Реферат Цукровий діабет

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Цукровий діабет (СД) – ендокринна захворювання, що характеризується синдромом хронічної гипергликемии, що є наслідком недостатньою продукції або дії інсуліну, що зумовлює порушення всіх видів обміну речовин, передусім вуглеводного, поразці судин (ангиопатии), нервової системи (нейропатію), і навіть інших органів прокуратури та систем.

На межі століть цукровий діабет (СД) придбав епідемічного характеру, будучи однією з найбільш частих причин інвалідності і смертності. Він входить у першу тріаду у структурі хвороб дорослого населення: рак, склероз, діабет. Серед важких хронічні захворювання в дітей віком цукровий діабет теж займає місце, поступаючись пальмою першості бронхіальній астмі і дитячому церебральному паралічу.

Кількість діабетиків в усьому світі становить 120 млн. (2,5% населення). Кожні 10-15 років кількість хворих подвоюється. За оцінкою Міжнародного інституту діабету (Австралія), до 2010 році у світі буде 220 млн. хворих. Україна має налічується близько I млн. хворих, у тому числі 10-15% страждає найважчим инсулинозависимым діабетом (I типу). Насправді кількість хворих в 2-3 рази більше з допомогою прихованих недиагностированных форм. Здебільшого, це стосується діабету II типу, що становить 85-90 всіх випадків діабету.

Основні причини зростання захворюваності: урбанізація, малорухливому способі життя, дефекти харчування, стреси, "старіння" населення, з другого боку — своєчасна діагностика, якісна терапія, профілактика хронічних ускладнень та подальше зниження смертності від нього.

По нової этиологической класифікації (ВООЗ, 1999 р.) кожен із частку двох провідних типів діабету має різні шляхів розвитку, свої особливості клініки і лікування.


Этиология і патогенез цукрового діабету I типу

 

Цукровий діабет I типу — ідіопатичний чи автоімунний узгоджується з антигенами НLА-системы: В8, В15, DR, DRW 3-4, що асоціюються з генами локусу DQ генів Fas і Fas-L. Чинниками ризику є віруси чи токсичні речовини, які впливають на генетично детермінований антигени системи НLА і викликають аутоімунну деструкцію бета-клітин острівців Лангерганса. Аутоиммунная природа руйнації бета-клітин обумовлена уродженою втратою толерантності до аутоантигенам. Віруси можуть індукувати аутоімунну реакцію чи вражати бета-клітини, що зумовлює швидкому розвитку діабету. До бета-цитотропным вірусам ставляться віруси Коксаки, епідемічного паротиту, вітряної віспи, кору, цитомегаловірус. Оскільки ці інфекції частіше вражають дітей у осінньо-зимові місяці, то спостерігається сезонність підвищення частоти діабету у ці періоди.

Аутоиммунное руйнація бета-клітин відбувається повільно, і може пройти місяці й роки до порушення вуглеводного обміну. Цю фазу хвороби належать до доклиническому періоду. Тільки після руйнації 80-95% бета-клітин, коли виникає абсолютний дефіцит інсуліну, розвиваються важкі метаболічні порушення і настає клінічний період хвороби — манифестный діабет. Сучасні методи дозволяють діагностувати схильність до діабету в доклінічному періоді, до порушення глюкозо-толерантного тесту.

Патогенез цукрового діабету I типу (ИЗСД) зводиться до аутоиммунному инсулиту шляхом активації як клітинного, і гуморального ланок імунітету. Инсулит проявляється передусім мононуклеарной інфільтрацією острівців ще доклінічному періоді. На момент виявлення ИЗСД острівці инфильтрированы активированными лимфоцитами СД 8 (Т-супрессорами і цитотоксическими Т-лимоцитами) і лимфоцитами СД 4 (Т-хелперами). На бета-клетках з'являються антигени НLА класу I і класу II (HLA-DR).

У аутоиммунной реакції клітинної ланки імунітету беруть участь лімфоцити і макрофаги (моноцити). Ці клітини утворюють цитокины, що або опосредуют клітинні реакції проти бета-клітин, або безпосередньо їх ушкоджують. Цитотоксическим дією мають такі цитокины: інтерферон, чинник некрозу пухлин У і интерлейкин-1.

При будь-якому патогенетическом варіанті розвивається деструкція В-клеток. Запропоновано три моделі деструкції В-клеток:

    * Копенгагенская модель (Nerup і співавт., 1989);

    * Лондонська модель (Bottazo і соавт.,1986);

    * Стенфордская модель (Mc Devitt з соавт.,1987).

У последное час важливого значення в деструкції В-клеток надають оксиду азоту (NO). NO утворюється в організмі з L-аргинина під впливом ферменту NO-синтетазы. У організмі є три изоформы NO-синтетазы: эндотелиальная, нейрональная, индуцированная (и-NO-синтетаза).

Під упливом індукованої (и-NO-синтетазы) утворюється NO, у якого цитотоксическим і цитостатическим ефектами.

Встановлено, що під впливом интерлейкина-1 відбувається експресія и-NO-синтетазы в В-клетках, і над ними утворюється велика кількість цитотоксического NO, що викликає їх деструкцію і яка пригнічувала секрецію інсуліну.

Ген и-NO-синтетазы локалізується на II хромосомі поруч із геном, кодирующим синтез інсуліну. У зв'язку з цим існує припущення, що у розвитку ИЗСД мають значення одночасні зміни структури цих генів II хромосоми.

Крім зазначених механізмів деструкції В-клеток, великій ролі грають аутоімунні процеси. У хворих виявляються різні антитіла до антигенів — компонентами острівців: цитоплазматические, до поверхневому антигену В-клеток, комплиментзависимые цитотоксические до інсуліну, проинсулину, до глутаматдекарбоксилазе — специфічного антигену В-клеток. Цей фермент каталізує перетворення глутамата в ГАМК. Синтез ДД кодується геном, розташованим на 10 хромосомі.

Антитела до компонентами В-клеток, насамперед і ДД, з'являються за 8-10 років до розвитку ИЗСД.

У патогенезі ИЗСД має значенні також генетично обумовлене зниження здібності В-клеток до регенерації. Виявлено ген регенерації В-клеток. У нормі регенерація В-клеток провадиться протягом 15-30 діб.

Этиология і патогенез цукрового діабету II типу

Инсулинонезависимый цукровий діабет (ИНСД) II типу є також на захворювання і має полигенную природу. Певні поєднання генів зумовлюють схильність до хвороби, а її розвиток виробництва і клінічне прояві визначається такими чинниками ризику, як ожиріння, неправильний режим харчування, гіподинамія, стреси, літній вік.

Доказом генетичної зумовленості ИНСД є висока частота захворювання в найближчих родичів хворих (до 40%). На користь спадкової природи хвороби говорять і висока поширеність ИНСД у деяких етнічних групах населення: наприклад, серед індіанців Піма (Арізона, США) вона перевищує 50%.

Позаяк у основі патології лежать два головні чинники — инсулинорезистентность і відносний дефіцит інсуліну, те й причину слід шукати, по меншою мірою, у двох типах генетичних дефектів. Дефекти першого типу викликають инсулинорезистентность або ожиріння, що веде до инсулинорезистентности. Дефекти другого типу служать причиною зниженою секреторній активності бета-клітин, чи їх нечутливості до гипергликемии.

Вирізняють також моногенные форми — це юнацький ИНСД (МОДУ) з аутосомнодоминантным успадкуванням. Вони характеризуються помірної дисфункцией бета-клітин, початком молодим (до 25 років), відсутністю ожиріння, кетонемии і инсулинорезистентности. Перед юнацького ИНСД доводиться 15-20% всіх випадків ИНСД.

Розрізняють кілька варіантів юнацького ИНСД – МОДУ I, МОДУ 2, МОДУ 3 залежно від мутації різних генів. Приміром, юнацький ИНСД варіант (МОДУ 2) обумовлений мутаціями гена гексокиназы. Цей ген контролює глюконеогенез у печінці і секрецію інсуліну в бета-клетках. При мутації (дефекті) цього гена в хворих порушена секреторна реакція бета-клітин на глюкозу бачимо помірна гипергликемия натщесерце й виражена — після їжі.

Серед інших форм описані латентний автоімунний цукровий діабет дорослих (LADA), автоімунний діабет дітей із освітою антитіл до білка АВВОS, до В-лактоглобулину і В-кезоину.

Патогенез ИНСД пов'язаний, насамперед, з инсулинорезистентностью, яка обумовлена генетичними чинниками і зазначеними вище чинниками довкілля. Причини инсулинорезистентности кістякових м'язів:

    а) зниження тирозинкиназной активності інсулінових рецепторів;

    б) зниження активності гликогенсинтетазы і пируват дегидрогеназы;

    в) придушення транспорту, й утилізації глюкози. Инсулинорезистентность призводить до посиленню секреції інсуліну бета-клетками.

За даними при инсулинорезистентности виявлено зниження кількості і афинности інсулінових рецепторів в тканинах, що супроводжується зменшенням транслокации ГЛЮТ-4.

Гиперинсулинемия зменшує число рецепторів на клетках-мишенях і сприяє ожиріння. Бета-клетки поступово втрачають здатність реагувати підвищення рівня глюкози. Через війну виникає відносний дефіцит інсуліну, виражену порушення толерантності до вуглеводами.

Через дефіцит інсуліну знижується утилізація глюкози в тканинах, і посилюються гликогенолиз і глюконеогенез у печінці, що веде до підвищення продукції глюкози і погіршує гипергликемию.

Кальцитониноподобный пептид за будовою близький до амилину і секретируется закінченнями периферичних рухових нервів. Цей пептид активує АТФ-зависимые калієві каналів навіть у мембранах бета-клітин і тим самим придушує секрецію інсуліну. З іншого боку, даний пептид придушує поглинання глюкози скелетными м'язами.

Лептин — білок з 167 амінокислот, секретируемый адипоцитами, є важливим регулятором енергетичного обміну. У нормі лептин придушує секрецію нейропептида в гіпоталамусі. Нейропептид бере участь у формуванні відчуття голоду і стимулює секрецію інсуліну. У на осіб із ожирінням, рівень лептина в сироватці крові значно підвищено. Надлишок лептина придушує секрецію інсуліну і инсулинорезистентность кістякових мыщц до жировій тканини.

Останнім часом инсулинорезистентность сприймається як загальний синдром, до складу якого низку метаболічних порушень, — порушення толерантності до вуглеводами (ИНСД), ожиріння, артеріальну гіпертонію, дислипопротеидемию і атеросклероз.

Центральну роль патогенезі всіх таких порушень приписують гиперинсулинемии, що є компенсаторним наслідком инсулинорезистентности.

З клінічних аспектів цукрового діабету доцільно зупинитися на класифікації захворювання, яка еволюціонує залежно від поповнення новими даними з розшифровування етіології і патогенез хвороби.


Клінічна класифікація цукрового діабету

 

До того ми використовували класифікацію СД, рекомендовану Комітетом експертів ВООЗ в 1985 року. У ньому виділялося п'ять типів явного цукрового діабету: ИЗСД, ИНСД, пов'язані з недостатністю харчування (нутритивный), симптоматический (вторинний), гистационный (діабет вагітних), порушена толерантність глюкозі і класи статистичного ризику.

Нові дані останніх про генетичних, імунологічних і метаболічних особливостях розвитку діабету дозволив встановити конкретні причини механізми розвиток хвороби окремих груп ИЗСД і ИНСД. З ініціативи Американської Диабетической Асоціації Комітет експертів ВООЗ провів дискусії, і розгляд щорічної (34-й) конференції Європейської Диабетической асоціацію на 1998 року у Барселоні було представлено й обговорені запропоновані матеріали з приводу діагностики та класифікації діабету.

Этиологическая класифікація порушень гликемии (ВООЗ, 1999 р.)

 

   1. Цукровий діабет типу I (деструкція В-клеток, зазвичай яка веде до цілковитої інсулінової недостатності):

          * автоімунний;

          * ідіопатичний.

   2. Цукровий діабет типу II (від переважної резистентності до інсуліну відносною інсулінової недостатністю до переважного секреторного дефекту з чи ні інсулінової резистентності).

   3. Інші специфічні типи діабету:

          * генетичні дефекти В-клеточной функції;

          * генетичні дефекти діє інсуліну;

          * хвороби екзогенної частини підшлункової залози;

          * эндокринопатии;

          * діабет, індукований ліками чи хімікаліями;

          * інфекції;

          * незвичні форми иммунопосредованного діабету;

          * інші генетичні синдроми, іноді сочетающиеся із діабетом.

      4. Гестационный цукровий діабет.

Крім змін термінології — замість ИЗСД і ИНСД — СД I і II типу, виключені такі клінічні класи, як СД, пов'язані з недостатністю харчування, порушення толерантності до вуглеводами, і навіть класи статистичного ризику. Уточнена характеристика СД I типу — як автоімунна і идеопатическая деструкція В-клеток з абсолютної інсулінової недостатністю, а СД II типу — як сполучення инсулинорезистентности з дефектом секреції інсуліну.

Значно розширено і розшифровані інші специфічні типи СД. Передусім, з допомогою моногенных "Генетических дефектів В-клеточной функції", зокрема, мутації різних генів при СД МОДУ 1-4 і генетичних дефектів дії інсуліну, вследствии мутації гена рецептора інсуліну. Перелічено вторинні симптоматичних форми СД грунті поразки экзокринной частини підшлункової залози, эндокринопатий, інфекцій, индуцирований лікарськими препаратами. Окремо виділено иммуноопосредованный СД і пов'язані з генетичними захворюваннями (Дауна, Кляйнфельтера та інших.)

Опущен клас порушення толерантності до вуглеводами оскільки епізодична гипергликемия — як така ще є СД, і може бути відповідної реакцією на якесь вплив. На думку експертів ВООЗ, це стадія "порушеною регуляції глюкози".

З огляду на виправдатись нібито відсутністю класифікації ВООЗ (як і 1985, і у 1999 роках) вказівок на клінічне протягом, еволюцію СД в вітчизняних класифікаціях наводяться ці доповнення із трьох стадій течії (предиабет, латентний і явний СД), рівня тяжкості, стану компенсації, наявність ускладнень. Доцільність подібних додавань пояснюється специфікою нашої галузі, зокрема, вимогами ЛТЕК.

Клинико-патогенетические відмінності основних двох типів СД.

Відповідно до останньої класифікацією (ВООЗ, 1999 р.) [5], поруч із порушеною толерантністю до глюкозі під час проведення глюкозо-толерантного тесту, виділяють стадію порушення вуглеводного обміну у вигляді підвищення гликемии лише натщесерце.

Показники, якими ставиться діагноз порушеною гликемии натщесерце (за обов'язкового проведенні глюкозо-толерантного тесту) такі: глюкоза капілярною крові натщесерце >5,6 ммоль/л (100 мг%), але <6,1 ммоль/л (110 мг%); через 2 години після прийому глюкози <7,8 ммоль/л (140 мг%). На жаль, виявлення патологічного глюкозо-толерантного тесту — то це вже порушення вуглеводного обміну, початок розвитку діабету. І на цій стадії прогресування хвороби можна уповільнити, але з вдіяти. Тож у час використовують методи діагностики схильності до діабету до порушення вуглеводного обміну. До них належать, зокрема, такі методи, як визначення антигенів НLА-системы, і навіть титру антитіл до глютаматдекарбоксилазе та інших.

 Патогенез СД обумовлений порушеннями на трьох рівнях:

1. в підшлункову залозу – порушується секреція інсуліну;

2. в периферичних тканинах (насамперед в м'язах), стаючи резистентними до інсуліну, що зумовлює порушення транспорту, й метаболізму глюкози.

3. у печінці – підвищується продукція глюкози.

У. Порушення секреції інсуліну є першим ключовим дефектом при СД 2 типу. У хворих СД 2 типу зміст інсуліну у крові натщесерце значно снижено і різко збільшений рівень проінсуліну. У нормі проинсулин розпадається на інсулін і котрий поєднує З - пептид. При СД 2 типу це процес порушений.

У здорових осіб, у у відповідь запровадження глюкози спостерігається двухфазная секреція інсуліну. Перший пік секреції починається відразу після стимуляції на глюкозу й поступово закінчується. Цей пік секреції обумовлений з гранул b -клітин вже готового, запасенного інсуліну. Через 30 хвилин після перорального прийому глюкози починається друга фаза (пік) інсуліновий секреції. Вона більш тривала б і відбиває секрецію знову синтезованого інсуліну у відповідь стимуляцію b - клітин глюкозою.

СД 2 типу характеризується відсутністю першої (ранньої) фази секреції і згладжуванням другій фазі секреції інсуліну, що зумовлює постпрендиальной гипергликемии.

Виділяються такі механізми порушення секреції інсуліну:

1.

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація