Реферати українською » Медицина, здоровье » Екзогенна гіпоглікемія


Реферат Екзогенна гіпоглікемія

Страница 1 из 2 | Следующая страница

року міністерство освіти Російської Федерації

>Пензенский Державний Університет

Медичний Інститут

 

КафедраЭндокринологии

Доповідь

на задану тему:

«>Экзогеннаягипогликемия»

Пенза

2008


План

Запровадження

1.Гипогликемия, викликана інсуліном

2. Штучнагипогликемия

3. Препаратисульфанилмочевини

4. Алкоголь

5.Гипогликемия, викликана іншими препаратами

6.Гипогликемия у немовлят та дітей

Література



Запровадження

>Экзогенная, чииндуцированная,гипогликемия майже завжди обумовлена застосуванням тих чи інших препаратів. Основними препаратами,ассоциирующимися з гіпоглікемію, є інсулін, похіднісульфанилмочевини, спирт ісалицилати. Такі препарати (окремо чи комбінації) відповідальні за медикаментозну гіпоглікемію практично завжди. Дане ускладнення може відбутися у віці. Загальна кількість таких випадків, що припадають кожне десятиліття життя, після 30-річного віку приблизно однакове. У перші 2 роки життя медикаментознагипогликемия здебільшого пов'язані з застосуваннямсалицилатов. Наступні 4 року найімовірнішою причиною яких є застосування спирту. Алкоголь (чи в комбінації з інсуліном) є причиноюгипогликемической коми у 7 з десяти хворих віком 30–60 років із медикаментозної гіпоглікемію.Гипогликемия, викликана препаратамисульфанилмочевини, більш імовірна що в осіб старше 50 років.

До розвитку медикаментозноїгипогликемии всіх зазначених типів привертає низка чинників. Найпоширенішим провокуючим чинником є обмежений вживання вуглеводів (від простого пропуску чергового прийому пиши до хронічного голодування). Інші важливі чинники, які б виникненнюгипогликемии, включають порушення функцій печінки чи нирок.



1.Гипогликемия, викликана інсуліном

Майже самої частої причиноюгипогликемии, що спостерігається у Московському відділенні невідкладної допомоги, є реакція на інсулін в хворих, хворих на діабет. Уоднолетнемпроспективном дослідженні, проведеному великомуОНП, зареєстровано 204 надходження дорослих з важкою гіпоглікемію. У 200 з цих випадківгипогликемия забезпечувалася реакцією на інсулін уинсулинзависимих діабетиків, а 3 випадках її викликали застосуваннямхлорпропамида. За даними іншого дослідження, куди входять 319 діабетиків,лечившихся інсуліном, важкагипогликемия (кулі чи близький до ній стан, яка потребує лікування) повинна була у 28% хворих, по крайнього заходу, якось потрапив у протягом I року. За 5-річний період спостереження різко вираженагипогликемическая реакція відзначено у 42% хворих; помірнагипогликемическая реакція виникала, по меншою мірою, 1 кожного місяця приблизно в половини хворих.Гипогликемия була частим ускладненням лікування в всіх пацієнтів, крім 2 з 73 хворих на ювенільної формою цукрового діабету (тип I), хто був простежені протягом 40 років (чи більше).Проспективное дослідження у 307 хворих, які мають цукровий діабет не було діагностовано до 31 року, показало, що смерть внаслідокгипогликемии (в її присутності) повинна була набагато частіше, ніж смерть прикетоацидотической комі (в розмірі 5% випадків проти 2%).

На частоту та вираженістьгипогликемической реакцію інсулін впливає чимало чинників. Важкість діабету прямо пов'язані з частотою реакцій на інсулін. У хворих на найменшим кількістю ендогенного інсуліну відзначаються найбільш широкі коливання рівня глюкози у крові. Чітко встановлено, що викидконтринсулярних гормонів збільшується у відповідь викликану інсуліном гіпоглікемію.

Останні дослідження, присвячені оцінці роліконтринсулярних гормонів у недопущенні чи корекції гіпоглікемічних реакцій уинсулинзависимих діабетиків, показали, що глюкагон є основним гормоном, захищаючи відгипогликемии. Адреналін у звичайних обставинах не відіграє ролі, але за дефіциті глюкагону він одержує вирішальне значення. Для появи ефектів кортизону і гормону зростання потрібно кілька годин, тому вони можуть бути чинниками швидкого протидіїгипогликемии; однак у період відновлення після тривалоїгипогликемии мають більш важливого значення.

Хворі, страждають на цукровий діабет менше двох років, зазвичай маютьинтактний захисний механізм протигипогликемии з відповідним викидом глюкагону і адреналіну. Більшістьинсулинзависимих діабетиків пригипогликемии виникає недостатність секреторного відповіді глюкагону. Цей дефект присутній у всіх хворих на5-летней тривалістю діабету. Бистре відновлення післягипогликемии таким хворих залежить від адреналіну. Недостатня секреція адреналіну внаслідокадренергической нейропатію чи блокади під час використаннянеселективнихбета-адренергических антагоністів таким хворих створює підвищений ризик виникнення довгих і важких гіпоглікемічних реакцій.

Ряд інших чинників, сприяютьгипогликемии уинсулинзависимих діабетиків, включають фізичне навантаження, емоційні стреси, невчасне трапеза, недостатнє вживання вуглеводів, споживання алкоголю, помилки у дозуванні інсуліну, випадкове і неконтрольоване всмоктування інсуліну за його підшкірному запровадження і передозування інсуліну. З названих чинників особливої уваги заслуговує передозування інсуліну. Передозування інсуліну може відбутися помилково лікаря або за надмірному ретельність хворого на контролі даного стану, особливо якщо у ролі основного індикатора необхідної дози інсуліну використовуєтьсяглюкозурия. Відповідно до класичному описуSomogyi, надлишок інсуліну причина, якгипогликемии, ірикошетнойгипергликемии в дітей віком і в дорослих. За данимиTravis, у 22 з 135 дітей із нестабільним діабетом повинна була істотнанедодозировка інсуліну, aRosenbloom іGiordano повідомили про передозуванні інсуліну у 70% (з 101) дітей із на цукровий діабет (>неотобранная група хворих).Gale і співавт. провели метаболічні дослідження, у нічний період у 39 хворих на нестабільним діабетом віком від 9 до 66 років; у 22 їх було виявлено нічнагипогликемия (менш 35мг/дл).

>Клиническое розпізнавання нічнийгипогликемии це часто буває досить важким. Швидше за все, пов'язана з застосуванням довготривалих препаратів інсуліну, які дають 1 разів у день. За данимиGale, симптомигипогликемии у які спостерігалися їм хворих були виражені слабко чи взагалі були відсутні. Однак було відзначені інші ознаки, які свідчать про передозуванні інсуліну, зокрема летаргія, депресія, нічна пітливість, ранкові головний біль, судоми,гепатомегалия внаслідок накопичення глікогену і надбана толерантність високим дозам інсуліну. Як додаткові ознаки, які допомагають розпізнати передозування інсуліну,Rosenbloom іGiordano відзначаютьполиурию,никтурию чи енурез, попри підвищення доз інсуліну, надмірний апетит, прибавку у вазі, нестійкість настрої і часті напади швидко що розвивається кетоацидозу (табл. 1). Рівень глюкози у крові вранці ранковий час (натщесерце) то, можливо нормальним, попри нічну гіпоглікемію. Він може й підвищеним, що зумовлює збільшення дози інсуліну і збільшенню симптомів. По прибутті у відділення невідкладної допомогиинсулинзависимих діабетиків з симптоматикою невідомого походження слід пам'ятати можливу передозування інсуліну. Наступне спостереження ввозяться тісному контакту з лікарем хворого.

Інший причиною ранньої ранковоїгипергликемии є так званий феномен світанку. Дане стан було описане уинсулинзависимих діабетиків,неинсулинзависимих діабетиків і в хворих без діабету. Воно характеризується раптовим зростанням плазмового рівня глюкози (натщесерце) у період 5 і 9-те годинами ранку за відсутності попередньоїгипогликемии. Цього феномену дуже вони часто й відзначається в більшості обстежених.Патогенетический механізм феномена світанку остаточно не з'ясований. Підвищення цукру на крові натщесерце неможливо корелює з рівнем інсуліну і може відбиватициркадние ритми толерантності до глюкозі.

Необхідно розрізняти клінічно феноменSomogyi, феномен світанку і швидший утилізацію організмом попередньої дози інсуліну як причину ранковоїгипергликемии, оскільки лікування зазначених станів різна. Лікування феноменаSomogyi залежить від зниженні доз інсуліну і забезпечення достатньої кількості вуглеводів пізнього вечора щоб уникнутигипогликемии. Лікування феномена світанку і прискореної утилізації інсуліну зазвичай полягає у доборі вечірньої дози інсуліну пролонгованої дії (чи з проміжної тривалістю дії) задля забезпечення додаткового ефекту вранці ранковий час. Пояснення ранковоїгипергликемии помилковою причиною призводить до призначенню невідповідного лікування. У разі важливе значення має координація зусиль лікаря відділення невідкладної допомогу й особистого доктора хворого.

Питання суворому контролі діабету набуває ще більше важливого значення у світі опублікованого в 1976 року постанови Американської діабетичної асоціації, що закликає «докласти всіх зусиль досягнення адекватного рівня цукру на крові у діабетиків, що має бути якнайближче до значенням, обумовлених принедиабетическом стані». Така мета лікування полягає в впевненості, що віддалені судинні ускладнення діабету, особливоретинопатия і нефропатія, зменшаться за незначного зниження вмісту цукру у крові. Досягнення цього було введено ці нові методи ретельного контролю над перебігом діабету. Вони включають таке: домашній моніторинг рівня цукру на крові при багатократних ін'єкціях інсуліну (2–3 десь у день) відповідно до обумовленою концентрацією глюкози; тривалу підшкірнуинфузию інсуліну з допомогою портативного нагнітаючого устрою (помпи); запровадження у практику штучної підшлункової залози.

Поруч авторів висловлюються застереження щодо занадто жорсткого адміністративного контролю діабету. Попри ефективність домашнього моніторингу рівня цукру на крові й явну й доцільність використанняинфузионной помпи, є повідомлення про виникнення ускладнень. Тож з лютого 1982 року зареєстровано 12 несподіваних смертей в оцінці лікування в 4000–5000 хворих, одержують інсулін методом тривалої підшкірнійинфузии. По крайнього заходу, в 6 з цих випадківгипогликемия стала причина смерті чи істотним чинникомтанатогенеза. У вересні 1983 року у США померли 45 хворих, застосовували помпи для підшкірнихинфузий інсуліну. Але ці смерті що мовчать про різкому зростанні смертності, оскільки загальна смертність вбирається у очікувану в яку можна групі діабетиків, лікувалися стандартними методами. У 18-місячнийпроспективном дослідженні у 147 дітей і підлітків із діабетом, двічі на день одержували ін'єкції інсуліну, по крайнього заходу, однагипогликемическая реакція спостерігалася у 47% хворих, але тільки 4% ця реакція була важкою. Цікаво зазначити, що часті чи важкі епізодисимптоматическойгипогликемии спостерігалися майже в хворих із добре контрольованим діабетом.

Останнім часом деякі автори звертають особливу увагу вимушені індивідуальної оцінки оптимальний рівень цукру на крові в хворих зинсулинзависимим діабетом. Інтенсивна інсулінотерапія має проводитися тільки в тих хворих, які позитивно відповідають таке лікування та мають щодо низький ризик розвиткугипогликемической реакції. Особи похилого віку, хворих із супутньої патологією, безсумнівносокращающей життя, і навіть діабетики з термінальними ускладненнями навряд чи зможуть отримати позитивний ефект від участі лікування за дуже суворим контролем рівня цукру. З іншого боку, до цієї групи слід зарахувати хворих на порушеною системою впливуконтринсулярних гормонів внаслідок недостатнього викиду глюкагону чи адреналіну. Такі хворі можуть бути встановлені по клінічногоанамнезу (повторнігипогликемические реакції) або за допомогою тесту з внутрішньовенним запровадженням інсуліну.Проспективная ідентифікаціяинсулинзависимих діабетиків з підвищеним ризиком повторного виникнення важкоїгипогликемии за інтенсивної інсулінотерапії найближчим часом стане звичайній завданням практикуючих лікарів.

Поліпшення контролю діабету, безумовно, необхідно. Але як визначити цю межу між перевагами утримання цукру крові на фізіологічному рівні, і ризиком розвиткугипогликемии? Лікар відділення невідкладної допомоги, особливо рясно спостерігаючи значнігипогликемические реакції, може допомігши йому знайти у відповідь цей нелегкий питання.

Попередження гіпоглікемічних реакцій уинсулинзависимих діабетиків, безумовно, необхідно. Багато діабетики, сприймаючи помірнігипогликемические реакції як неминучу перешкоду при лікуванні, навчаються розпізнавати їх і швидко купірувати самостійним запровадженням глюкози. Хоча у вона найчастіше симптоматичнагипогликемия, викликана інсуліном, проявляєтьсясимпатомиметическими реакціями, існує ймовірність виникнення інейрогликопенической симптоматики, що перешкоджає розпізнавання хворим гіпоглікемічного стану. Родичі і близькі друзі хворого можуть першими помітити певну сплутаність свідомості чи незначні поведінкові зміни, зумовлені гіпоглікемію. З іншого боку, як свідчать дослідження з тривалим визначенням глюкози в зразках крові у діабетиків I типу,гипогликемические епізоди супроводжуються тими чи інші симптомами менш як за 1/3 випадків.Возобновляющиеся і досить важкігипогликемические реакції деморалізують хворого й його родину. Вони стають перешкодою хворому у його професійної роботи і створюють серйозну небезпека при водять автотранспорту. При повторних, довгих і важких гіпоглікемічних станах можливо виникненнягипогликемической енцефалопатії і навіть наступ смерті.

Лікар відділення невідкладної допомоги повинен своєчасно ідентифікувати діабетиків, управляючих автомобілем (чи іншого технікою) і схильних догипогликемическим реакцій, особливо знейрогликопеническими проявами. За даними одного дослідження, серед 250инсулинзависимих діабетиків, управляючих автотранспортом, виявлено 34% на осіб із важкої чи частої гіпоглікемію у попередні 6 місяців, протягом що вони регулярно водили машини; 34 хворих (13,6%) потрапили до автокатастрофу від початку лікування інсуліном, причому 13 їх прямо пов'язували дорожні інциденти згипогликемическим станом. У другому спостереженні, що охоплюватиме 85 молодих діабетиків, ідентифіковано 5% на осіб із несподіваноїгипогликемической реакцією під час водіння автомобіля чи управління тій чи іншій технікою.

Отже, лікар відділення невідкладної допомоги повинен прямо запитатиинсулинзависимогодиабетика-водителя про появу в нього несподіваних гіпоглікемічних реакцій. Якщо вони самі мали місце, то хворого слід проінструктувати щодо самостійного контролю рівня цукру на крові безпосередньо перед виїздом на автотранспорті, і навіть кожні 1–2 години при тривалих поїздках. Цукор крові варто підтримувати лише на рівні близько 200мг/дл, тому хворий має мати при собі невеличкий запас їжі, використовуваної щоразу під час падіння концентрації глюкози нижче зазначеного рівня. Хворі, підвладні несподіваним приступамгипогликемии, повинен мати в машині цукор і глюкагон й управляти ними транспортом у супроводі особи,проинструктированного стосовно них застосування у разі потреби. І, нарешті, хворі, схильні догипогликемии, повинні уникати прийому алкоголю і будь-яких медикаментів, здатних викликати чи погіршитигипогликемические реакції.

Кращим способом зменшення частотиинсулининдуцированнойгипогликемии є з'ясування відносин співробітництва із добре поінформованим хворим. На жаль, поінформованість хворих це часто буває недостатньою. Так, за даними одного спостереження, 40% «навчених»инсулинзависимих діабетиків не виявляють достатньої компетенції у цій галузі. Мотивація хворого також має значення і часто залежить від взаємин лікаря і хворого. Для адекватного наступного контролю над діабетиком, виписаним з відділення невідкладної допомоги, необхідно і тісне співробітництво хворого, його лікуючого (домашнього) доктори наук і лікаря ВІН П.

По прибутті вОНП діабетика з порушенням центральної функції чи коматозний стан слід швидко провести диференціальну діагностикугипогликемии і кетоацидозу. Тестування краплі крові за допомогою паперової смужки, просякнутої реагентом на глюкозу, дозволяє надійно визначити високий (чи низький) рівень цукру всього кілька хвилин. Якщо ж причина подібного стану залишається неясною, то після взяття крові для відповідних досліджень слід внутрішньовенно запровадити 50 мл 50% розчину глюкози. Стан хворого на гіпоглікемію у своїй поліпшиться, а хворого накетоацидозом – залишиться колишньою чи погіршиться.

 


2. Штучнагипогликемия

У окремих випадках емоційно несталі хворі таємно вводять собі інсулін чи пероральнийгипогликомизирующий препарат з єдиною метою індукуваннягипогликемии і симуляції органічного захворювання. Такі пацієнти може бути медиками чи діабетиками (або причетні до когось з діабетиків чи медичних працівників). Такі пацієнти часто демонструють нехарактерні длягипогликемии прояви й, навіть будучизастигнутими, зненацька, зазвичай заперечують скоєне. Застосування інсуліну чи пероральних гіпоглікемічних препаратів викликаєгиперинсулинемию, яка

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

  • Реферат на тему: Екзогенно-органічні психічні розлади
    Воронезька Державна Медична Академія їм. М. М. Бурденка Кафедра психіатрії з >наркологией >Реферат
  • Реферат на тему: Ціаноз
    року міністерство освіти Російської Федерації >Пензенский Державний Університет Медичний Інститут
  • Реферат на тему: Цинга. Пелагра. Куряча сліпота, ксерофтальмія, загальний ксероз
    >Цинга. >Пеллагра. Куряча сліпота, >ксерофтальмия, загальний >ксероз   >Этиология і патогенез.
  • Реферат на тему: Цирроз печінки
    Класифікація, основні типи, ознаки і форми хронічного гепатиту. Профілактика хронічного гепатиту і
  • Реферат на тему: Цирроз печінки
    Разграничительные ознаки цирозу і гепатиту. Глибока методична ковзна топографічна пальпация по

Навігація