Реферати українською » Медицина, здоровье » Цукровий діабет і операція


Реферат Цукровий діабет і операція

Страница 1 из 2 | Следующая страница

року міністерство освіти Російської Федерації

>Пензенский Державний Університет

Медичний Інститут

КафедраХирургии

>Реферат

на задану тему:

«Цукровий діабет і операція»

Пенза 2009

 


План

1. Порушення обміну речовин при діабеті і оперативне втручання

2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин

3. Корекція обміну речовин, упредоперационном періоді

4. Корекція обміну речовин, у період операції

5. Ведення хворого на діабет в післяопераційному періоді

Література

 


Запровадження

>Предрасположенность до цукрового діабету, очевидно, має чверть населення світу. У 2—3% спостерігається явний діабет. Цілеспрямований пошук (групові обстеження, проби з навантаженням) і висуваються додаткові обтяжливі чинники (гіподинамія, переїдання), підвищення тривалість життя, збереження здібності діабетиків до відтворення потомства дозволяють прогнозувати підвищення захворюваності діабетом у майбутньому до 3—4%. Хірургу найчастіше доводиться мати справу з діабетичним порушенням обміну речовин. Майже до 50% хірургічних хворих страждають на цукровий діабет (>Ingenhorst з співавт.).

Досить часто діабет діагностується лише під час надходження у клініку (1/42/3 оперованих діабетиків;Bauer з співавт.,Briem). Про це треба знати, щоб уникнути хибних операцій придиабетическомпсевдоперитоните.

Кожен другий хворий діабетом раз на житті буває хірургічним хворим, крім звернень з приводу екстракції зубів і розтину абсцесів [>Joslin]. Майже в 1/3 діабетиків виробляються операції у жовчному міхурі, печінці та підшлункову залозу і в 1/3 —гнойно-хирургические операції. Майже 1/5 втручань посідає операції кінцівок щодо порушення артеріальною прохідності.

Удоинсулиновую еру оперованим хворим діабетом загрожувало порушення обміну речовин, у післяопераційному періоді.Послеоперационная летальність досягала 18—46% (>Beringes з співавт.), а після введення практику інсуліну знизилася до 3—10% (>Bunte,Reding).

Істотно сприяли зниженню летальності застосування хіміотерапевтичних засобів і облік порушень водного, електролітного і кислотно-лужної балансу (>Веаser з співавт.;Wheelock з співавт.). Висока летальність під час та після операцій обумовлена емболією легких, печінкової комою, пневмонією, але, передусім на ішемічну хворобу серця й інфарктом міокарда (>Beaser,Reding,Wheelock), і навіть більш старшим віком аналізованої групи хворих. Про частому поєднанні цукрового діабету зкоронаросклерозом чи інфарктом міокарда, нерідкобессимптомними, пам'ятаймо, особливо у етапі передопераційній діагностики (>Bauch з співавт.,Benndorf з співавт.).

>Операбельность і летальність залежить від діабетичних судинних змін супутніх захворювань; в особливо ретельної передопераційній підготовки й діагностиці потребують передусім літні хворі і довго що вболівають діабетом (тривалість захворювання понад п'ятнадцять років).

На відміну від на осіб із нормальним обміном речовин в хворих діабетом поруч іздиабетическимимикроангиопатиями слід рахуватися і з далекозашедшими змінами у системі великих артеріальних судин (серця, мозку і кінцівок), які найчастіше виявляються разом із гіпертонією і ожирінням. У порівняні з іншими чинниками ризику цукровий діабет передусім сприяє зниженню еластичності артерій (>Schimmler) і підвищує в'язкість плазми, особливо вмикроангиопатиях (>Millan).

Хворі з погано компенсованим обміном речовин особливо піддаються інфекційним поразок (наприклад, туберкульозу, піодермії імикозам). З іншого боку, в хворих діабетом частіше зустрічаютьсяхолецистопатии (майже в 30%, серед від населення — в 15—20%), жирова дистрофія печінки, хронічний гепатит і цироз печінки (>Creutzfeld,Muting,Haller,Bauch). У половині випадків до надходження у клініку цирози були діагностовано (>Bauch з співавт.).

Якщо всі названі захворювання і стануть протипоказаннями для операції, вони можуть викликати в післяопераційному періоді серйозні порушеннямежуточного обміну, електролітного, водного і кислотно-лужної балансу.

>Абдоминальние операції сильніше порушують обмін речовин, ніж операції у кінцівках.

Слід пам'ятати такі особливостях у хірургічних діабетиків (поReding):

—Клинику «гострого живота» може симулювати декомпенсація обміну речовин (діабетикпсевдоперитонит).

—Перфорации (включаючиаппендикулярную) протікають у основному стерте і менше драматично, гострі запальні захворювання черевної порожнини (особливо холецистит, апендицит) швидко ведуть до гангрени враженого органу.

—Антикоагулянти іфибринолитические препарати при далекозашедшей ретинопатії наскільки можна застосовувати годі було.

— Хворим діабетом загрожує діабетична гангрена навіть за істотною пульсації судин стоп. Не можна надовго створювати високе становище кінцівок (>Bauer з співавт.) і треба якомога швидше опускати ножною кінець чи надавати високе становище голові (>Scheibe).

— Ретельнапредоперационная діагностика, і лікування супутніх і що ускладнюють захворювань судин (>коронаросклероз, гіпертонія), нирок (>гломерулосклероз, пієлонефрит), печінці та шкіри (піодермії, мікози).

>Абсолютними протипоказаннями до втручання в хворих на цукровий діабет вважаються:

— загрозлива чи виражена декомпенсація обміну речовин (діабетична кулі),

— хіба що перенесена чи залишаєтьсягипогликемия,

— шоковий стан після травми,олигемия ідегидратация.

>Относительними протипоказаннями є такі (>Petzold;Schoffling);

— вираженіангио-,нефро- ігепатопатии. Питання оперативному втручанні вирішують хірург,интернист і анестезіолог на консиліумі.

Небезпека післяопераційних ускладнень в хворих діабетом вважається майже 3 рази більшою, ніж в на осіб із нормальним обміном речовин (септичні гнійні процеси). Уповільнене загоєння ран і зниженнялейкоцитарной захисту мають значення прикетоацидозе (>Rosen,Schneierson,Rosen,Enquist,Reding,Kuleschow,Povorinska). Питання, наскільки функція лейкоцитів знижується черезгипергликемии без кетоацидозу, ще обговорюється.

При ретельної корекції обміну речовин вдається мінімізувати вплив дефіциту інсуліну і наблизити ризик операції догаковому що в осіб з обміном речовин.


1. Порушення обміну речовин при діабеті і хірургічне втручання

 

Під час стресу люди з обміном речовин і в хворих на діабет толерантність глюкозі знижується. Порушення толерантності до глюкозі,удерживающееся до 4-го дні після операції (>гипергликемия і знижена периферична утилізація глюкози), викликається такими чинниками,индуцированними стресом:

—Повишением секреції антагоністів інсуліну: катехоламінів,гидроксикортикоидов, глюкагону іСТГ, які ведуть до підвищеномугликогенолизу,гликонеогенезу й обмеження периферичної утилізації глюкози внаслідок підвищеного ліполізу із заснуванням вільних жирних кислот (>Allison,Geser,Schultis,Geser з співавт.,Halme,Linsey,Michaelis з співавт.,Porte).

— Зміною секреції інсуліну, що виявляється під час проведенняинфузионного тесту з на глюкозу й зниженою секрецією інсуліну у ранній фазі і підвищеному виділенні гормону в пізньої фазі (аналогічно співвідношенням прибессимптомном діабеті що в осіб, котрі страждають ожирінням) внаслідок індукованоїкатехоламинами стимуляціїа-рецепторовВ-клеток (>Allison,Geser,Schultis,Michaelis з співавт.,Porte). Запровадження глюкагону (1 мл внутрішньовенно) одразу після проведенняинфузионного тесту з глюкозою викликає велику секрецію інсуліну (власні дослідження, у першого дня операції).

Якщо секреція інсуліну нормалізуєтьсяблокаторома-рецепторовфентоламином, то толерантність глюкозі однаково залишається порушеною внаслідок підвищеного вмісту у крові антагоністів інсуліну (>Stremmel).

Потреба діабетиків в інсуліні протягом післяопераційних днів може бути підвищено. Після оперативного видалення бактеріальних запальних осередків й уанаболической фазі потрібно рахуватися зі зниженням потреби у інсуліні.

Будь-яке післяопераційне ускладнення підвищує потреба у інсуліні.

Супутні захворювання (наприклад, пієлонефрит) можуть поглиблюватидекомпенсацию обміну речовин.

2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин

Порушення обміну речовин при діабеті незалежно від різнихпатогенетических аспектів полягає в дефіциті інсуліну.

Дієта, м'язова роботу і застосування інсуліну іперорольних протидіабетичних коштів у протязі більш 20 років є основою лікування кожному конкретному випадку.

Методи лікування

>Пероральная терапія діабету.

Інсулін: По тривалості дії розрізняють простий інсулін (4—6 год), препарати інсуліну уповільненої дії (12—16 год) і препарати інсуліну пролонгованої дії (більш 20 год).

Для особливих випадків (алергія до інсуліну,липатрофия, резистентність до інсуліну, переривчаста терапія інсуліном, наприклад, під час вагітності, операцій чи як добавка до концентрованиминфузионним розчинів глюкози) показано застосуваннярекристаллизованного (1% змістb-фракции),хроматографически очищеного (З) чи вільного від проінсуліну 0,1—0,4% (змістb-фракции) наскільки можнамоноспецифического інсуліну (свинячого) чимонокомпонент-инсулина (МК) (0,01% змістb-фракции) (>Kuhnau,Schlichtkrull,Tescher,Willms).

>Диагностико-методические іфармакокинетические проблеми під час лікування порушення обміну речовин при цукровому діабеті

Порушення обміну речовин в хворих на цукровий діабет повинні лікувати спільно хірурги,интернисти і анестезіологи. Досить досвідчений лікар орієнтується може обміну речовин виведення цукру на трьох порцій добової сечі і дослідженню рівня цукру крові натщесерце, що мінімальної програмою дослідження.

Оцінка обміну речовин тільки з одного визначенню цукру на сечі недостатня, бо за цукровому діабеті часто бувають низькі цифри цукру на сечі, а якщо діабеті і діабеті у осіб часто спостерігається велике виділення цукру з сечею (300—400мг/дл сечі).

Застосування дозувань інсуліну, вирахуваних за кількістю цукру на сечі, загрожуєгипо- чигипергликемией.

Для грубої орієнтування щодо цукру сечі, крові йкетонових тіл плазми і сечі, при підозрі на значне порушення обміну речовин чинедиагностированний колись діабет можна використовувати індикаторні смужки. При дослідженні такими методами виникають певні перешкоди. З іншого боку, ці методи неможливо точно регулювати обмін речовин. Особиста картка хворого на діабет в спеціалізованомупротиводиабетическом установі дає чітке уявлення про обмін речовин, у попередні тижня чи місяці.

>Глюкозу крові визначають такими методами.Химическими:феррицианидним (реакціяХагедорна —Иенсена, рівень цукру на нормі 80—120мг/дл),о-толуидиновим (цукор гаразд 70—110мг/дл);ферментативними методами:глюкозо-пероксидазним,гексокиназо-глюкозодегидрогеназним (рівень цукру на нормі 50—100мг/дл), у крупних клініках — з допомогою аналітичних автоматів. Безупинне дослідження проводять під час лікування важкої декомпенсації обміну речовин і за застосуванні штучнихВ-клеток.

Цукор сечі здебільшого визначаєтьсяполяризационним методом. Деякі лікарських препаратів можуть істотно спотворювати результати дослідження (>Pense,Schmidt) (табл.1).


Таблиця 1. Специфічне обертання речовин, заважає визначенню цукру на сечі (по >Schmidt)

>Бензилпенициллин +305° >L-фенилаланин — 35°
>Ампициллин натрій +240° >Дегидрострептомицин — 82°
>Феноксиметилпенициллин +220° >D-арабиноза — 105°
>Лактоза + 85° >D-фруктоза — 132°
>Галактоза -1 83,8° >L-цистин —214°
>Глюкоза 4- 52,6° >Хлор тетрациклін —228°
>Бета-Гидроксимасляная кислота — 24,8° >Тетрациклин —278°

У власні дослідження неправильний результат щодо глюкози отримано при застосуванніинфукола 6% 22г/дл, аинфукола М 40 37г/дл!Маннитол ісорбитол не спотворюють результати.

>Фармакокинетическим аспектам слід перейматися за певних ситуаціях через небезпеки розвиткугипогликемии (>Steinberger, Spring,Steingafl) (табл. 2).

Таблиця 2. Безпосереднє вплив лікарських речовин на вуглеводний обмін

Лікарські кошти Механізм дії
>Салицилати Підвищення секреції інсуліну і периферичного засвоєння глюкози
Похіднігидразина (інгібіториМАО) Гальмуванняглюконеогенеза у печінці
>Пропранолол
>Резерпин Гальмуваннягликогенолиза, індукованогокагехоламинами
Етанол Гальмуванняглюконеогенеза і зниження секреції катехоламінів

 

3. Корекція обміну речовин, упредоперационном періоді

 

Стан обміну речовин (коливання від гіпер- догипогликемии і схильність докетоацидозу) і якість компенсації обміну речовин визначають результат будь-яких оперативних втручань.

Критерії якості компенсації діабету:

А. Хороша компенсація

— Дієта: цукор сечі негативний, цукор крові натщесерце

до 140мл/дл.

— Пігулки: цукор сечі негативний, цукор крові натщесерце 140мг/дл.

— Інсулін: цукор сечі до 10г/24 год, цукор крові натщесерце

до 180мг/дл.

Б. Достатня компенсація обміну речовин

— Дієта: цукор сечі 0—5г/24 год, цукор крові до 180мг/дл.

— Пігулки, цукор сечі 0—5г/24 год, цукор крові до 180мг/дл.

— Інсулін: цукор сечі до 20г/24 год, цукор крові до 200мг/дл.

У. Погана компенсація обміну речовин

— Усі значення перевищують такі, вказаних у пунктах Проте й Б.

Тактика при стабільний стан обміну речовин

Хворий з легкої формою цукрового діабету, добре чи достатньокомпенсируемой дієтою, вже не потребує спеціальної підготовці, оскільки специфічних діабетичних ускладнень немає. Але навіть У цих хворих корисно протягом днів перед операцією досліджувати обмін речовин. Хворі на цукровий діабет, обмін речовин які мають добре чи достатньо компенсуєтьсясульфаниламидами чи його комбінацією збигуанидами, при невеликих чи середніх оперативних втручань не потребують призначенні інсуліну. У цьому є такі переваги:

— не витрачається час, необхідне добору дози інсуліну;

— менше небезпекагипогликемии, зазвичай що розвивається під час операції;

— за необхідності застосування інсуліну у майбутньому немає підвищеного освіти антитіл, що можна при переривчастої терапії інсуліном.

Якщо все ж потрібно призначення інсуліну, то найкраще, очевидно, тимчасово застосовуватимонокомпонент інсуліну (>Teuscher).

Хворих діабетом, які мають обмін речовин погано компенсуєтьсясульфаниламидами (чи комбінацією збигуанидами), слід переводити в інсулін.

Хворих діабетом, одержуютьдепо-инсулин, переводять простий інсулін.

Тактика прилабильном обміні речовин і великих оперативних втручань

Дослідження і корекція обміну речовин наскільки можна проводять у терапевтичних відділеннях. Хворого переводять простий інсулін, запроваджуваний вчетверо. При тривалості дії препарату до 6 год можна плавно регулювати обмін речовин, у протягом 24 год і легко усувати коливання обміну речовин, у рамках операційного стресу.

Кількість інсуліну розподіляється переважно так:

Найвища доза — вранці; середня доза — ввечері; менша доза — ополудні; найменша доза (здебільшого 4— 8ЕД, у виняткових випадках — 12ЕД)—ночью між 24 і одну год (без додаткового приймання їжі!).

Наприклад:

вранці 16ЕД

ополудні 8ЕД

ввечері 12ЕД

вночі 4ЕД

Кількість одиниць інсуліну визначається за дозою застосованихдепо-инсулина, змісту цукру на крові й кількості виведеного з сечею цукру, що визначається в порцій сечі, що збираються в інтервалах між ін'єкціями інсуліну, причому звечора до ранку збирається лише одне порція.Дозу інсуліну треба підбирати за кількістю цукру,теряемого з сечею, оскільки нирковий поріг для цукрів не завжди однаковий. Не підтвердилося положення про те, як раніше застосовується дозадепо-инсулина повинна бути 2/3 кількості необхідного простого інсуліну. Підставою для точного визначення дози інсуліну використовують тільки добовий глікемічний профіль крові (визначення з двогодинним інтервалом). Коливання вимагають корекції.

Тактика при невеликих втручань (розтин абсцесу тощо.)

Стабільний і добре компенсований обмін речовин

Хворий діабетом,компенсируемим дієтою, вирушає до операційну натщесерце й непотрібні при неускладненому перебігу у якихось особливих призначеннях. Проте спостереження загальним станом наступного дня необхідно.

Хворий діабетом, який лікуєтьсяпероральнимипротиводиабетическими препаратами, вранці свої таблетки так само, іде у операційну натщесерце й ополудні продовжує свою звичайний прийом медикаментів.

Хворій, котра отримує інсулін, вранці ін'єкцію роблять.

У обід після операції хворому вводять 2/3 його зазвичай ранкової дози інсуліну (>Daweke). При подальшому утримування від їжі хворому дають злегка підсолоджений чай, але інсулін не вводять. У жодному разі не можна при амбулаторних втручань, щось знаючи стані обміну речовин, запрошувати хворого на операційну натщесерце після введення ранкової дози інсуліну! Потрібна старанно збирати анамнез.

>Лабильний обмін речовин

Рекомендується консультація терапевта, оскільки саме залабильном обміні речовин може знадобитися запровадження невеликих доз інсуліну. У сумнівних випадках необхідно стаціонарне обстеження.

 

4. Корекція обміну речовин, у період операції

Хворим діабетом,компенсируемим дієтою, за необхідності доставки енергії і рідини наступного дня призначаються розчини не глюкози, лише фруктози,сорбитола чиксилитола.

Хворим діабетом, добрекомпенсируемимсульфаниламидами, щодня операції на початку наркозу вводять 1,0 ртолбутамида на 500 гривень млинфузионного

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація