Реферат Струс головного мозку

>Міністерствоохорониздоров’я України

>Національниймедичнийуніверситетімені Про. Про.Богомольця

Кафедранейрохірургії

 

>Завідувачкафедри –чл.-кор. АМН Українипрофесор У. І. Цимбалюк

>Викладач –асистент І. П. Дмитерко

 

 

 

 

 

 

 

 

 

>ІСТОРІЯХВОРОБИ

>Струс головногомозку

Куратор:

студент 3групи V курсу

>медичного факультету № 1

Середа Максим Петрович

>Київ

2005


>ПАСПОРТНАЧАСТИНА

 

Історіяхвороби №:

Кім напрямівхворий: >бригадоюШМД

>Прізвище,ім’я, по-батькові:

>Вік: _____

Стати: >чоловіча

>Місце роботи й посаду:

>Домашня адреси:

Датагоспіталізації: 12.10.2005 р. 20:20

Датавиписки чи смерти: >продовжуєлікування

>Діагноз пригоспіталізації: >Струс головногомозку

>Діагнозклінічний: >Закритачерепно-мозкова травма.Забій головногомозку зстисненнямепідуральноюгематомоюзліва.Забійправоїтім’яної ділянки.Нижній переломправоїтім’яноїкістки.Підокіснігематоми.

>Супутнізахворювання:

>Ускладнення:

>Операція: >Видаленняепідуральноїгематоми (13.10.05).

>Післяопераційнийдіагноз: >Закритачерепно-мозкова травма.Забій головногомозку.Забійправоїтім’яної ділянки.Нижній переломправоїтім’яноїкістки.Підокіснігематоми.

Результатлікування: >продовжуєлікування

>Працездатність:


>СКАРГИХВОРОГО

 

Заразгоспіталізації й на даний моменткураціїхворийсамостійноскарг непред’являє.Зіслівбатьків догоспіталізації –надмірнасонливість.

>АНАМНЕЗЗАХВОРЮВАННЯ

 

>Зіслівматері, про 13годині 12.10.05дитина впала на сходах,вдарившись головою.Свідомості невтрачав.Нудоти йблювання не було б.Післятравми удитиниз’явиласьнадмірнасонливість усунь, щозмусилобатьківвикликати бригадуШМД.БригадоюШМДхворийдоставлений доприймальноговідділенняІнститутунейрохірургії АМН України.

>АНАМНЕЗЖИТТЯ

>Народився відпершоївагітності,першихстроковихпологів.Перебігвагітності – безособливостей. Пологифізіологічні.Маса принародженні 3600 р.Розвивавсявідповідновікові.Щеплення за календарем.Захворювання йтравми вминулому матірзаперечує.Алергічніреакції,непереносністьліків, контакт ізінфекційнимихворими матірзаперечує.

 

>ДАНІОБ’ЄКТИВНОГООБСТЕЖЕННЯ

 

>Загальнеобстеження

>Загальний станвідноснозадовільний.Положенняактивне.Тілобудова безособливостей. Головазвичайноїформи,окружність голови ( див)відповідаєвікові. Головутримає.Шкіраблідо-рожевогокольору, чиста, тургоршкіризадовільний.Видиміслизовіоболонкиблідо-рожевогокольору,чисті.Лімфатичнівузли незбільшені. Тонісерцязвучні,ритмічні,ЧСС 120уд./хв.Серцеві шуми невислуховуються.Диханнявезикулярне,симетричне,ЧД 20 захвилину.Хрипи невислуховуються. Приперкусіїгрудноїклітки в всіхвідділахяснийлегеневий звук.Зубів – 0.Живітм’який,неболючий.Нижній крайпечінки невиступаєз-підреберної дуги.Селезінкапальпації недоступна.Місцево: влівійтім’янійділянці –лінійнапісляопераційна рана,ушитавузловимишовковими швами. Управійтім’янійділянці –синець. Заразгоспіталізації вправійтім’янійділянцівідзначалисьгематоми. Пульс 122уд./хв. Температуратіла 36,6 °З.

 

>Даніневрологічногоогляду

Заразкураціїзагальномозковісимптоми (>нудота,блювання)відсутні.Хворий всвідомості,оцінка пошкалі Глазго – 15балів.Поведінка активна,посміхається,гулить.Менінгеальнихсимптомів (>Керніга,Брудзінського,ригідностіпотиличнихм’язів) невиявлено.

>Дослідитифункції I, II, VIII, IX, X, XI, XII парчерепномозковихнервів заактивноюучастюхворогонеможливо.Зіницізвичайноїформи,D=S,співдружньо йжвавореагують насвітло.Очніщілиниоднаковоїширини. Рухиочнихяблукзбережені вповномуоб’ємі.Корнеальний,кон’юнктивальнийрефлексизбережені.Обличчясиметричне.Ністагм невідзначається.Рефлекси ізм’якогопіднебіння йзадньоїстінки горлянкизбережені.

>Активні йпасивнірухи всуглобахкінцівок – вповномуоб’ємі.М’язовий тонус внормі.Атрофіїм’язів,фібрилярних йфасцикулярнихпосмикувань їхнього невідзначається.Гіперкінезів невиявлено.

>Рефлекси іздвоголового йтриголовогом’язів,колінні,ахілові, ізшилоподібноговідросткапроменевоїкістки,черевні,підошовні –збережені,жваві.ПатологічнихрефлексівБабінського,Оппенгейма, Гордона, Шеффера,Россолімо,Бєхтєрєва,Жуковського невиявлено.

>Шкірначутливістьзбережена.Дослідитиіншівидичутливості ухворогонеможливо.Болючості у процесінервовихстовбурів немає.

>Проведеннястатичних,локомоторних проб,проби надіадохокінезнеможливе.Самостійнохворий не ходити (завіком).

>Зв’язна мова ухвороговідсутня (завіком).Гулить.

Лист,читання,рахунок ухвороговідсутні (завіком).

>Відзначаєтьсячервонийдермографізм.Потовиділення внормі.Фізіологічнівідправлення внормі.

>ПОПЕРЕДНІЙДІАГНОЗ

 

>Виходячизіскаргматеріхворого,даниханамнезу,результатівзагального йневрологічногоогляду, можнавстановитинаступнийпопереднійдіагноз: ">Закритачерепномозкова травма.Струс головногомозку.Забійправоїтім’яної ділянки".

ПЛАНОБСТЕЖЕННЯ

 

1.Рентгенографія черепа в2-хпроекціях.

2.Ехоенцефалографія.

3.Комп’ютернатомографія голови.

4.Краніосонографія.

5.Консультаціяпедіатра.

6.Загальнийаналізкрові.

7.Біохімічнийаналізкрові.

8.Аналізкрові нагрупову йрезус-приналежність.

9.Аналіз калу накишкову флору.


>РЕЗУЛЬТАТИДОПОМІЖНИХМЕТОДІВОБСТЕЖЕННЯ ІВИСНОВКИСПЕЦІАЛІСТІВ

 

>Рентгенографія черепа

12.10.2005

Нарентгенограміпорушенняцілісностікістокоснови черепа невиявлено.Візуалізуєтьсялінійнепросвітленняправоїтім’яноїкісткидовжиною 7 див,обумовленегоризонтальнимлінійним переломом.

 

>Ехоенцефалографія

12.10.2005

>М-ехо незміщене.

 

>Комп’ютернатомографія голови

12.10.2005

Улівійтім’янійділянцівизначаєтьсяепідуральна гематоматовщиною до 1 див,вистою до 3,5 див,протяжністю до 3 див.Серединніструктури незміщені.Шлуночки незмінені. Управійтім’янійділянці – збільшення воб’ємім’якихтканин.

 

>Краніосонографія

13.10.2005

>Серединніструктури незміщені. Утім’янійділянці –скупченнякровітовщиною 0,2-0,8 див,протяжністю до 5-6 див, безчіткихознакоб’ємної дії.

 

>Консультаціяпедіатра

13.10.2005

>Дитина взадовільномустані,посміхається,гулить.Шкіра чиста,блідо-рожевогокольору.Тургоршкіризадовільний.Лімфовузли незбільшені.Диханнявезикулярне,симетричне,хрипів немає.Зубів 0. Тонісерцяясні,ритмічні.ЧСС 120 захвилину.Живітм’який,неболючий.Печінка йселезінка незбільшені.Алергії невідзначається.Висновок:патології із боцівнутрішніхорганів немає.

 

>Загальнийаналізкрові

>Показник 13.10.2005 14.10.2005 15.10.2005 21.10.2005
>Еритроцити

3,3 1012

3,33 1012

3,65 1012

3,36 1012

>Гемоглобін 100 г/л 100 г/л 112 г/л 107 г/л
>Лейкоцити

5,9 109

7,6 109

КП 0,9 0,9
>Тромбоцити

163 109

>Початокзсідання 3' 00" 4' 15" 3' 40"
>Кінецьзсідання 4' 10" 5' 05" 4' 45"
>Еозинофіли 3% 1%
>Базофіли 0% 0%
>Паличкоядерні 2% 2%
>Сегментоядерні 54% 21%
>Лімфоцити 37% 73%
>Моноцити 4% 4%

>Біохімічнийаналізкрові

12.10.2005

>Гематокрит – 31%,калій 4,2мкмоль/л,натрій 138мкмоль/л, хлор 104мкмоль/л,білок 73,4 г/л, глюкоза 5,4ммоль/л,креатинін 86ммоль/л,сечовина 6,3ммоль/л,осмолярність 274мосмоль/л,білірубін 12,8мкмоль/л.

 

>Аналізкрові нагрупу йрезус-приналежність

12.10.2005

>ГрупакровіA(II),Rh+ (позитивна).

 

>Аналіз калу накишкову флору

13.10.2005

>Патогенноїкишковоїфлори невиявлено.


>ДИФЕРЕНЦІЙНИЙДІАГНОЗ

 

>Диференційнийдіагноз проводитися із:струсом головногомозку,субдуральноюгематомою,внутрішньомозковоюгематомою,підпавутинним йвнутрішньошлуночковимкрововиливом,внутрішньочерепноюпухлиною.

>Діагнозвнутрішньочерепноїпухлинивиключається ізогляду наданіанамнезу (>поява симптоматикипов’язана зтравмою голови) йрезультатикомп’ютерноїтомографії,краніосонографії (>скупченнякрові втім’янійділянці).

>Діагнозпідпавутинного чивнутрішньошлуночковогокрововиливувиключений ізогляду навідсутністьвогнищевої симптоматики,вегетативнихрозладів йслабкувираженістьзагальномозковихсимптомів,результатикраніосонографії (>обмеженескупченнякрові).

>Діагнозсубдуральноїгематомивиключений наосновірезультатівКТ йкраніосонографії.

>Диференціюватизабиттямозку від йогострусу удітейранньоговікудосить складно. Уданогохворого невідзначаласьвтратасвідомості, котраєосновним симптомомчерепно-мозковоїтравми,слабковираженізагальномозковісимптоми (>одноразовеблювання,сонливість).Вогнищеві йменінгеальнісимптомивідсутні. Однакзасновуючись на результатахрентгенографії черепа (>лінійний переломправоїтім’яноїкістки),КТ (>епідуральна гематомалівоїтім’яної ділянки),краніосонографії (>скупченнякрові втім’янійділянці), можнастверджувати, що ухворогонаявнезабиття головногомозку зстисненнямепідуральноюгематомоюзліва.

>КЛІНІЧНИЙДІАГНОЗ

 

Наосновіскарг,анамнезу,результатівзовнішньогоогляду,неврологічногообстеження,інструментальних йлабораторнихметодівдослідженнявстановленоклінічнийдіагноз: ">Закритачерепно-мозкова травма.Забій головногомозку зстисненнямепідуральноюгематомоюзліва.Забійправоїтім’яної ділянки.Нижній переломправоїтім’яноїкістки.Підокіснігематоми.".

>ХІРУРГІЧНЕЛІКУВАННЯ

 

>Обгрунтуванняоперації

Ухворого, заданимиКТ йкраніосонографії,наявнаепідуральна гематомалівоїтім’яної ділянки.Незважаючи тих, що в даний годинуознакивираженогооб’ємноговпливувідсутні, вподальшомуможливешвидке збільшеннягематоми йпоширенняїї (зарахунокнедостатньощільногозрощеннятвердоїмозковоїоболонки ізкісткамисклепіння черепа вобластічерепнихшвів). Цеможепризвести допідвищеннявнутрішньочерепноготиску чинавіть додислокаціїмозку, що,враховуючивікхворого,вкрайнебезпечно йможе бутидіагностованонадтопізно. Станхворогозадовільний йдозволяєвиконатиоперативневтручання.Патології із боцівнутрішніхорганів немає.

>Виходячи ізвищевикладеного,хворомупоказанеоперативневтручання вобсязікраніотомії ізвидаленнямепідуральноїгематоми.

 

Протоколоперації

>Назваоперації: >краніотоміязліва,видаленняепідуральноїгематоми.

>Знеболення:ендотрахеальний +внутрішньовенний наркоз.

>Операція:Вертикальнийлінійнийрозрізм’якихтканинлівоїскронево-тім’яної ділянки.Виявленопідапоневротичну гематому до 10 мл.Оточуючім’якітканинипросякнутікров’ю.Скелетованакітска.Краніотомія ізфрезовогоотвору 4 3 див.Кістковийклапотьвідгорнутий до базису.Визначаєтьсяепідуральна гематома взгустках до 40 мл.Видалена шпателем й васпіратор.Твердамозковаоболонкасвітло-сірогокольору.З’явиласьїїчіткапульсація. Контрольгемостазу.Пошаровішви на рану.Асептичнапов’язка.

>КОНСЕРВАТИВНЕЛІКУВАННЯ

 

Зметоюседації,забепеченняфункціональногоспокою ЦНСхворомупоказанепризначеннясибазону –транквілізаторабензодіазепінового ряду,якийтакожволодієпевноюснодійною йпротисудомноюдією. Зметоюзнеболення впісляопераційномуперіодізастосовуєтьсянейролептичний препаратфентаніл.ГОМК (>натріюоксибутират)справляєкомбінованудію:ноотропну,антигіпоксичну,седативну,посилюєефект відзастосуванняфентанілу, щодозволяєзнизити дозуостаннього. Зметоюкомпенсаціїкрововтрати йвідновленняОЦК рекомендованатрансфузіяальбуміну йконсервованоїкрові (100 мл).

>Rp.:Sol.Sibazoni 0,5% 2ml

D.t.d. N. 2 inampull.

P.S. 0,5 млв/м вранньомупісляопераційномуперіоді; вподальшому по 0,3 млв/м 1 разів замірялися вбитидобу.

>Rp.:Sol.Phentanyli 0,005% 2ml

D.t.d. N. 2 inampull.

P.S. 0,5 млв/м 1 разів замірялися вбитидобу.

>Rp.:Sol.Natriioxybutyratis 20% 10ml

D.t.d. N. 2 inampull.

P.S. По 3 млв/м.

>Rp.:Sol.Albumini 10% 200ml

D. P.S. 100 млв/вкрапельно.

>КЛІНІЧНИЙПЕРЕБІГХВОРОБИ

 

13.10.2005

>Хворийнадійшов ізопераційної про 16:45 накерованійШВЛ внаркозномусні.Самостійнедиханнявідновилось про 18:45,активнізахиснірефлекси – про 18:55.Хворийекстубований. Стансередньогоступенятяжкості.Достатньоактивний.Їсть ізапетитом.Активнірухикінцівок вповномуоб’ємі.Гемодинамікастійка.Диханняпуерильне.Живітм’який,неболючий.Сечовипусканняадекватне. Пульс 118-124уд./хв,ритмічний. АТ 80-85/30 мм рт. ст., температуратіла 36,6 °З.

14.10.2005

>Переведений увідділенняургентноїдитячоїнейрохірургії. Станпокращився.Активний.Отримуєседативну йсимптоматичнутерапію.

21.10.2005

>Знятішви.Відзначаєтьсянедостатністьрепараційнихпроцесів. На ранунакладенідодатковішви.Асептичнапов’язка.

>ЕПІКРИЗ

>головниймозокструс

_________., 2005 р. зв.,доставлений доІнститутунейрохірургії АМН УкраїнибригадоюШМД 12.10.2005 р. ізпопереднімдіагнозом ">Струс головногомозку".

>Проведенеобстеження (>огляд,рентгенографія черепа,ехоенцефалографія,краніосонографія,КТ голови,загальнийаналізкрові,біохімічнийаналізкрові,аналізкрові нагруповуприналежність,аналіз калу накишкову флору).Встановленоклінічнийдіагноз: ">Закритачерепно-мозкова травма.Забій головногомозку зстисненнямепідуральноюгематомоюзліва.Забійправоїтім’яної ділянки.Нижній переломправоїтім’яноїкістки.Підокіснігематоми.".

13.10.2005хворийпрооперований (>краніотоміязліва,видаленняепідуральноїгематоми). Упісляопераційномуперіоді –недостатністьрепаративнихпроцесівопераційноїрани.

Зметоюкомпенсаціїкрововтрати йвідновленняОЦКхворомуперелито 100,0консервованоїкровігрупи A (II)Rh+, 100,0 10% р-нуальбуміну.Посттрансфузійнихускладнень невідзначалось.

У годинухворийпродовжуєстаціонарнелікування.Отримуєконсервативнелікування (>фентаніл, сібазон,ГОМК). Станхворогозадовільний.

>Післявипискирекомендованийдиспансернийнагляддільничогопедіатра,дитячого невропатолога.

>РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРИВИПИСЦІ

 

>Післявипискирекомендованийдиспансернийнагляддільничогопедіатра,дитячого невропатолога,ноотропніпрепарати (>ГОМК,ноотропіл),вітамінигрупи B.

 


Схожі реферати:

Нові надходження

Замовлення реферату

Реклама

Навігація