Реферати українською » Медицина, здоровье » Істміко-цервікальна недостатність


Реферат Істміко-цервікальна недостатність

Страница 1 из 2 | Следующая страница

>Истмико-цервикальная недостатність

 

Актуальність теми

Важливими показниками репродуктивного здоров'я є невиношування вагітності (НБ), яка має тенденції до їх зниження в усьому світі. За даними аналізу останніх трьох роківневинашиванием закінчується кожен десятий вагітність, як наслідок високоїраспространенности абортів [>С.О. Іванюта, 2006],ИППП, ендокринної патологи тощо. буд. Прямі репродуктивні втрати від НБ України щорічно налічують 36–40 тисяч ненароджених бажаних дітей [О.М. Лук'янова,1999].Возможность втрати вагітності після одного викидня становить 13–17 %, після двох – 36–38 %, при звичномуневинашивании – до 45 % [С.І. Жук, 2007]. Діти, які народилися в один 23–27 тижнівгестации, зумовлюють до 50 % перинатальної смертності [>Д.О.Добрянський, 2008]. Україна має, як та інших країн світу, з 2007 року розпочато реєстрацію передчасних пологів (ПР) вже з 22 тижнів вагітності.

Серед сили-силенної причин, що призводять до передчасному перериванню вагітності уII–IIIтриместрах, особливу роль граєистмико-цервикальная недостатність (>ИЦН). Проблема неспроможності шийки матки (>ШМ) при вагітності відома з 19-го століття як причину 15–40 % пізніх самовільних абортів (ПСА) і по 30 % ПР [С.П.Писарєва таспівавт., 2002; В.М.Сидельникова, 2005;A.G.Edlow et al.,2007].Но, діагноз «>истмико-цервикальная недостатність» які завжди підтверджується при подальшому обстеженні після вагітності [Н.В.Аганезова, 1995;G.S.Anthony et al., 2007].

Дані літератури залишаються спірними, низку запитань залишається відкритим., а діагноз «>истмико-цервикальная недостатність» є діагнозом винятку, або ж виставляється ретроспективно і вимагає докладного аналізу при наступнихбеременностях.

У той самий час саме своєчасна діагностика, і ефективне лікуванняИЦН здебільшого дозволяє попередити невиношування вагітності й народитидоношенного і здорової дитини.

 

Визначення

>Истмико-цервикальная недостатність (>insufficientiaisthmicocervicalis;анат.isthmus [>uteri] перешийок матки +cervix [>uteri] шийка матки) – недостатність перешийку та шийки матки, яка веде досамопроизвольномувикидишу у II чи III триместрі вагітності.ИЦН практикується в 15,0–42,7 % жінок, котрі страждаютьневинашиванием вагітності.

>цервикальний недостатність викидень мимовільний

>Этиология і патогенез

 

Доистмико-цервикальной недостатності можуть призвести:

1.  ушкодження м'язової тканини у сфері внутрішнього зіва каналу шийки матки (– органічна (чипосттравматическая, вторинна)

– попередні вишкрібання слизової оболонки матки, супроводжуваних механічноїдилатацией шийки матки

– глибокі розриви шийки матки при патологічних пологах (накладення акушерських щипців,плодоразрушающие операції, і ін.)

2.  зміну співвідношення між сполучної і м'язову тканину в шийки матки, і навіть порушеннянейрогуморальних впливів на шийку матки

>Патогенез функціональноїИЦН складний й не дуже вивчений. Вважають, що функціональнаИ.ц. зв. є наслідком порушення співвідношень між м'язової і сполучної тканинами шийки матки, і навіть результатом змін реакції її структурних елементів нанейрогуморальние подразники. Пригистологическом дослідженні тканини шийки матки в жінок з функціональноїИ.ц. зв. виявляють збільшення кількості м'язової тканини до 50 % (гаразд м'язова тканину не перевищує 15 % маси шийки матки), що веде до раннього розм'якшенню шийки матки при вагітності та розвитку її недостатності. ФункціональнаИЦН спостерігається пригипофункции яєчників, приблизно в 1/3 хворихгиперандрогенией. Найчастіше зустрічається вродженаИЦН в жінок з гіпоплазією матки,генитальним інфантилізмом, пороками розвитку матки.

У розвитку функціональноїИЦН певну роль грають a- іbандренорецептори. Активаціяaадренорецепторов веде до зменшення м'язи матки та сприяє розширенню перешийка, а активаціяbадренорецепторов надає зворотне дію. Чутливістьaадренорецепторов посилюється пригиперестрогении, аbадренорецепторов – у разі підвищення рівня прогестерону. Роздратуванняaадренорецепторов і гальмуванняbадренорецепторов призводять до розвитку функціональноїИ.ц. зв.

Механізм самовільного переривання вагітності при органічної і функціональноїИЦН у тому, що у зв'язки Польщі зукорочением і розм'якшенням шийки матки, зяянням внутрішнього зіва і каналу шийки маткиплодное яйце позбавляється фізіологічної опори в нижньому сегменті матки. При збільшеннівнутриматочного тиску з з розвитком вагітностіплодние оболонки випинаються в розширений канал шийки матки,инфицируются і розкриваються, після чого відбувається вигнання плідного яйця з порожнини матки.

 

Клінічна ситуація і діагностика

Суб'єктивні симптоми приИЦН поза вагітності й у I триместрі вагітності відсутні. УII–III триместрі вагітності відбувається мимовільний викидень.

ДіагнозИЦН під час вагітності може бути встановлений під час огляду шийки матки з допомогоювлагалищних дзеркал і завлагалищном (>пальцевом) дослідженні.Виявляют спочатку розм'якшення і скорочення шийки матки, пізніше – зяяння зовнішнього зіва шийки матки іпролабирование плідного міхура. Унерожавших жінок зовнішнє зів то, можливо закритий. У сумнівних випадках проводять ультразвукове дослідження матки.

ДляИЦН при терміні вагітності більш 11–12нед. характерно розширення внутрішнього зіва (діаметр його 2 див) і каналу шийки матки,пролабирование плідного міхура.

За відсутності вагітності органічнуИ.ц. зв. можна діагностувати з допомогоюрентгеноконтрастного дослідження матки.

>Метросальпингографию проводять на другу фазу менструального циклу (>20–24й день циклу). Нагистерограммах у разі визначаються розширені перешийок (діаметр більш 0,5 див) і канал шийки матки. Що стосується функціональноїИ.ц. зв. ширина перешийку та каналу шийки матки відповідає нормі.

Останніми роками як моніторингу станом шийки матки при вагітності застосовуютьтрансвагинальноеехографическое дослідження. У цьому з метою оцінки стануистмического відділу шийки матки й у прогностичних цілях, відповідно до зведеним літературним даним, треба враховувати такі моменти:

Довжина шийки матки, рівна 3 див, є критичною для загрози переривання вагітності упервобеременних і вповторнобеременних при терміні менш 20 тижнів і вимагає інтенсивного контролю над жінкою з зарахуванням їх у групу ризику.

Ще замалий вплив з багатоплідній вагітністю до 28 тижнів нижню межу норми становить довжина шийки матки, рівна 3,7 див для першопороділлей і 4,5 див дляповторнородящих (притрансвагинальном скануванні).

Умногорожавших жінок нормальна довжина шийки матки в 13–14 тижнів становить 3,6–3,7 див без статистично достовірної різниці у здорових жінок Сінгапуру й пацієнток зИЦН. НаИЦН вказує скорочення шийки матки в 17–20 тижнів до 2,9 див.

Довжина шийки матки, рівна 2 див, є абсолютною ознакоюистмико-цервикальной недостатності і потребує відповідної хірургічної корекції.

Оцінюючи інформативності довжини шийки матки необхідно враховувати спосіб її виміру, оскільки результатитрансабдоминального ультразвукового дослідження від результатівтрансвагинального навіть перевершують в середньому становив 0,5 див.

Ширина шийки матки лише на рівні внутрішнього зіва гаразд поступово зростає10й по36ю тиждень від 2,58 до 4,02 див.

Прогностический ознака загрози переривання вагітності – зниження відносини довжини шийки матки до її діаметру лише на рівні внутрішнього зіва до 1,16±0,04 за норми 1,53+0,03.

На зміна розглянутих вище параметрів шийки матки значно впливають низька розташування плаценти і тонус матки.

Якщо важко оцінити клінічну ситуацію і діагноз незрозумілий, Є.Guzman і співавт. (1994) пропонують під час УЗД натиснути на дно матки – є недостатність шийки, можна бачити при тиску розширення внутрішнього зіва.

Необхідно вкотре підкреслити, що діагнозИЦН лише з даним УЗД недостатньо, то, можливо коротка, але щільна шийка матки. Більше точна інформація може бути отримана лише за огляді шийки матки в дзеркалах імануальное дослідження привлагалищном дослідженні – виявлення м'якої іграшки і короткій шийки матки.


ЛікуванняИЦН поза і під час вагітності

При виявленніИЦН поза вагітності лікування проводиться з урахуванням причинИЦН.

Так, при грубих анатомічних змінах шийки матки, обумовлених старими розривами (якщо це єдина причинаневинашивания), необхідно оперативне лікування поза вагітності (пластика шийки матки).

До хірургічного втручання необхідно ретельне бактеріологічна дослідження і як профілактичний антибактеріальне лікування, бо заИЦН здебільшого порожнину матки інфікована у зв'язку з відсутністюзапирательной функціїистмического відділу шийки матки.

Вперше поза вагітності операцію на шийки матки щодоИЦН запропонувалиLasha і співавт. (1950). Операція полягає уиссечении овального шматка тканини з єдиною метою видалення рубцевої тканини дома розриву у тому, щоб відновитифиброзно-мишечную цілісність шийки матки.

Нині відомо кілька модифікацій методуЛаша.

Оригінальний метод реконструктивно-пластичної операції у шийки матки запропонований В.І.Ельцовим-Стрелковим і співавт. (1979). Операція складається з п'ятьох етапів:

1.Рассечение шийки.

2. Розшарування шийки.

3. Формування каналу шийки матки.

4. Формування зовнішнього зіва.

5. Остаточне формування шийки матки.

При наступі вагітності після пластичної операції у шийки матки доцільно пологове вирішення шляхом операції кесаревого розтину.

При функціональноїИЦН або за анатомічної, але з що вимагає реконструктивної операції, перший етап підготовки до наступній вагітності – ретельне бактеріологічна дослідження і антибактеріальна терапія з урахуванням збудника протягом 2–3 менструальних циклів у поєднані із фізіотерапією. Після цього потрібен імунологічний і гормональний контроль іпатогенетическая терапія з урахуванням даних.Гормональная підготовка – завершальний етап лікування перед вагітністю.

>Хирургическую операцію з приводуистмико-цервикальной недостатності проводять при вагітності.

Свідчення до хірургічне лікуваннюИЦН:

його присутність серед анамнезі самовільних викиднів і передчасних пологів (уIIШ триместрі вагітності);

прогресуюча, за даними клінічного обстеження, недостатність шийки матки: зміна консистенції, поява дряблості, скорочення, поступове збільшення «зяяння» зовнішнього зіва і лише каналу шийки матки і розкриття внутрішнього зіва.

Протипоказання до хірургічне лікуваннюИЦН:

захворювання і патологічні стану, є протипоказанням для збереження вагітності (важкі форми захворювань серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні і генетичні захворювання);

підвищена збуджуваність матки, не зникаюча під впливом медикаментозних коштів;

вагітність, ускладнена кровотечею;

пороки розвитку плоду, наявністьнеразвивающейся вагітності за даними об'єктивного дослідження (>УЗ-сканирование, результати генетичного обстеження);

III–IV ступінь чистотивлагалищной флори та наявність патогенної флори вотделяемом каналу шийки матки. Слід зазначити, щоектопия шийки матки перестав бути протипоказанням до хірургічної корекціїИЦН, а то й виділяється патогенна мікрофлора.

Хірургічна корекціяИЦН зазвичай ввозяться період від 13 до 27 тижнів вагітності. Термін операції слід визначати індивідуально залежно від часу виникнення клінічних проявівИЦН. Результати мікробіологічних досліджень показують, що з хірургічної корекціїИЦН пізніше 20 тижнів, і навіть припролабировании плідного міхура у кожному терміні вагітностіусловно-патогенние мікроорганізмивисеваются було багато з каналу шийки матки значно частіше протиоперированними в 13–17 тижнів вагітності.

З метою профілактики внутрішньоматкової інфекції є доцільним операцію в 13–17 тижнів, коли відсутня значне скорочення і розкриття шийки матки. Зі збільшенням терміну вагітності недостатність «>запирательной» функціїистмуса веде до механічного опускання іпролабированию плідного міхура. Це створює умови для інфікування нижнього полюси його висхідним шляхом – з нижніх відділів статевих шляхів і натомість порушення бар'єрній антимікробної функції вмісту каналу шийки матки. До того ж, плодовий міхур, упроваджуючи вцервикальний канал, сприяє подальшому його розширенню. У зв'язку з цим оперативне втручання у пізніший термін вагітності при виражених клінічних проявахистмико-цервикальних недостатності менш ефективно.

Найбільшого поширення набула отримали методи хірургічної корекціїИЦН:

1.  Методзашивания шийки матки круговимкисетним швом поMacDonleTs (1957). Уасептических умовах шийку матки оголюють з допомогоювлагалищних дзеркал.ЩипцамиМюзо захоплюють передню і задню губи шийки матки і підтягують їхкпереди і донизу. На кордоні переходу слизової оболонки переднього зводу піхви на шийку матки накладаютькисетний шов, кінці ниток зав'язують вузлом в передньому зведенні піхви. Як шовного матеріалу можна використовувати лавсан, шовк, хромований кетгут. З метою запобігти прорізування тканин при затягуваннікисетного шва доцільно вводити на канал шийки матки розширювачГегара № 5.

2.  >П-образние шви на шийку матки методом А.І.Любимовой і М.М.Ма-медалиевой (1981). Уасептических умовах шийку матки оголюють з допомогоювлагалищних дзеркал.ЩипцамиМюзо захоплюють передню і задню губи шийки матки і підтягують їхкпереди і донизу. На кордоні переходу слизової оболонки переднього зводу піхви на шийку матки, відступивши 0,5 див середньої лінії справа, шийку матки проколюють голкою з лавсановій ниткою крізь усе товщу, провівшивикол у задній зведенні. Потім кінець нитки переводять їх у бічний звід зліва, голкою проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки звиколом в передньому зведенні лише на рівні першоговкола. Кінці нитки беруться на затиск. Другулавсановую нитку проводять також крізь усе товщу шийки матки, роблячивкол на 0,5 див зліва середньої лінії. Кінець другий лавсановій нитки переводять їх у бічний звід справа, потім проколюють слизову оболонку і частина товщі шийки матки звиколом в передньому зведенні. Кінці нитки затягують і зав'язують трьома вузлами в передньому зведенні. У піхву на 2–3 год вводять тампон.

3. Лікуванняистмико-цервикальной недостатності при грубих розривах шийки матки з одного чи обох сторін (метод лікування, запропонованийСидельниковой В.М. і співавт., 1988). При бічному (чи бічних) розривах шийки матки доцільно створитидупликатуру розірваної частини шийки матки.

Першийкисетний шов накласти методомMcDonald, починаючи кисет трохи вище розриву шийки матки. Потім другий шов проводять так: нижче першого циркулярного шва на 1,5 див, через товщу стінки шийки матки від однієї краю розриву до іншого циркулярно по сферичної окружності. Один кінець нитки вколюється всередині шийки матки в задню губу і, підхопивши бічну стінку шийки матки,викол роблять вибір на передньому зведенні, закручуючи як равлика розірваний передню губу шийки матки. Другою половиною нитки проколюють бічну стінку шийки матки, виводять у передній звід.Нити пов'язують.

Ведення післяопераційного періоду приИЦН безпролабирования плідного міхура

При операції у шийки матки (метод Макдональда), накладенняП-образних швів на шийку матки (методЛюбимовой А.І.) дозволяється встати і далі ходити відразу після операції. Протягом 2–3 діб з метою призначають >спазмолитические кошти: свічки зпапаверином,но-шпу по 0,04 р. 3 десь у день. Що стосується підвищеної збуджуваності матки доцільно використовувати індометацин в таблетках чи свічках по 100 мг 1 разів у день 5–6 днів. У цьому вся терміні вагітності матка який завжди відповідає наbмиметики. З профілактичної метою можна рекомендувати проведення електрофорезу магнію,иглорефлексотерапию.

У перші 2–3 дні після операції проводять огляд шийки з допомогою дзеркал, обробку піхви і шийки маткиактинесептом, 3 % розчином перекису водню, розчином фурациліну 1: 5000,бороглицерином чицигеролом (5–6 мл),миромистином,пливосептом.

>Антибактериальную терапію з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків призначають при обтяженому інфекцією в анамнезі, великоїектопии і за появупалочкоядерного зсуву у формулі крові. Необхідно враховувати можливість несприятливого дії лікарських засобів плід. За такого стану препаратами вибору є напівсинтетичніпенициллини, які знаходять найбільш широке використання у акушерської практиці. Але й використовувати такожцефалоспорини,макролиди. Найчастіше хворим призначають ампіцилін в дозі 2,0г/сут протягом 5–7 днів. Одночасно призначаютьантимикотик –пимафуцин по 1 таблетці 3 десь у день. При неускладненому перебігу

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація