкового дефекту

ТСК Діаметр виразкового дефекту
>НВС

>МЕНЕЕ1,0СМ.

98%

>1,0-1,5СМ.

64%

>1,5-2,5СМ.

37%

>2,5-3,0СМ.

1%

>БОЛЕЕ3,0СМ.

____

>СВС 2% 34% 48% 31% 16%
ВПС _____ 2% 15% 68% 84%
УСЬОГО 100% 100% 100% 100% 100%

 

Ознаки високої ТСК

1. Ознаки масивного кровотечі в просвітокЖКТ – блювота кров'ю чи згустками,мелена.

2. Захворювання розвивається

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація