Реферати українською » Медицина, здоровье » Щоденник практики з акушерства


Реферат Щоденник практики з акушерства

Страница 1 из 2 | Следующая страница

>Паспортная частина:

>Ф.И.О.:

Вік: 19 років.

Професія: бухгалтер

Дата надходження: 15.07.00.

Дата початкукурации:

>Клиничекий діагноз: вагітність 38-39 тижнів, пізнійгестоз: нефропатія легкого ступеня тяжкості (І ступеня), ускладненийакушерско-гинекологический анамнез, анемія І ступеня.

Скарги на даний моменткурации: на періодичні головний біль, без чіткої локалізації, дифузійні, виникаючі більше до вечора, набряки на нижніх кінцівках, понад гомілках і стопах, підвищення артеріального тиску до 160/90мм.рт.ст., загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження апетиту.

Анамнез:

Туберкульоз, цукровий діабет, гепатит, СНІД, захворювання заперечує. Спадкоємність: в відзначалися явища гіпертензії і набряклості нижніх кінцівок у другому періоді пологів. За іншою патології спадковість не обтяжена.

>Аллергологический анамнез: алергічних реакцій на лікарських препаратів, харчові агенти на кшталт кропивниці висипу та інших. не відзначала.

Шкідливі звички: немає.

>Травм і операцій був.

З перенесених захворювань: ГРВІ, грип, ангіна, гострий бронхіт.

>Менструальная функція: менструації з 12 років, встановилися не відразу, регулярні менструальні цикли відзначала з 14-15 років, виділення помірні, тривалістю 4-5 днів, цикл по 28-29 днів.

Дата останньої менструації: 14.11.99.  

Статева життя: початок статевого життя із 16-го років, поза шлюбу, статеві контакти нерегулярні, із 18-ї років одружених.

Чоловік практично здоровий, хронічних і спадкових захворювань немає.

Контрацепція: до шлюбу приймала гормональні оральним контрацептивам протягом 6 місяців, після шлюбу контрацепцію не застосовувала.

Гінекологічні захворювання: в 16 років перенесла двостороннійаднексит, пройшла курс лікування, рецидивів захворювання був.

>Детородная функція:беременностей-2, перша закінчилася абортом 1998 року (медичним), 2- справжня.

Перебіг справжньої вагітності: обліку із сьомої тижнів вагітності, вихідний вагу 51 кг перша половина вагітності протікала без особливостей, у вісім тижнів вагітності пройшла курс лікування щодо алергічного дерматиту. Перше ворушіння плоду не пам'ятає, у другій половині вагітності відзначила патологічну прибавку у вазі до 12 кг, поява головного болю дифузійного характеру, набряклість нижніх кінцівок, більше гомілок і стоп переважно у другій половині дня, підвищення артеріального тиску до 160/90мм.рт.ст. при звичайних цифрах артеріального тиску 120/80мм.рт.ст.

Об'єктивно:

1. Об'єктивне загальне дослідження:

Загальне стан середньої важкості, статура правильне,нормостенический тип конституції, звичайного харчування.

>Кожние покрови звичайного пофарбування, помірної вологості.Тургор знижений, вологість не змінена. Молочні залози розвинені правильно, додаткових молочних залоз нема.

>Отеки: визначається набряклість стіп і гомілок до верхньої третини, на стегні і передньою поверхні живота, особі набряків немає.

>Деформаций, укорочення кінцівок немає. При пальпації,поколачивании, навантаженні болючість не виявлено. Деформація суглобів не виявлено, обсяг рухів повний.Мишечная система розвинена помірковано, тонус нормальний.

>Лимфатические вузли: потиличні,околоушние, підщелепні,подбородочние, шийні передні і задні, над іподключичние, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні непальпируются. Шкіра надлимфоузлами не змінена, безболісна.Селезенка непальпируется.

>Пальпация грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена.Голосовое тремтіння нормальне.

Порівняльна перкусія: симетричноперкуторний звук ясний легеневий.

>Топографическая перкусія легких: кордону легень у межах фізіологічної норми.

>Аускультация легких: над симетричними ділянками легкихвислушивается везикулярне подих, хрипів немає.Добавочние дихальні шуми не вислухуються.

Серцево-судинна система:

Пульс 82уд/мин., симетричний обох руках, величинакровенаполнения на променевих артеріях правої та скільки лівої рук однакова. Швидкість, наповнення, напруга нормальне, пульс ритмічний,. АТ 160/90мм.рт.ст.

>Перкуссия областісердца:граници серця не більше фізіологічної норми.

>Аускультация серця: тони серця приглушені, ритмічні, додаткових шумів невислушивается.

>Артерии: при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій.Кровенаполнение артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.

Відня: набрякання вен шиї, грудної клітини, живота, при затримки дихання,натуживании,покашливании немає.Трофические розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні.

Система органів травлення:

Мова вологий,сосочки виражені добре, покритий білим нальотом.

Огляд живота: збільшений відповідно терміну вагітності. Обидві половини симетричні. Слабко бере участь у акті дихання. Під час огляду живота ділянокгиперпигментации, перистальтики, висипу, гриж, венознихколлатералей,расчесов, крововиливів немає.Поверхностная орієнтовнапальпация: Живіт м'який, не роздутий, при пальпації безболісний. СимптомЩеткина-Блюмберга негативний. При глибокої пальпації патологічних утворень немає.

>Мочевиделительная система:

Шкіра бліда, набряки відсутні, відзначається підвищена сухість шкіри,пастозности немає. Нирки непальпируются. Припоколачивании по поперекової області по обидва боки хворобливості немає.

Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.

>Рефлекси: зіничний,роговичний, захиллова сухожилля, колінні – живі.Патологических рефлексів немає.Обоняние, зір, слух не порушено.

2. спеціальнеакушерское дослідження:

Розміри таза: 26-29-31-21 див.

>Крестцовий ромб: 10,5 на 11 див., індекс Соловйова 15 див. Висота стояння дна матки: 35 див., окружність живота 90 див., матка нормального тонусі, помірковано збудлива. Розташування плоду поздовжнє,предлежит голівка, перша позиція, передній вид.Сердцебиение плодувислушивается нижче пупка зліва, частота 140уд/мин, ритмічне.

>Влагалищное дослідження:

>Влагалище вузьке, слизовагиперемирована,влагалищная частина шийки маткиерозирована. Характер виділень слизуватий, шийка розташована у центрі. Довжина 1,5 див, консистенціямягковатая,цервикальний канал закритий, кістки таза безекзостозов.

Лабораторні дані:

Клінічний аналіз крові:

>Эритроцити:3,6 * 10 12 /л, Гемоглобін :106 г/л,Лейкоцити:6,3 10 9 /л,Базофили 1%,Эозинофили 1%,Палочкоядерние:3%,Сегментоядерние:68%,Лимфоцити:16%,Моноцити:5%,Сое:20мм/ч, тромбоцити 250 10*9.

Укладання:гипохромная анемія, прискорення ШОЕ

 

Визначення групи крові й резус чинника:

Укладання: >AII, >Rh+

 

Кров на RW – негативною

Кров наHBs,HCV антиген – не виявлено.

Біохімічний аналіз крові:

>Билирубин:12,2ммоль/л, Загальнийбелок:52 г/л,АСТ:0,33,АЛТ:0,33,Сахар:4,8ммоль/л,Мочевина:8ммоль/л,Креатинин:70мкмоль/л,ПТИ 80%, До 4,1мкмоль/л,Са 2,7мкмоль/л,Na 136мкмоль/л,Cl 96мкмоль/л

Укладання:гипопртеинемия.

 

Загальний аналіз сечі:

>Цвет:сол/жел, Прозорість:л/муть, Реакція: лужне, Питома вага: 1022, Білок:1г, Цукор: немає,Лейкоцити: 6-8, Плоський епітелій: 1-5

Укладання:лейкоцитурия, помірнапротеинурия.

 

>Флюорография органів грудної клітини від 22.09.99: органи у грудній порожнині без патологічних змін, випоту в плевральної порожнини немає.

ЕКГ: ритмсинусовий, горизонтальне напрям електричної осі серця, ознаки перевантаження правих відділів серця.

 

Заключний діагноз: вагітність 38-39 тижнів, пізнійгестоз: нефропатія легкому ступені тяжкості (І ступеня), ускладненийакушерско-гинекологический анамнез, анемія І ступеня.

План і лікування:

1. режим напівпостільний, обмеження від зовнішніх подразників.

2.Седативние препарати:TincturaeValerianae 30ml, по 20-30 крапель 3-4 десь у день

3.Гипотензивниестредства:Эуфиллин 2,4%-10 мл,в/в повільно удесятеро мл 0,9% розчинуNaCl.Магнезия 25%-5 мл,в/вструйно.

4.Спазмолитические кошти: но-шпа 2,0в/м 3 десь у день.

5.Оксигенотерапия.

6.Инфузионная терапія: глюкоза 5%-400,0в/вкапельно (профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду), альбумін 100,0в/в (для корекціїгипопротеинемии).

7. Поліпшення метаболічних процесів:

- кручений. З 5%-2 млв/м 2 десь у день.

- кручений. В1 2,5%-1 млв/м.

- кручений. В6 5%-1 млв/м.

Або можна дані вітаміни додати в крапельницю з глюкозою.

- При виражених набряках:лазикс по 40 мг 1-2 рази на тиждень.

План ведення пологів.

1. Пологи вести через природні пологові шляху.

2. У періоді розкриття: Попередження передчасногоизлития навколоплідних вод. Післяизлития вод –влагалищное дослідження. При ранньомуизлитии – окситоцин чи хінін для стимуляції родової діяльності.

3. II період:сосчитивание серцебиття плоду пслі кожної потуги.

       Профілактика гіпоксії плоду: дача кисню,сигетин,еуфиллин, глюкоза,глюкозо-витаминий комплекс. Надання посібники призатилочномпредлежании плоду.

4. III період: профілактика кровотечі. Припустима крововтрата: 250 мл.

>Паспортная частина:

>Ф.И.О.:

Вік: 20 років.

Професія: медична сестра

Дата надходження: 16.07.00.

Дата початкукурации:

>Клиничекий діагноз: вагітність 37-38 тижнів, пізнійгестоз: водянка II ступеня,поперчносуженний таз, ускладнений акушерський анамнез.

Скарги на даний моменткурации: на даний моменткурации скарги на набряклість нижніх кінцівок і передньою черевної стінки.

Анамнез:

Туберкульоз, цукровий діабет, гепатит, СНІД, захворювання заперечує. Спадкоємність: у цій захворювання не обтяжена. За іншою патології спадковість не обтяжена.

>Аллергологический анамнез: зазначаєаалергическую реакцію на цитрусові (лимони, апельсини) на кшталт кропивниці. На ліки алергічної реакції немає.

Шкідливі звички: куріння із 16-го років, по 3-4 сигарети щодня, не курить з 8 тижнів вагітності.

>Травм був. Операції:аппендектомия 1993 рік.

З перенесених захворювань: ГРВІ, грип, ангіна, кір.

>Менструальная функція: менструації з 13 років, встановилися не відразу, регулярні менструальні цикли відзначала з років, виділення помірні, тривалістю 4-5 днів, цикл по 29-30 днів.

Дата останньої менструації: 7.11.99.  

Статева життя: початок статевого життя із 18-ї років, поза шлюбу, статеві контакти нерегулярні, з 19 років одружених.

Чоловік практично здоровий, хронічних і спадкових захворювань немає.

Контрацепція: до шлюбу приймала гормональні оральним контрацептивам протягом 8 місяців, після шлюбу контрацепцію не застосовувала (чоловік використовував презерватив).

Гінекологічні захворювань немає.

>Детородная функція:беременностей-2, перша закінчилася абортом 1998 року (медичним), 2- справжня.

Перебіг справжньої вагітності: обліку з 6-ї тижнів вагітності, вихідний вагу 63 кг перша половина вагітності протікала без особливостей. Перше ворушіння плоду у 18-ти тижнів вагітності, у другій половині вагітності відзначила патологічну прибавку у вазі до 15 кг, поява набряклості нижніх кінцівок, і навіть передній черевної стінки, переважно у другій половині дня.

Об'єктивно:

1. Об'єктивне загальне дослідження:

Загальне стан задовільний, статура правильне,нормостенический тип конституції, підвищеного харчування. Зростання 172 див, вагу 78 кг.

>Кожние покрови звичайного пофарбування, помірної вологості.Тургор знижений, вологість не змінена. Молочні залози розвинені правильно, додаткових молочних залоз нема.

>Отеки: визначається набряклість стоп, гомілок, на стегні і передньою поверхні живота; в очах набряків немає.

>Деформаций, укорочення кінцівок немає. При пальпації,поколачивании, навантаженні болючість не виявлено. Деформація суглобів не виявлено, обсяг рухів повний.Мишечная система розвинена помірковано, тонус нормальний.

>Лимфатические вузли: потиличні,околоушние, підщелепні,подбородочние, шийні передні і задні, над іподключичние, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні непальпируются. Шкіра надлимфоузлами не змінена, безболісна.Селезенка непальпируется.

>Пальпация грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена.Голосовое тремтіння нормальне.

Порівняльна перкусія: симетричноперкуторний звук ясний легеневий.

>Топографическая перкусія легких: кордону легень у межах фізіологічної норми.

>Аускультация легких: над симетричними ділянками легкихвислушивается везикулярне подих, хрипів немає.Добавочние дихальні шуми не вислухуються.

Серцево-судинна система:

Пульс 80уд/мин., симетричний обох руках, величинакровенаполнения на променевих артеріях правої та скільки лівої рук однакова. Швидкість, наповнення, напруга нормальне, пульс ритмічний,. АТ 120/80мм.рт.ст.

>Перкуссия областісердца:граници серця не більше фізіологічної норми.

>Аускультация серця: тони серця приглушені, ритмічні, додаткових шумів невислушивается.

>Артерии: при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій.Кровенаполнение артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.

Відня: набрякання вен шиї, грудної клітини, живота, при затримки дихання,натуживании,покашливании немає.Трофические розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні.

Система органів травлення:

Мова вологий,сосочки виражені добре, покритий білим нальотом.

Огляд живота: збільшений відповідно терміну вагітності. Обидві половини симетричні. Слабко бере участь у акті дихання. Під час огляду живота ділянокгиперпигментации, перистальтики, висипу, гриж, венознихколлатералей,расчесов, крововиливів немає. У правої клубової області визначається післяопераційний рубець, післяаппендектомии.Поверхностная орієнтовнапальпация: Живіт м'який, не роздутий, при пальпації безболісний. СимптомЩеткина-Блюмберга негативний. При глибокої пальпації патологічних утворень немає.

>Мочевиделительная система:

Шкіра бліда, набряки відсутні, відзначається підвищена сухість шкіри,пастозности немає. Нирки непальпируются. Припоколачивании по поперекової області по обидва боки хворобливості немає.

Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.

>Рефлекси: зіничний,роговичний, захиллова сухожилля, колінні – живі.Патологических рефлексів немає.Обоняние, зір, слух не порушено.

2. спеціальнеакушерское дослідження:

Розміри таза: 24-27-29-20 див.

>Крестцовий ромб: 9 на 11 див., індекс Соловйова 15 див. Висота стояння дна матки: 36 див., окружність живота 92 див., матка нормального тонусі, помірковано збудлива. Розташування плоду поздовжнє,предлежит голівка, другу позицію, передній вид.Сердцебиение плодувислушивается нижче пупка справа, частота 130уд/мин, ритмічне.

>Влагалищное дослідження:

>Влагалище вузьке, слизовагиперемирована, Характер виділень слизуватий, шийка розташована у центрі. Довжина 2 див, консистенціямягковатая,цервикальний канал закритий, кістки таза безекзостозов.

Лабораторні дані:

Клінічний аналіз крові:

>Эритроцити:4,1 * 10 12 /л, Гемоглобін :118 г/л,Лейкоцити:5,4 10 9 /л,Базофили 1%,Эозинофили 1%,Палочкоядерние:4%,Сегментоядерние:67%,Лимфоцити:18%,Моноцити:3%,Сое:8мм/ч, тромбоцити 250 10*9.

Укладання: не більше норми.

Визначення групи крові й резус чинника:

Укладання: Про(I), >Rh+

 

Кров на RW – негативною

Кров наHBs,HCV антиген – не виявлено.

Біохімічний аналіз крові:

>Билирубин:8,2ммоль/л, Загальнийбелок:52 г/л,АСТ:0,13,АЛТ:0,33,Сахар:3,8ммоль/л,Мочевина:9ммоль/л,Креатинин:68мкмоль/л,ПТИ 80%, До 4,2мкмоль/л,Са 2,9мкмоль/л,Na 141мкмоль/л,Cl 101мкмоль/л

Укладання: вперелах норми

Загальний аналіз сечі:

>Цвет:сол/жел, Прозорість:л/муть, Реакція: кисле, Питома вага: 1018, білок 0,33‰, Цукор: немає,Лейкоцити: 6-8, Плоський епітелій: 1-5

Укладання:лейкоцитурия

>Флюорография органів грудної клітини від 20.07.99: органи у грудній порожнині без патологічних змін.

ЕКГ: ритмсинусовий, горизонтальне напрям електричної осі серця.

 

Заключний діагноз: вагітність 37-38 тижнів, пізнійгестоз: водянка II рівня тяжкості,поперчносуженний таз, ускладнений акушерський анамнез.

План і лікування:

1. режим напівпостільний, обмеження від зовнішніх подразників.

2. Дієтагипохлоридная (3-5 р солі на добу)

3.Седативние препарати:TincturaeValerianae 30ml, по 20-30 крапель 3-4 десь у день

4.Оксигенотерапия.

5.Инфузионная терапія: глюкоза 5%-400,0в/вкапельно (профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду),

6. Поліпшення метаболічних процесів:

- кручений. З 5%-2 млв/м 2 десь у день.

- кручений. В1 2,5%-1 млв/м.

- кручений. В6 5%-1 млв/м.

Або можна дані вітаміни додати в крапельницю з глюкозою.

7. При виражених набряках:гипотиазид по 0,025 1-2 десь у день була в протягом 3-4 днів, після 2-3 денного перерви знову на той самий дозі 3-4 дня. У його перервидиакарб по 0,25 2 десь у день.

План ведення пологів.

1. Пологи вести через природні пологові шляху.

2. У періоді розкриття: Попередження передчасногоизлития навколоплідних вод. Післяизлития вод –влагалищное дослідження. При ранньомуизлитии – окситоцин чи хінін для стимуляції родової діяльності.

3. II період:сосчитивание серцебиття плоду після кожної потуги.

       Профілактика гіпоксії плоду: дача кисню,сигетин,еуфиллин, глюкоза,глюкозо-витаминий комплекс. Надання посібники призатилочномпредлежании плоду.

4. III період: профілактика кровотечі. Припустима крововтрата: 250 мл.

Щоденник.

Ознайомився з організаційної структурою і підрозділами пологового будинку, ознайомився з побудовою пологового блоку. Отримав палату вагітних у Московському відділенні патології вагітності.Осмотрел вагітних, зробив записи щоденників й у аркушах призначень. Брав участь у загальному обході вагітних відділення.

Вагітна ____>ФИО 1 вагітна, з діагнозом: вагітність 38-39 тижнів, пізнійгестоз: нефропатія легкого ступеня тяжкості (І ступеня), ускладненийакушерско-гинекологический анамнез, анемія І ступеня. Загальне стан середньої важкості, зберігаються скарги на головний біль, підвищення артеріального тиску, набряклість гомілок і стоп.Кожние покрови звичайного пофарбування, помірної вологості. У легких подих везикулярне, хрипів немає,ЧДД 20 на хв., ритмічне. Тони серця приглушені, ритмічні,ЧСС-Рс 78уд/мин, ритмічний задовільних якостей, АТ 160/90 мм. рт. ст. Живіт не роздутий, м'який безболісний, перитонеальних симптомів немає.Поколачивание по поперекової області безболісно по обидва боки. Фізіологічно відправлення гаразд.Матка нормального тонусі, серцебиття плоду ясне ритмічне, 130 на хв., виділення світлі.

Вагітна ____>ФИО 2 вагітна, з діагнозом: вагітність 37-38 тижнів, пізнійгестоз: водянка II рівня тяжкості,поперчносуженний таз, ускладнений акушерський анамнез.

Загальне стан задовільний, зберігаються скарги на набряклість гомілок, стоп, стегон і передньою поверхні черевної стінки.Кожние покрови звичайного пофарбування, помірної вологості. У легких подих везикулярне, хрипів немає,ЧДД 22 на хв., ритмічне. Тони серця приглушені, ритмічні,ЧСС-Рс 80уд/мин, ритмічний задовільних якостей, АТ 120/80 мм. рт. ст. Живіт не роздутий, м'який безболісний, перитонеальних симптомів немає.Поколачивание по

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація