Реферати українською » Медицина, здоровье » Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка. Рецидивна виразка шлунка і його кукси


Реферат Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічній виразці і раку шлунка. Рецидивна виразка шлунка і його кукси

БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ


>РЕФЕРАТ

На тему:

"Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці за хронічної виразкову хворобу і раку шлунка.Рецидивная виразка шлунку та її кукси"


МІНСЬК, 2008


У 5-20% хворих, які піддалися операції з приводу хронічної виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки, не відразу виникатимуть різні хворобливі прояви, які сьогодні прийнято позначати термінами «синдроми оперованого шлунка», «хвороби оперованого шлунка», «>постгастректомические синдроми», «>постваготомические синдроми» та інших. Ці терміни ні точні, тому що симптоми не відразу є проявом основного захворювання, не вилікуваної виробленої операцією. Цілком імовірно, хвороби оперованого шлунка частіше розвиваються переважно в схильних до них хворих, котрі страждаютьнейровегетативними інейропсихическими розладами. Головними причинами хвороб оперованого шлунка є помилки у показаннях до застосування тієї чи іншої виду хірургічного посібники, обсяг операції, і ті чи інші дефекти оперативної техніки у її виконанні. Беручи необхідність операції, і виконуючи її, лікар завжди повинен пам'ятати про можливість пізніх післяопераційних ускладнень.

>Пострезекционние (>постгастректомические) синдроми можуть бути в хворих, перенесли операції, і щодо раку шлунка, але де вони рідше привертають увагу, тому що в таких хворих головним вважається лікування від смертельного захворювання, інші ж з оперованих, які виживають, найчастіше надають значення помірковано вираженим функціональним розладам.


Основні типи операцій на шлунку і дванадцятипалої кишці за хронічної виразкову хворобу і раку шлунка

Свідчення до операції за хронічної виразкову хворобу шлунка такі: 1) підозра на злоякісну пухлина; 2) неефективність консервативної терапії протягом 12-15нед; 3) часті рецидиви і короткочасні ремісії за умов адекватної консервативної терапії при тривалості захворювання виразкою шлунка упродовж як мінімум року; 4) ускладнення виразки (перфорація, пенетрація ірубцовий стеноз, виражене однократне чи рецидуючий кровотеча).

При виразкову хворобу шлунка виконуються такі операції: 1) резекціядистальной частини шлунка (щонайменше 2/3) разом із виразкою і накладеннямгастродуоденоанастомоза поБильрот-I, при рідко трапляється неможливості уникнути натягу лінією анастомозу операція завершується поБильрот-II, зазвичай, в модифікаціїГофмейстера-Финстерера. За наявності супутньогодуоденостаза накластигастроеюноанастомоз з петлею, виключеною по Ру.

При високих виразках малої кривизни шлунка виконуютьдистальную «сходову» резекцію. Лише окремих випадках, зокрема при не виключеному підозрі на рак,субкардиальная виразка малої кривизни є показанням до проксимальній резекції шлунка.

При поєднанні виразки шлунка здуоденальной виразкою (II тип виразки шлунка), і навіть при виразкову хворобу у зоніпилорического каналу (Ш тип) і високої секреції вільної соляної кислоти припустимо виконання стовбурової ваготомії іантрумектомии, що у таких випадках патогенез виразки шлунка мало відрізняється від патогенезу виразкидуоденальной.

Свідчення до операції придуоденальной виразкову хворобу: 1) неефективність комплексної консервативної терапії, у яких виразка не заживає, або часторецидивирует, причому спостерігаються короткочасні ремісії при тривалості захворювання щонайменше 3-5 років. Рішення необхідність операції приймається лікарем і хворим після докладного аналізу клінічної ситуації з урахуванням ступеня страждання хворого й визначення користі й можливої ризику хірургічного втручання;2)осложнения виразки (>пилородуоденальний стеноз, пенетрація, повторніпрофузние кровотечі, перфорація).

При виразкову хворобу дванадцятипалої кишки виконуються такі операції.

1.Дистальная резекція щонайменше 2/3 шлунка разом із цибулиною дванадцятипалої кишки ідуоденальной виразкою. У цьомупроксимальная частина шлунка, зазвичай,анастомозируется з проксимальній петлею худої кишки за способомБильрот-II в модифікаціїГофмейстера-Финстерера. Деякі хірурги при анатомічних можливості та відсутностідуоденостаза вважають функціонально вигіднішим й у тому випадку закінчувати резекціюгастродуоденоанастомозом за способомБильрот-I. Придистальной резекції шлунка видаляються антральний відділ (основне джерелогастрина) і роблять приблизно половина тіла шлунка, слизова оболонка якого містить основну частинукислотопродуцирующих, т. е.париетальних (>обкладонних) клітин. Найчастішеизъязвленная частина цибулини дванадцятипалої кишкиудалима або ж для формування куксиДвенадцатиперстной кишкиоставляемое insitu дно виразки вдається вивести межі просвітку останньої. Однак у деяких випадках спроба видалення цієї маленької частини дванадцятипалої кишки то, можливонеблагоразумной через небезпеки ушкодження елементівгепатодуоденальной зв'язки, підшлункової залози,фатеровасосочка і труднощами закриття занадто короткій кн. У цих ситуаціях показано, передусім,ваготомия здренирующей операцією, і навіть припустимо виконання операції, що називається «резекція на вимикання» поФинстереру, У цьому виразку залишають в культі дванадцятипалої кишки, шлунок перетинають лише на рівніантрума, видаляють слизову оболонкуантралъного відділу до воротаря іушивают куксу.Иссечение слизової обов'язково, оскільки видаляється джерело продукціїгастрина і потенційна причинаязвообразования в культі шлунка та зоні анастомозу.Резекция на вимикання зазвичай завершується за способомГофмейстера-Финстерера.Язва, залишена дома, зазвичай швидко заживає. При кровоточивою виразкову хворобу дванадцятипалої кишки «резекція па вимикання» вкрай небажана й у будь-якому разі, має супроводжуватисьушиванием виразкового дефекту.

2.Органосохраняющие операції:

а)стволовая (>поддиафрагмальная)ваготомия здренирующей шлунок операцією полягає у перетині чи резекції 1-2 див кожного з блукаючих нервів вищеотхождения від нього печіночної ічревной гілок. При стовбурової ваготомії перетинаються все шлункові галузі блукаючих нервів, зокрема волокна нервівЛатарже, що зумовлює зменшенню секреторній іинкреторной функції шлунка, стійкомупилороспазму, зниження моторної функції шлунка та виникненню функціональних порушень прохідності останнього, що потребує обов'язкового поєднання ваготомії здренирующей операцією. З іншого боку, при стовбурової ваготомії відбувається небажана парасимпатичнаденервация печінки, жовчних шляхів, підшлункової залози та інших черевних органів. Томустволоваяваготомия здренирующей шлунок операцією застосовується переважно у невідкладної хірургії (>перфоративная виразка чи кровотеча);

б) селективнаваготомия залежить від перетині кожного блукаючого нервадистальнееотхождения печіночної ічревной гілок. Теоретично війни операція має переваги перед стовбуровоїваготомией, оскільки настає парасимпатичнаденервация лише шлунка та зберігається іннервація інших внутрішніх органів, проте клінічно її переваги не доведені;

в) селективнапроксимальнаяваготомия полягає у перетиніпроксимальних гілок блукаючих нервів,иннервирующих тіло і звід шлунка безпосередньо в їх входження до стінку останнього. Вона забезпечуєденервацию всіхкислото- Bпепсинопродуцирующих полів шлунка за збереження іннерваціїпилорического жому та її функції з допомогою нервівДатарже. У зв'язку з цимдренирующая шлунок операція, зазвичай, непотрібен;

р)стволоваяваготомия зантрумектомией (ощадлива резекція) полягає у резекціїдистальной частини шлунка (>антрума), є джереломгастрина, іденервации решти шлунка. Ця операція можуть виконати за способомБпльрот-I,Бильрот-II чи шляхом накладеннягастроеюноанастомоза по Ру.

Як згадувалося, щоб уникнути післяопераційногогастростазастволовая і селективнаваготомия доповнюютьсядренирующей шлунок операцією. Припилородуоденальномстенозе селективнапроксимальнаяваготомия узгоджується здренирующими операціями. Найбільшого поширення набула отримали:пилоропластика поГейнеке-Микуличу,пилоропластика поФиннею,гастродуоденоанастомоз поЖабуле ігастроентероанастомоз.

Припилоропластике поГейнеке-Микуличу виробляється подовжній розріз передній стінки шлунка та дванадцятипалої кишки з перетиномпилорического жому завдовжки близько 8 див ісшиванием країв розтину в поперечному напрямі. Цей метод показаний за відсутності грубих морфологічних змін - у області дванадцятипалої кишки.

Припилоропластике поФиннею передню стінку шлунка та дванадцятипалої кишки борознять безперервнимдугообразним розрізом. Далі нашаровується анастомоз за способом «бік у бік» міжпрепидорической частиною шлунка та початковим сегментом дванадцятипалої кишки.

Пригастродуоденоанастомозе поЖабуле виробляються подовжні розрізи на шлунку і дванадцятипалої кишці без розтину пілоруса та між ними формується бічний анастомоз.Пилоропластика поФиннею чиЖабуле показано переважно прирубцовоязвенномпилородуоденальномстенозе дванадцятипалої кишки.

Пригастроентероанастомозе накладаєтьсясоустье міжЖелудком і худої кишкою позадуободочной кишки. Цядренирующая операція показано при вираженої деформації, запальної інфільтрації дванадцятипалої кишки і за низько розташованої виразкову хворобу.

Усі типиваготомий призводять до виключенню прямий парасимпатичної стимуляціїобкладочних клітин та зниження їх чутливості догастрину.

3.Гастректомия при лікуванні хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки не застосовується. Однак це операція є основним методом лікування хворих на так званим синдромомЦоллингера-Эллисона. У цьому видаляються всеобкладочниеклетки-мишенигастрина, зазвичайпродуцируемогогормонально активної пухлиною підшлункової залози —гастриномой, знайти й видалити що у вона найчастіше вдасться через малих розмірів. Таку операцію інколи доводиться виконувати при тотальномуерозивном гастрит будь-якого генезу,осложнившемся неконтрольованим кровотечею.

Свідчення до операції при раку шлунка є абсолютними у разіоперабельности і відсутності такої абсолютних протипоказань. Залежно від локалізації, поширенні й характеру пухлини виконуються: 1)субтотальнаядистальная резекція шлунка при ракуантрального відділу; 2)субтотальнаяпроксимальная резекція шлунка якщо йогокардиального відділу і дна; 3)гастректомия якщо тіла шлунка або заинфильтрирующем зростанні пухлин будь-який локалізації; 4) комбінованагастректомия при проростанні технічноудалимой пухлини в сусідні органи.

Присубтотальнойдистальной резекції шлунка операцію завершують формуваннямгастроеюнального анастомозу за способомБильрот-II зентероентероанастомозом між яка призводить іотводящей петлями по Брауну для профілактикирефлюкс-гастрита. З цією ж метою останнім часом багато хірурги віддають перевагугастроеюнальномуанастомозу на виключеною по Ру зашморгу худої кишки. Завершення резекції методомБильрот-I багато хірурги вважають менш вигідним через швидкого порушення прохідності анастомозу у разі рецидиву пухлинного процесу.

Присубтотальной проксимальній резекції анастомоз накладають міжпищеводом і що залишилася частиною шлунка. У зв'язку з стовбуровоїваготомией і можливимпилороспазмом рекомендується додатково вироблятипилоропластику поГейнеке-Микуличу. Післягастректомии відновлення пасажу їжі досягається шляхом формування: 1)езофагоеюноанастомоза зентероентероанастомозом по Брауну; 2)езофагоеюноанастомоза з виключеною по Ру петлею, що зменшує ймовірність розвиткурефлюкс-езофагита; 3)езофагодуодено-еюнопластики з допомогою вставки з сегмента худої кишки міжнитеводом і дванадцятипалої кишкою на кшталт операції Захарова. Ця операція забезпечує пасаж їжі по дванадцятипалої кишці, але технічно складніша.

При сприятливих анатомічних умовах дотримання принципівабластикигастректомия то, можливо завершено і накладенням прямого анастомозу потину кінець насамкінець міжпищеводом і дванадцятипалої кишкою.

Найбільш «>физиологичними» операціями на шлунку вважаються резекція шлунка за способомБильрот-I і селективнапроксимальнаяваготомия бездренирующей операції, оскільки вказують запобігти або зменшити виразність різних розладів, які входять у поняття хвороб оперованого шлунка, обумовлених особливостями резекції і стовбуровоїваготомий як методу лікування. Однак реалії виконання резекції шлунка поБильрот-I чи селективною проксимальнійваготомий великою мірою залежить від клінічної ситуації та технічних можливостей, які завжди виявляються підходящими для таких операцій.

Чинники, які можуть призвести до розвиткупостгастрорезекционних (>постгастроектомических) іпостваготомических синдромів.

1. Видалення, розсічення чи вимиканнянилорического жому в змозі з'явитися причиною швидкого неконтрольованого спорожнювання шлунка та високоїосмотической навантаження напроксимальную частина худої кишки, і навітьзаброса кишкового вмісту в шлунок. 2. Видалення частини, або всього шлунка має наслідком втратурезервуарной і розлад або вимикання травної його функції. 3.Виключение пасажу їжі через дванадцятипалу кишку і порушення її участі у нейрогуморальної регуляції процесів травлення і всмоктування.

4. Порушення парасимпатичної іннервації органів травлення, зокрема шлунку й кишечнику.

5. Видаленнядистальной частини стравоходу разом із нижнімпищеводнимсфинктером чи порушеннязамикательной функції нижньогопищеводного сфінктера у зв'язку з втручанням, що змінює топографо-анатомічні відносини у області шлункових-шлункової-стравосхідно-шлункового переходу.

6.Неполноепредоперационное обстеження з онкозахворюваннями та недостатнє обгрунтування показань до обраної операції.

7. Похибки оперативної техніки, недостатня за обсягом резекція шлунка чиантрумектомия, неадекватнаваготомия, неточний вибір необхідної операції залежно від патологічних змін - у шлунку і дванадцятипалої кишці.

8. Різніекстрагастральние причини.

>9.Нарушение процесів адаптації й компенсації після операції.

Залежно від типу операції виділяють: 1)постгастрорезекционние (>ектомические) синдроми і 2)постваготомические синдроми.

Деякі синдроми характерні для певного типу операції. Проте з них можуть спостерігатися як після резекції (зокремагастректомии,антрумектомии), і після ваготомії. У сучасній клінічній практиці незалежно від типу виконуваної операції виділяють такі синдроми:

1)незажившая або жрецидивная виразка дванадцятипалої кишки;рецидивная, чи новостворена виразка шлунку або його кукси;

2)пептическая виразка анастомозу чианастомозированной худої кишки;

3) свищ (фістула)желудочнотонкотолстокишечний;

4) демпінг-синдром;

5)гастростаз чи дуоденостаз;

6)рефлюкс-гастрит;

7) рак шлунка або його кукси;

8)безоари шлунка або його кукси;

9) синдром яка призводить чиотводящей петлі, гостраеюногастральная інвагінація;

>10)рефлюкс-езофагит;

>11)постваготомическая діарея;

>12)нарушения всмоктування і втрата маси тіла;

>13)пострезекционная анемія;

>14)остеодистрофия;

>15)хронический панкреатит;

16) холелітіаз.

Більш як у 90% хворих, оперованих щодо хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, спостерігаються сприятливі результати лікування віддалені терміни спостереження. Проте чи завжди операція на шлунку сягає поставленої мети: 1) або залишена виразка в дванадцятипалої кишці не заживає, 2) або протягом двох і більше багатьох років після операції утворюється нова виразка попередньому місці.

Після резекції шлунка при виразковому його поразку відзначаються обнадійливі результати — рецидиви виразки трапляються вкрай рідко (близько двох%). При виразкову хворобу дванадцятипалої кишки більш прийнятними щодо рецидивних виразок і пептичних виразок анастомозу (1-3%) виявляються класична резекція шлунка чиантрумектомия зваготомией, оскільки вироблення соляної кислоти знижується цих операцією більшою мірою, ніж після інших втручань, приблизно за 80% від вихідного рівня. Після ваготомії частота рецидивних виразок, включаючи виразки шлунка та його кукси, коливаються від 5 до 12%.

>Незажившая виразка дванадцятипалої кишки. Після адекватної ваготомії залишена виразка в дванадцятипалої кишці повинна зажити у найкоротші терміни від всього два тижні до 45 днів. Проте в деяких хворих після закінчення цього часу то, можливо виявлено тому ж місцінезажившая виразка.

>Рецидивная виразка дванадцятипалої кишки. Після різних типів ваготомії і часом після резекції шлунка поБильрот-I у сфері дванадцятипалої кишки чигастродуоденального анастомозу може утворитися нова виразка, яку прийнято вважати істинної рецидивної виразкою.

Причининезажившей чи рецидивної виразки дванадцятипалої кишки: 1) неповнаваготомия зі збереженням іннервації значної частиниобкладочних клітин; 2) недостатня за обсягом резекція шлунка поБильрот-I з неадекватним зниженням шлункової секреції.

>Рецидивная виразка шлунку та її кукси

Після резекції шлунка,антрумектомии зваготомией чи ваготомії може виникнути нова виразка в шлунку та її культі. Деякі автори такі новоутворені виразки належать дорецидивним, хтось вважає їх вторинними виразками. Серед рецидивних виразок вони є приблизно 25%.

Причини рецидивної виразки шлунка та його кукси:

1)пилородуоденальний стеноз ірубцовая деформація шлунка, що у результаті загоєння виразки шляхом рубцювання, внаслідокрубцових зрощень післядренирующих шлунок операцій або за проксимальній і селективною ваготомії бездренирующей операції. У таких випадках внаслідок порушення евакуації шлункового вмісту, застою харчових мас у ньомупролонгируется II фаза шлункової секреції, а виникнення нової виразки в шлунку настає при щодо невисоких показниках кислотності шлункового соку;

2)дуодено-гастральний рефлюкс, що виникає через ранішенераспознанного і далі некорригированного порушеннядуоденальной прохідності, і навіть внаслідокдуоденостаза, розвиненого після ваготомії іпилоропластики;

3) трофічні і ішемічні порушення слизової тілаЖелудка після селективною проксимальній ваготомії можуть призвести до утворення гігантської виразки (більше трьох див в діаметрі) внаслідокденервации ідеваскуляризации його стінки.

Поєднаннянезажившей і рецидивної виразки трапляється вкрай рідко.


ЛІТЕРАТУРА

 

1.КузинМ.И.,Чистова М.А.Желудок ідвенадцатиперстная кишка, М: Медицина, 2001 р.

2.Литман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992 р.

3. Шалімов А.А.,Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002 р.


Схожі реферати:

Навігація