Реферати українською » Медицина, здоровье » Інтенсивна терапія при опіковій хворобі


Реферат Інтенсивна терапія при опіковій хворобі

Страница 1 из 2 | Следующая страница

року міністерство освіти Російської Федерації

>Пензенский Державний Університет

Медичний Інститут

КафедраХирургии

>Реферат

на задану тему:

Інтенсивна терапія при опікової хвороби

Пенза 2008


План

1. Особливості інтенсивної терапії притермохимическом поразку дихальних шляхів

2. Особливості інтенсивної терапії в пізні періоди опікової хвороби

Література


1. Особливості інтенсивної терапії притермохимическом поразку дихальних шляхів

 

Найбільші складнощі у лікуванні обпалених виникають при поєднанні опіків шкіри зтермоингаляционним поразкою дихальних шляхів. Таких постраждалих протягом шоку різко обтяжується через токсичного впливу отруйних продуктів горіння.

Відомо, щоингаляционное поразка (>ИП) робить важчою опікову травму, впливаючи на організм враженого приблизно як і, як та глибокий опік шкіри площею 5-10-15% поверхні тіла (залежно від рівня поразки органів дихання). У зв'язку з цим, за наявності інгаляційного поразки продуктами горіння легкого ступеня доИТП необхідно додати 10 доларів, приИП середній мірі - 30 доларів, а при тяжкого ступеня - 45 одиниць.

На слизовутрахеобронхиального дерева впливає гарячий вдихуваний повітря і хімічні сполуки,ингалируемие з димом. Проходячи через “природні кондиціонери” верхніх дихальних шляхів, повітря охолоджується до 40°. При тривалої експозиції мов полум'я, інгаляції водяних парів, вибухи газу, температура вдихуваного повітря може становити2000°С. У разі термічне поразка дихальних шляхів розвивається до пайових бронхів.

Дим за складом неоднорідний. Він з твердих частинок сажі, рідких смол, токсичних газів. Сучасні будівельні модулі й устаткування складаються з багатьох полімерних синтетичних матеріалів, при згорянні яких утворюється складний димовою газ.Твердодисперсная фаза диму виконує функцію транспортування газоподібних токсичних речовин. Останні, проникаючи глибоко у дихальні шляху, викликають хімічні опіки на слизової оболонці дихальних можливість порозумітися з розвитком спочаткуасептических запальних реакцій.

>Системную інтоксикацію організму викликають: окис вуглецю (ЗІ),цианистоводородная кислота (HCN), вуглекислий газ (СО2). Чадний газ блокує транспорт кисню, викликає тканинну гіпоксію. При концентраціїНbCO 50% розвивається кулі.Цианистоводородная кислота дуже токсична, проникає через органи подиху і незахищені шкірні покрови.Летальная концентрація - 0,0135% при експозиції 30 хв.НСN викликає розвиток тканинної гіпоксії у вигляді блокуванняцитохромоксидази.Летальная концентрація CO2 становить 10-20 % при короткочасною експозиції. Клінічна картина отруєння СО2 зумовлена розвитком респіраторного ацидозу.

Отже, у відповідьмногофакторное вплив розвиваються місцеві деструктивні зміни у вигляді ушкодженняреснитчатого епітелію бронхів з порушенням дренажної функції й системніші запальні реакції, які індукують вивільненіпровоспалительниецитокини інейропептиди з активованих клітин запалення. Порушенняреологии крові, мікроциркуляції у малих колі кровообігу під впливомпровоспалительних цитокінів, і навіть зниження активностісурфактанта, ведуть до розвитку синдрому гострого поразки легких.

Запідозрити наявністьингаляционной травми можна вже після прицільно зібраного анамнезу, у якому з'ясовують обставини травми, тривалість перебування у задимленому приміщенні, механізм загоряння (вибух, спалах), характер пального матеріалу, рівень свідомості на даний момент отримання травми (алкогольне сп'яніння, сон, непритомність). Локалізація опіків в очах, шиї, передній поверхні грудній клітці, і навіть наявність обпалених волосся ніздрях, сліди кіптяви в носових ходах,ротоглотке засвідчують про наявність поразки дихальних шляхів. З пропонованих скарг привертають увагу:осиплость голоси (>дисфония), кашель з мокротою, що містить кіптява, задишка, ядуха. Необхідно оцінити стан свідомості. У його порушенні й за наявності клініки дихальної недостатності можна запідозрити важку ступінь поразки дихальних шляхів.

Об'єктивним способом оцінки тяжкості поразки слизовоїтрахеобронхиального дерева є ендоскопічне дослідження. Класифікація О.Н. Орлова (1964 р.), використовувана досі, передбачає розподіл з його за допомогою опіку дихальних шляхів втричі рівня тяжкості:

- легку (помірний набряк інерезкая гіперемія слизової трахеї, області біфуркації і головне бронхів, кіль гострий, рухливий,фибринозних плівок трохи чи немає);

- середню (виражена гіперемія і набряклість з великим накладеннямфибринозних плівок);

- важку (різка набряклість, гіперемія, багатофибринозних плівок).

Особливість лікування пацієнтів у тому, що через зростання тяжку травму їм потрібно переливання ще більших, аніж за ізольованих ураженнях, обсягів рідини (до 6мл/кг на 1 % поверхні опіку). У зв'язку з цим ризикгипергидратации, зокрема легеневої тканини, вони дуже великий. Проте, неадекватністьинфузионно-трансфузионной терапії може різко обмежити можливості реакцій довгострокової адаптацію важкої травмі.

Поразка гарячими газами, особливо пором (за його високої теплоємності), може викликати обструкцію верхніх дихальних шляхів через швидко що розвивається набряку слизової ібронхоспазм. Можливість розвитку набряку зберігається у протягом 24-48 годин після отримання опіку. Іноді це відбувається миттєво навіть за начебто невеликих опіках особи чи шиї.Обожженних з важкою ступенем термохімічного поразки дихальних шляхів слід, зазвичай, інтубувати у години госпіталізації, причому трубкою великого діаметра, щоб полегшити видалення секрету й за необхідності виконання бронхоскопії. Підставою для інтубації служить будь-яке клінічне прояв обструкції дихальних шляхів чи виявлення набряку надгортанника приларингоскопии. Після цього масивний набряк тканини зробитьинтубацию неможливою.Профилактическое стоянняинтубационной трубки має тривати щонайменше 72 годин.

>Диагностированная під час вступу пацієнтагипоксемия чи дифузійні інфільтрати, виявлені нарентгенограмме, також є ймовірні прогностичні ознаки, які свідчить про необхідність ранньої інтубації та штучної вентиляції легких.

У результаті поразки нижніх дихальних шляхів зазвичай розвиваютьсябронхоспазм ібронхоррея.Бронхолитические кошти, хоч і ефективні спочатку, менш дієві більш пізніх стадіях після опікової обструкції дихальних шляхів.Глюкокортикоиди здешевлюють хліборобські набряк дихальних шляхів, але істотно збільшують летальність, підвищуючи сприйнятливість хворих до інфекції. Така проста міра, як підйом головного кінця ліжка на 30°, на початковому етапі знають лікування допомагає знизити ступінь набряку дихальних шляхів.

Набряк слизової оболонки внаслідок хімічного поразки серйозно порушує транспортну функцію слизової оболонки. До того ж, медіатори запалення і лейкоцити, проникаючі в дихальні шляху, сприяють освіті секрету, розвиткуателектаза і порушення співвідношення «>вентиляция-кровоток». Красива секреція,бронхоспазм, обструкція дихальних колій та ушкодженняреснитчатого епітелію вимагають інтенсивної респіраторної терапії. Що стосується значного респіраторного ушкодження слизова оболонка дихальних шляхів відмирає приблизно за 72 години, і її регенерації потрібно від 7 до 14 діб. Саме тоді зазвичай розвиваютьсяпневмонити і масивна бактеріальна інфекція.

Притермохимическом поразкутрахеобронхиального дерева середній мірі доцільно відразу на час вступу постраждалого підключатиструйнуювисокочастотную допоміжну вентиляцію легких черезмикротрахеостому, без очікування прогресування дихальної недостатності.Ингаляционние поразки важку й дуже тяжкій ступеня також вимагають термінового перекладу на ШВЛ в упереджувальний режимі, незалежно з показниківРО2 іРСО2.

З огляду на характер поразкитрахеобронхиального дерева і паренхіми легких приингаляционной травмі доцільно застосовувати контрольовану вентиляцію зПДКВ. Початковий рівеньпротиводавления для уникнення несприятливого на гемодинаміку рекомендується встановлювати в 3-5 дивН2О. Його можна поступово збільшувати, якщоFiO2<50% забезпечитиSaO2>90% вдається (при суворому контролігемодинамики).Обструкциявоздухоносних шляхів може ускладнювати видих внаслідок феномена «>ауто»ПДКВ чи динамічногоперераздувания. Цього феномену найчастіше виникає під час використання високочастотної вентиляції або за використанніинвертированних співвідношеньвдох/видох. Динамічність порушень у системі зовнішнього дихання вимагає постійної корекції параметрів проведеної вентиляції, підключення нових режимів.

2. Особливості інтенсивної терапії в пізні періоди опікової хвороби

Період II (гострої токсемії) опікової хвороби характеризується явищами інтоксикації і подальшими порушеннями кровообігу. У середньому він триває до всього два тижні.

Після виходу обпаленого з шоку починається резорбція рідини з вогнища поразки. У судинне русло надходить дуже багато токсичних речовин, чому сприяє підвищення рівня протеолітичних ферментів. Розвиваючі в періоді шоку гіпоксія і виражений метаболічнийацидоз призводять до пошкодженнялизосом клітин.Лизосомальний гідролізати та його ферменти як надають токсично впливає, а й може бути причиною освіти токсичних речовин.

Ушкоджений шкірний покрив є сприятливим середовищем для проживання і розмноження мікроорганізмів. Інтенсивна резорбція продуктів бактеріального походження з вогнища поразки, чому сприяє відсутність бар'єра між пошкодженими і підлягають тканинами, значні розлади гуморального та клітинної механізмів захисту зумовлюютьмикробную інвазію вже у перші ж дні після травми.

При глибоких, особливо поширених опіках, першим ознакою розвитку гострої опікової токсемії єгнойно-резорбтивная лихоманка.Температурная крива має виглядремитирующей, з неправильними хвилями і з піками до38-39°С.

Майже в усіх постраждалих і натомість високої лихоманки спостерігаєтьсяпротеинурия,микрогематурия іцилиндрурия.

У періоді токсемії відзначаються різні порушення як із боку центральної нервової системи.Типични різноманітні емоційні розлади, порушення сну, психотичні стани здезориентацией що відбувається. Психози, виникаючі нерідко вже в3-5-й дні захворювання, мають інтоксикаційний характері і виявляютьсяделириозним станом. Спостерігається марення, галюцинації. Принаймні зменшення інтоксикації, зниження температури тіла психічні розлади поступово зменшуються і до 12-15 дня ліквідуються.

>Сниженний під час шоку обсяг циркулюючої крові через 36-48 годин починає поступово збільшуватися. На 3-й день гострі порушеннягемодинамики зазвичай проходять. Показникгематокрита повертається до нормальних цифр і навіть стає нижче норми (внаслідокгемодилюции).Отечная рідина повертається у судинне русло через лімфатичну систему. Саме тоді нирки працюють із великий перевантаженням. Після періодуолигурии чианурии на 3-й чи 4-й день розвиваєтьсядиуретический прорив, під час яких виділяється дуже багато сечі (2000-3000 мл).Полиурия триває за кілька днів.Анурия тим часом є поганим прогностичною знаком.

Попри стабілізаціюгемодинамических показників, постраждалим повинна тривати комплекснуинфузионно-трансфузионную і медикаментозну терапію. Проте за першому плані виходить необхідність повного відшкодування потреб організму у енергетичному і пластичному матеріалі.

Втрати рідини у цьому періоді опікової хвороби відбуваються з допомогою випаровування води з опікової поверхні, через легкі (випаровування із диханням) і шкіру (випаровування зі шкіри). При опіку I ст. швидкість випаровування з опікових ран сягає 1,8мл/см2/ч, II ст. – 2,8мл/см2/ч., III-IV ст. – до 32мл/см2/ч.

Втрати води через шкіру можуть відбуватися внаслідок пасивної міграції їх у відповідно до законів дифузії (непомітні втрати). Ця вода зовсім позбавлений електролітів. Видима міграція води відбувається внаслідок різниці тисків водяних парів в тканинах тіла, і в навколишньому повітрі. У цьому на випаровування 1 мл води за нормальної температури37°С витрачається 0,576 калорій. Отже, випаровування 4100 мл води з 30% поверхні опіку тягне втрату 2400 калорій за 24 години. Задля підтримки постійної температури організм повинен зробити додаткову кількість енергії рахунок підвищення обміну речовин.

Активізація його, безсумнівно, є негативногоазотистого балансу. З іншого боку, у важко обпалених має місце пряма втрата білків із поверхні опіку (60-90 р на добу), підвищений катаболізм азоту,диспепсические порушення (анорексія, погана абсорбція, атонія травлення), порушений синтез білків внаслідок погіршення функції печінки.

>Нормализации синтетичних процесів неможливо досягти без адекватного енергозабезпечення.Приблизительний первинний розрахунок добову потребу конкретного постраждалого в енергії можна провести за такою формулоюCurrery:

25ккал/кг + (40 Ккал x % опіку)

У важко обпалених яку можна забезпечити лише добре збалансованим змішаним (>зондовом іпарентеральном) харчуванням. У цьому 25% калорій має надходити з допомогою білків, 25% - з допомогою жирів і 50% - з допомогою вуглеводів.

>Парентерально вводять жирову емульсію (>интралипид 20% в дозі 15-20мл/кг МТ),аминокислотную суміш (15-20мл/кг МТ), 10-15% розчини глюкози з інсуліном в дозі 1ЕД на 4-5 р сухого речовини глюкози. Кількість калію на добу може сягнути 400ммоль, натрію - до 100ммоль. Застосовують великі дози вітаміну З (250 мг 3 десь у добу), В1 (60 мг 3 десь у добу), В6 (50 мг 2 десь у добу), В12 (250 мкг 2 десь у добу).

Під час проведеннязондового харчування переходити до заданому обсягу необхідно поступово, за 2-3 дня. Проводити його треба рівномірно протягом доби запобігання перевантаження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. У зонд насамперед вводять 0,5-1 лрегидратирующего розчину (>регидрон,електробион й інші солоні розчини), після чого повільно (2-5мл/мин)капельно - спеціальні суміші:оволакт,инпитан,енпит білковий у подвійному розведенні (енергетична щільність 0,5ккал/л). Ефективність поживних сумішей можна підвищити додаванням у якихнавесок окремих амінокислот (аргініну, валина, лейцину,изолейцина). За добу живильні суміші можна вводити нормального розведенні (1,0-1,5ккал/мл). Після досягнення клінічної стабілізації стану на додаток доентеральному харчуванню призначається опікова дієта. У раціон важко обпалених повинна входити легкоусвояемая і калорійна їжа, що складається з рубленого м'яса, молока, сиру і вітамінів (особливо З повагою та У у великих дозах), рослинні пюре, фруктові соки і. При ферментативної недостатності необхідно включати у лікуванняпанзинорм,мексазу,мексаформ. Важко обпалений за 24 години на цілому повинен мати 4000—6000 калорій.

Невід'ємною частиною забезпечення живильним підтримки важко обпалених має стати комплекс заходів, вкладених у підтримку нормальної функції шлунково-кишкового тракту. Він охоплює розвантаження верхнього відділи у гострої фазі травми, підтримку нормальної мікрофлори кишечника і натомість проведеної антибактеріальної терапії (включення до раціон кисломолочних, продуктів, застосуванняколи-бактерина ібифидум-бактерина), проведення замісної ферментної терапії (>фестал, мезим-форте і їх відповідники). Важливе значення слід приділяти підтримці нормального рівня калію і альбуміну, тому що ці чинники сприяють підтримці нормального тонусу і моторики шлунково-кишкового тракту. У жодному разі не можна допускати тривалої затримки стільця.

Другим важливим напрямом лікування в другий стадії опікової хвороби є підтримання на нормальному рівніводно-електролитного балансу організму, щоколлоидно-осмотического тиску. Не можна дозволяти вираженихволемических розладів у важко обпалених, оскільки вони сприяють як порушення периферичних обмінних процесів, і зриву центральної регуляції і може призвести до тривалої дестабілізації стану пацієнтів.

Добова потреба важко обпалених в рідини складається з цих двох складових: з фізіологічних потреб організму, залежать від маси тіла, і південь від втрат рідини, що з наявністю і розмірами опікової рани. Розрахунок фізіологічної потреби у воді здійснюють так: за кожен кілограм із перших 10 кг маси тіла відводять по 100 мл рідини на добу, з 11 по 20 кг - по 50 мл, але в кожен кг понад двадцять - по 10 мл. Наприклад, фізіологічна потреба у рідини обпаленого масою тіла 70 кг становить: 10 x 100 мл + 10 x 50 мл + 50 x 10 мл = 2000 мл.

Потреби в рідини, пов'язані з наявністю опікової рани, орієнтовно визначаються за такою формулою:

>1мл/кг x площа опікової рани (%)

Отже, мінімальна добова потреба у рідини обпаленого масою 70 кг із

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація