Реферати українською » Медицина, здоровье » Гострі лейкози (етіопатогенез, клінічна, гематологічна картина)


Реферат Гострі лейкози (етіопатогенез, клінічна, гематологічна картина)

Страница 1 из 2 | Следующая страница

>АМУРСКАЯ ДЕРЖАВНА

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

>КАФЕДРАГОСПИТАЛЬНОЙТЕРАПИИ

>УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрою

госпітальної терапії

професорЮ.С.Ландишев

«____» __________________2007 р.

Методичні рекомендації

для студентів V курсу

>ОСТРЫЕЛЕЙКОЗЫ

(>етиопатогенез, клінічна,

>гематологическая картина)

Виконавець: асистент,к.м.н.

>Е.И.Смородина

р. Благовєщенськ

2007 рік


Мотивація теми

Гострий лейкоз досить рідкісне захворювання – лише 3% від усіх злоякісних пухлин людини, протенеспецифичность клінічної картини із можливим залученням в патологічний процес багатьох органів прокуратури та систем, важке, прогресуюче перебіг хвороби за відсутності своєчасної діагностики на ранніх етапах неминуче що призводить до смерті хворого, диктує необхідність знання діагностики даної патології лікарями будь-який спеціальності.

Мета практичного заняття

З урахуванням етіології, патогенезу, клінічних проявів та морфологічних змін кровотворної системи навчитися методам ранньої діагностики гострих лейкозів, постановці індивідуального клінічного діагнозу, проведенню диференціальної діагностики, прогнозуванню клінічного течії захворювання.

Студент повинен знати

Функцію клітин крові.

Сучасну схему кровотворення.

Методику виконаннястернальной пункції,трепанобиопсии.

Нормальний клінічний аналіз крові.

>Этиопатогенез гострого лейкозу.

Сучасну класифікацію гострого лейкозу.

Критерії встановлення діагнозу гострого лейкозу.

Особливість клінічної картини різної форми гострого лейкозу.

Студент мусить уміти

Обстежити хворого (збір анамнезу, зовнішній огляд, проведення перкусії і аускультації внутрішніх органів).

Використовувати даніфизикального, інструментального, рентгенологічного дослідження, лабораторних даних щоб поставити діагнозу.

З огляду на скарги, анамнез, даніфизикального огляду виділяти основні клінічні синдроми гострого лейкозу.

Використовуючи показники периферичної крові,миелограмми,цитохимического дослідження виставити форму гострого лейкозу, стадію захворювання, оцінити прогноз конкретної пацієнта.


>ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Гострі лейкози (ОЛ) – гетерогенна групаклональних пухлинних захворювань кровотворної тканини, передусім що характеризується неконтрольованоїпролиферацией, порушенням диференціювання та подальшим накопиченням в кістковому мозку периферичної крові незрілих гемопоетичних клітин. Ці злоякісних клітин поступово заміщають і інгібірують зростання і дозрівання нормальних гемопоетичних попередників і завдяки здатність до міграціїинфильтрируют різні органи влади й тканини. Залишкова спроможність додифференцировке є основоюфенотипической класифікації захворювання.

Уперше термін лейкемії було запропонованоР.Вирховим в 1856 року для позначення патології яка характеризуєтьсягепатоспленомегалией і зміною кольору та консистенції крові. Термін гостра лейкемія запропонованийВ.Эбштейном в 1888 р. У 1900 р. вперше описаниймиелобласт, що стало морфологічній основою діагностики захворювання і наступного верифікації основних його форм. З цієї на той час почалася морфологічна деталізація різної форми гострого лейкозу, що тривала сім десятиліть. У 1976 рокуфранко-американо-британская група розробилаФАБ-классификацию ОЛ. У основі класифікації лежали морфологічні іцитохимические характеристики клітин кісткового мозку і периферичної крові. У 1997 року робочу групу експертів ВООЗ розробила класифікацію, яка виділила форми гострих лейкозів, відмінні певним прогнозом, але вона досі не вміщує у собі розмаїття форм.

Якщо чверть століття тому більшість хворих ОЛ гинуло протягом місяців захворювання без досягнення ремісії, то час від 10 до 80% хворих (залежно від його віку, форми захворювання, групи ризику) можуть тривалу виживання і одужання.

ОЛ становить 2-3% злоякісних пухлин людини. Захворюваність ОЛ становить 3-5 випадків на 100 тисяч населення. У 75% випадків захворювання діагностується і дорослі, в 25%- в дітей віком. Середнє співвідношеннямиелоидних ілимфоидних ОЛ становить 6:1. і дорослі старше 40 років 80% становлятьмиелоидние, в дітей віком 80-90% -лимфоидние форми ОЛ.

>ЭТИОЛОГИЯ ІПАТОГЕНЕЗ

ОЛ є наслідком ушкодження – мутації в генетичному матеріаліклоногенной кровотворної клітини.

Розвиток лейкозу можна схематично як ланцюг подій, які з попередньоголейкозу етапу підвищеноїмутабельности нормальних кровотворних клітин, латентного періоду, протягом що його одній з таких нормальних клітин з'являється специфічна мутація і активується певний ген (чи гени), що веде до виникненню пухлинної клітини, до її безмежноїмоноклональной проліферації, що означає розвиток доброякісної стадії лейкозу у якомусь із кровотворних паростків. Потім, вже в пухлинної клітині трапляються повторні мутації, відбувається відбір специфічно мутованих автономнихсубклонов, що веде до прогресії і становленню злоякісної пухлини (>клоновая теоріяБернета).

На теперішньому етапі наших знань патогенезугемобластозов людини, можна так сформулювати закономірності їх пухлинної прогресії.

>Гемобластози, зазвичай, проходять стадії:моноклоновую (доброякісну) іполиклоновую – появасубклонов (>злокачественную). Проте зміна стадій приміром із неоднаковою частотою в різних формахгемобластозов і з неоднаковим інтервалом.

Найважливішою особливістюгемобластозов є гноблення нормальних паростків кровотворення, насамперед нормальногогомолога пухлинних клітин.

>Закономерна зміна диференційованих клітин, складових пухлина при хронічнихлейкозах ілимфоцитомах,бластними, визначальними розвиток абобластного лейкозу, абогематосаркоми.

>Иммуноглобулинсекретирующаялимфатическая чи плазматична пухлина може втратити спроможність до секреції, що супроводжується якісними змінами поведінки пухлини і звичайно їїбластной трансформацією.

>Опухолевие клітини, передусімбласти, можуть втрачати ферментну специфічністьцитоплазматических включень і ставати морфологічно іцитохимическинеидентифицируемими.

Форма ядра і цитоплазмибластних клітин зазнає стрибкоподібні чи поступові зміни від круглої до неправильної й більшої площею.

Усівнекостномозговиегемобластози (>нелейкемические) здатнілейкемизироваться, т. е.метастазировать в мозок.

Метастазигемобластозов поза органів кровотворення відбивають поява нового, адаптованого до цієї тканинисубклона, метастази поводяться у різних органах незалежно, нерідко вони теж мають різну чутливість доцитостатическим комбінаціям.

У разі сучасноїцитостатической терапії поява резистентності пухлини до раніше ефективного лікування означає якісно новий етап його розвитку. Урецидиве пухлина іноді знову виявляється чутливої до колишньогоцитостатической терапії, якщо проліферують клітини пухлинного клона, домінуючого до рецидиву.

>Лейкоз може послідовно проходити різні етапи прогресії, а часом хвороба починається з симптомів, властивих кінцевому етапу: з гноблення нормальних паростків кровотворення, освіти пухлинних конгломератів збластних клітин на різних органах чи з резистентності до звичайнихцитостатическим препаратів. У зв'язку з цим у терапії всіх лейкозів і взагалігемобластозов у певному відсоток випадків трапляються невдачі вже в початковому етапі.

Хоча патогенез ОЛ багато в чому розшифровано, етіологія захворювання остаточно не встановлено. Як основних нині розглядається кількаетиологических чинників.

>Ионизирующая радіація. Роль малих доз влейкогенезе не встановлено. Проте показано збільшення ризику ОЛ вибухом створення атомної бомби. Нині встановлено, щовисокодозная променева терапія онкологічних хворих на 5-10% випадків викликає вторинні пухлинні захворювання, зокрема ОЛ.

Хіміотерапія. >Химическими мутагенами,индуцирующими гостриймиелобластний лейкоз іеритромиелоз, виявилисямелфалан,азатиоприн,лейкеран (>хлорбутин), метотрексат, циклофосфан. Отже, аналіз радіаційних причин виникнення лейкозів показав, що є чітка залежність частоти хронічногомиелолейкоза, гострогомиелобластного. Існують окремі описи гострих лейкозів що в осіб, довго які використовуютьбутадион. Велика кількість спостережень гострогомиелобластного лейкозу як другий хвороби стосується ревматоїдного артриту, хворобиВегенера та інших захворювань, коли зиммунодепрессивной метою застосовувалисяцитостатические препарати.

Р>оль вірусів. У процесі експериментального дослідження на тварин виявлено вірусніонкогени – гени, здатні змушувати клітину безупиннопролиферировать після вбудови у її геном.Доказанная можливість втручання у геном людини з допомогою ретро- і аденовірусів, продемонстрована з допомогою методів генотерапії, також до можливості особистої участі вірусів уонко- ілейкогенезе.

Р>оль спадковості. Маємо низку повідомлень про багатьох випадки ОЛ лише у сім'ї. Можливість виникнення ОЛ в найближчих родичів вище, ніж у загальної популяції. Встановлено, що нестабільність хромосомного апарату, що наявна в за певних уроджених захворювань, супроводжується підвищеним ризиком розвитку ОЛ. До таких захворювань можна віднести вродженийагранулоцитоз, целіакію, анемію Фанконі, синдромВискота-Олдрича та інші.

М>екоторие хімічні речовини. >Бензол якщо хронічному вплив на організм можелейкемогенний ефект.

>КЛАССИФИКАЦИЯ ІДИАГНОСТИКА

З огляду нанеспецифичность клінічних проявів ОЛ, діагностика захворювання полягає в поетапному застосуванні комплексулабораторно-инструментальних досліджень. Перший етап – встановлення факту наявності ОЛ з допомогою цитологічного дослідження мазків крові й кісткового мозку. Другий етап – поділ ОЛ на дві групи: гострінелимфобластние і гострілимфобластние лейкози. Для цього він, крім цитологічного використовуютьсяцитохимические і імунологічні дослідження кісткового мозку.

Форма

лейкозу

>Пероксидаза >Липиди

>PAS-

реакція

>Неспецифическая

>естераза

>Хлорацетат

>естераза

Кислафосфатаза
>Лимфобластная - - +крупногрануллированная - - окремими клітинах
>Миелобластная + + + дифузна слабко + + +
>Монобластная Слабко + чиотрицат. Слабко + чиотрицат. +мелкогрануллированная + - +
>Промиелоцитарная + + + дифузна + + +
Гострийеритромиелоз + + + дифузна + + +
>Недифференцированная - - - - - -

Третій етап – підрозділ ОЛ на форми, які характеризуються певним прогнозом і особливостями терапії. І тому, поруч із переліченими вище методами використовуютьцитогенетические (хромосомні порушення діагностуються у 80% хворих),молекулярно-генетические (виявлення деяких типівтранслокаций, ідентифікація ключових генів, метод верифікації повного видужанні й контролю над течієюрезидуальной хвороби), імуногістохімічні та інших.

Відмінності міжОЛЛ іОМЛ базуються на морфологічних,цитохимических і імунологічних особливостях названих типів лейкозів. Точне визначення типу лейкозу має першочергового значення для терапії, і прогнозу.

>FAB (>French-American-British) класифікація залишається підвалинами верифікації гострихнелимфобластних лейкозів.ФАБ класифікацію гострихлимфобластних лейкозів у клінічній практиці нині мало використав через брак її прогностичної значимості.

ЯкОЛЛ, іОМЛ своєю чергою поділяються сталася на кілька варіантів відповідно доFAB- класифікації. Так, існують три варіантаОЛЛ –L1,L2,L3 і сім варіантівОМЛ:

М0 – недиференційованийОМЛ;

М1 –миелобластний лейкоз без дозрівання клітин;

М2 –миелобластний лейкоз з неповним дозріванням клітин;

>М3 –промиелоцитарний лейкоз;

>М4 –миеломоноцитарний лейкоз;

>М5 –монобластний лейкоз;

>М6 –еритролейкоз;

>М7 –мегакариобластний лейкоз.

Відповідно доекспрессируемими антигенамиОЛЛ ділиться наТ-клеточний іВ-клеточний типи, які включають до тями залежність від ступеня зрілості кілька підтипів (>пре-Т-клеточний,Т-клеточний, раннійпре-В-клеточний,пре-В-клеточний,В-клеточний). Чітка кореляція між морфологічними іиммунофенотипическими варіантами відсутня, крім те, що морфологіяL3 й уВ-клеточного лейкозу.

Що ж доОМЛ,иммунофенотипирование (тобто. визначенняекспрессируемих антигенів) який завжди допомагає розрізнити варіанти М0 –М5. Для цього він додатково використовують спеціальнецитохимическое забарвлення. Для встановлення діагнозуеритролейкоза (>М6) імегакариобластного лейкозу (>М7) буває достатньоиммунофенотипирования.

Класифікація ВООЗ (1979 рік)

Ця класифікація побудовано виділенні підгруп захворювань у залежність від їхклонального походження і прогностичної значимості.

Гострімиелоидние лейкози.

>ОМЛ із наступними характернимицитогенетическимитранслокациями:

>ОМЛСt (8;21)

Гострийпромиелоцитарний лейкоз

>ОМЛ з патологічноюкостномозговойеозинофилией

>ОМЛ з11q23 (>MLL) дефектами

>ОМЛ змультилинейной дисплазією:

З попередніммиелодиспластическим синдромом чимиелодисплазией змиелопролиферацией.

Без попередньогомиелодиспластического синдрому, але здиспластическими змінами 50% клітин на двох і більшемиелоидних лініях.

ПобічніОМЛ імиелодиспластический синдром, пов'язані з прохідним раніше лікуванням:

>Алкилирующими препаратами чи опроміненням

>Ингибиторамитопоизомерази II

Іншими препаратами

>ОМЛ ніяк більшекатегоризованние:

>ОМЛ з мінімальнимдифференцировкой

>ОМЛ без дозрівання

>ОМЛ з дозріванням

Гостриймиеломоноцитарний лейкоз

Гостриймонобластний/моноцитарний лейкоз

Гострийеритроидний лейкоз

Гостриймегакариобластний лейкоз

Гострийпанциелоз змиелофиброзом

>Миелоидная саркома

Гострілимфобластние лейкози.

>ОЛЛ з попередниківВ-клеток

>ОЛЛ з попередниківТ-клеток

Гострий лейкозБеркита

Стадії гострого лейкозу

ПЕРША АТАКА – період між першими клінічними проявами захворювання, діагнозом і досягненням першої повної ремісії. Ця стадія характеризується збільшенням кількостібластних клітин намиелограмме 20%, наявністю, зазвичайбластних клітин на периферичної крові, клінічними проявами хвороби, пов'язані з заміщенням патологічним клоном нормальних паростків кровотворення, інфільтрацією пухлинними клітинами внутрішніх органів прокуратури та пухлинної інтоксикацією. Картина периферичної кровівариабельна. У дебюті захворювання на периферичної крові можна спостерігати анемія,тромбоцитопения (рідкотромбоцитоз), лейкопенія чигиперлейкоцитоз,нейтропения, зрушеннялейкоцитарной формули допромиелоцитов чибластов,лейкемический провал (наявність зрілих клітин табластов, із повною відсутністю проміжних форм).

>КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕМІСІЯ –бластних клітин намиелограмме ‹ 5% і відсутнівнекостномозговие осередках ураження. Зазвичай, на початку ремісії в організмі хворого залишається дуже багаторезидуальних (залишкових) клітин (108-1010), які виявляються звичайними морфологічними методи дослідження, але може бути ідентифіковані з допомогою молекулярно-генетичних і імунологічних методів. У зв'язку з цим можна назвати стадію мінімальної залишкової хвороби ОЛ.Постремиссионная терапія ОЛ щодо справи спрямовано повну елімінацію залишковихлейкозних клітин, тобто. лікуватися мінімальноїрезидуальной хвороби. За збереження ремісії протягом п'яти років говорять про гематологічномуВЫЗДОРОВЛЕНИИ від ОЛ.

РЕЦИДИВ діагностується при кількостібластов в кістковому мозку більш 20%, має місце кількаразове виявленнябластов у крові, виявленнявнекостномозговихлейкемических осередків. Якщо рецидив виникає після першої ремісії, говорять про першомурецидиве тощо. при неефективності курсів хіміотерапії, розвитку поліорганної недостатності і неухильної прогресії пухлинного зростання говорять проТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДІЇ ОЛ, маючи на увазі неможливість досягнення ремісії з допомогою існуючого нині арсеналу методів лікування.

Клінічна симптоматика

Клінічна симптоматика ОЛ зазвичайнеспецифична,вариабельна і пов'язана з зменшенням продукції нормальних гемопоетичних клітин та поразкоюлейкозними клітинами інших органів. Основні клінічні синдроми: це анемічний, геморагічний, інфекційних ускладнень,гиперпластический, пухлинної інтоксикації.

>Внекостномозговие поразки при гострихлейкозах – значною мірою пов'язані з формою пухлинного процесу: поразка лімфатичних вузлів зі своїми значним збільшенням зазвичай є при гостромулимфобластном лейкозі в дітей віком, рідше і дорослі, майже зустрічається за інших форм ОЛ. Але ці особливості щодо специфічні перша атаки, у рецидиві могли трапитися лейкозні розростання у різноманітних органах. Найтиповішимивнекостномозговими осередкамилейкемической інфільтрації є лімфатичні вузли, селезінка, печінку, мозкові оболонки, шкіра (частіше примиелобластном лейкозі в пізніх стадіях), яєчка, легкі, нирки, міокарда.Нейролейкемия (форми –псевдоопухолевая,менингеальная, поразка нервових стовбурів) частіше зустрічається при дитячому варіанті гостроголимфобластного лейкозу.

ОСОБЛИВОСТІКЛИНИЧЕСКОГОТЕЧЕНИЯ ОКРЕМИХ ФОРМ

Гостриймиелобластний імиеломонобластний лейкози

Ці дві лейкозу мають сутогистохимические відмінності; їх морфологія і клінічна картина практично однакові.

Клінічна картина гострогомиелобластного імиеломонобластного лейкозу зазвичай обумовлена гематологічних порушеннями. Тяжке початок хвороби із високим температурою,некрозами в горлі притаманно випадків із глибокої первинноїгранулоцитопенией (менш 750 – 500гранулоцитов одинмкл крові).

>Нейролейкемия виникає у випадків, а то й проводять її профілактику. Пухлинна тканину на розрізі має зелену забарвлення, тому й назва цих пухлин –хлорома.

Збільшення лімфатичних вузлів і органнаметаплазия спостерігається рідко. Часто спостерігаютьсялейкемиди (>лейкемические інфільтрати під шкірою).

Смерть може настати про всяк стадії процесу, будь-якою етапі прогресії, при виключнокостномозговом поразку – від глибокого гноблення кровотворення, для розповсюдження пухлинного зростання на різні органи – внаслідок несумісні з життям порушень своєї діяльності.Частой причина смерті хворих стають септицемія й інші інфекційні ускладнення, зумовленіцитостатическимагранулоцитозом, і навіть геморагічний синдром, обумовлений глибокоїтромбоцитопенией.

Прогноз за цієї форми лейкозу залежить від його віку хворого. У молодих пацієнтів він краще. Частотаремиссий становить 60-80%. Тривалість життя понад 3 років.

Гострийпромиелоцитарний лейкоз

>Виделена самостійна форма гострого лейкозу, на яку характерні особлива морфологіябластних клітин, містять багату великузернистость, важкий геморагічний синдром і швидкість течії. Назва «>промиелоцитарний» лейкоз отримав через зовнішньої схожості пухлинних клітин ізпромиелоцитами: велика багатазернистость заповнює цитоплазму і розташований ядрі, і навіть тільця Ауера. Проте ядро цих клітинатипично й за всіма іншим морфологічним особливостям, зокремагистохимическим, вони відрізняютьсяпромиелоцитов.

Діти цей вид лейкозу зустрічається дуже рідко, і дорослі в 3,8% випадків.

Перебіг цього виду лейкозу і до застосування схем лікування містятьпротрансретионоевой кислоти відрізнялося великийзлокачественностью. Середня тривалість життя після встановлення діагнозу становила 1 місяць, зазвичай, основною причиною смерті було крововилив у головний мозок. Нині частотаремиссий становить близько 80%.

Гостриймонобластний лейкоз

Примонобластном гострому лейкозі процес локалізується переважно у кістковому мозку, але окремі групи лімфатичних вузлів і селезінка може бути збільшено. Нерідко розвивається інфільтрація мигдалин

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація