Реферати українською » Медицина, здоровье » Гіпертонічна хвороба III стадія, III ступінь, група дуже високого ризику


Реферат Гіпертонічна хвороба III стадія, III ступінь, група дуже високого ризику

Страница 1 из 2 | Следующая страница

>Алтайский Державний Медичний університет

Кафедра внутрішніх хвороб

>Педиатрического і стоматологічного

факультетів

Зав. кафедрою, професор А.В. Молчанов

Клінічна історія хвороби

Хворий: ______________.

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба III стадія,IIIстепень, група дуже високої ризику. Ускладнення захворювання:ХСНIIА,ФКII.

Супутні захворювання: Бронхіальна астма,смешенний тип, середнього ступеня тяжкості,ХОБЛ.

Куратор: ст. ______________.

Термінкурации15.04.08г.

Викладач: ______________.

>Барнаул2008г.

 


Офіційні дані

>ФИО: ______________.

Вік______________.

Професія: ______________.

Домашній адресу: ______________.

Дата надходження у клініку: 9.04.08 р.

Дата початкукурации: 15.04.08 р.

Скарги

Основні: На головний біль,локализующиеся в скроневої, потиличної області, стискаючого характеру, запаморочення, що супроводжується шумом в вухах, голові, мигтінням «мушок» поперед очі, які під час розумовому напрузі та фізичної навантаженні, що супроводжуються підвищення АТ до180/100,купирующиесяеналаприлом.

>Одишку змішаного характеру,появляющуюся при фізичної навантаженні, при швидкої ходьбі, підйомі на 2-ї поверх, триває 3-4 хвилини, полегшується у спокої. Сухий кашель, присутній у перебігу дня, все частіші до вечора.

Слабкість, зниження працездатності, нездужання – додаткові скарги.

Додаткові: задишкасмешенного типу, напади ядухи, малопродуктивний кашель,купирующиесяберодуалом.

Історія захворювання

Вважає себе пацієнтам із 2005 року, коли вперше почув головний біль стискаючого характеру у поета, які під час розумової і зниження фізичної навантаженні, що супроводжуються запамороченням, слабкістю, нездужанням. При вимірі АТ зареєстровано підвищення АТ до 180/100 мм. рт.cт. У поліклініку, стаціонар не звертався. Періодично приймав гіпотензивних кошти, назва яких немає пам'ятає.

З 2006 року стан хворого погіршилося, посилилися головний біль, стали частіше і триваліші. Болі супроводжувалися запамороченням, шумом в вухах й голові. У поліклініку не звертався.

У 2007 року звернулася до лікаря, було виявлено держбезпеки II стадія, III ступінь. Був направлений в Шпиталь ветеранів війн для добору відповідного лікування.

Історія життя

>Общебиографические відомості:

Народився 20 травня 1967 року у з. ______________.

Алтайського краю, де живе до нашого часу.

Соціальний анамнез:

У сім'ї народився другим дитиною. Сім'я була матеріально благополучна, умови харчування задовільні

Професійний анамнез:

Школу закінчив 1985 р, з 1985-1987 служив у лавах Радянської Армії м. Москва, від набагато 1986 року направили ліквідацію аварії на Чорнобильської АС. З 1988 р. працював ______________.

Побутовий анамнез:

>Жилищние і санітарно-гігієнічні умови відповідають нормі; одружений, має2-х синів. Харчування регулярне, повноцінне

Перенесені захворювання:

Кір,ОРЗ,ХОБЛ,БА.Операций був. Туберкулез заперечує.Психических травм був.Венерическими захворюваннями не хворів.

Епідеміологічний анамнез:

Контакту з інфекційними івисоколихорадящими хворими за словами пацієнта був.Инфекционними захворюваннями не хворів.

>Трансфузионний анамнез:

>Переливаний крові був.

>Аллергологический анамнез:

Неотягощен

Хронічні інтоксикації:

Нині не курить, алкоголь не вживає. Курити почав із 20 років, стаж куріння 17 років. Наркотики будь-коли вживав.

Спадкоємність:

Генеалогічне дерево

 


   1        2                       3      4


II

        1                                2


III

       1             2               3          4


IV                           

                       1           2

Легенда

III -пробанд страждає на гіпертонію.

II – матипробанда страждає на гіпертонію

IV- синпробанда страждає на гіпертонію

Укладання: в родоводу виявляється спадкова схильність до гіпертонічної хвороби.


Справжнє стан

Загальний огляд:

Загальне стан задовільний.

Свідомість ясне

Становище хворого активне

>Телосложение пропорційне

Конституціягиперстеническая

Хода швидка

Постава пряма

Зростання 170 див Вага 95 кг

Температура тіла 36,5 °З

Дослідження окремих частин тіла

>Кожние покрови:

-Гиперемировани,акроцианоз

- Еластичність шкіри збережена

-Истончение, ущільнення, наявностікератодермий немає.

- Вологість шкірних покровів помірна

- Висип відсутня

Нігті:

>Овальной форми, ламкості, поперечноїисчерченности не виявлено.

Підшкірна клітковина:

Розвитокподкожно-жирового шару надмірне, товщина складки 8 див. Найбільше відкладення жиру відзначається на животі, руках.Отеков не виявлено.

>Лимфатические вузли:

>Затилочние, шийні, над- іподключичние, ліктьові,биципитальние, пахвові, підколінні, пахові непальпируются.

>Подкожние вени малопомітні.

Голова овальної форми, розміру, становище голови пряме, СимптомМюссе негативний.

>Шея:

-Искривления немає

- Щитовидна заліза непальпируется

Обличчя:

- Вираз обличчя живе;

- Очна щілину не розширено

-Веки без особливостей

-Глазное яблуко без особливостей

-Конъюнктива бліда

-Склерисубиктеричние

-Зрачки круглі, шириною 0,5 див, реакція світ пряма ісодружественная

- СимптомГреффе,Штельвага, Мьобіуса негативні

- Ніс кирпатий,изъязвлений кінчика немає; крила носа не беруть участь у акті дихання.

- Губи: кути рота симетричні, колірцианотичний, висипів немає, сухості немає, «симптом кисета» негативний.

>Полость рота: запаху з рота немає,афт,пигментаций, плямБельского-Филатова-Коплика, крововиливів,телеангеоектаз на слизової ротовій порожнині нема; слизова твердого неба блідо-рожевого кольору. Десна блідо-рожеві, не кровоточать. Зуби звичайній форми, кольору, зубного каменю немає. Зубна формула:

     з з з з – карієс

87654321 12345678Pt – періодонтит

87654321  12345678

  зPt

Мова хворий вільно висуває, тремтіння немає. Колір блідо – рожевий, не збільшений, вологий; обкладений нальотом у центрі,сосочки помірковано виражені; тріщин,прикусов, виразок немає.

>Миндалини правильної форми, виступають через дужок, слабкогиперемировани, без нальоту, гнійних пробок і ранок.

Дослідження опорно-рухового апарату:

Огляд:

>Припухлости,дефигурации, деформації суглобів не виявлено

>Окружность:

>Локтевого суглоба -лівого -30 див

                                -правого-30 див

>Лучезапястного ->левого-18 див

                            -правого-19 див

>Коленного- лівого- 55 див

                  - правого- 56 див

>Голеностопного- лівого- 28 див

                            - правого- 28 див

Забарвлення шкіри над суглобами не змінена

Розвиток м'язової системи нормальне

Деформації суглобів і викривлення кісток нема.

>Поверхностнаяпальпация:

Шкірна температура від поверхні суглобів не змінена. Обмеження обсягу активних і пасивних рухів немає. Симптомиподбородок-грудина,Томайера,Форестье,Отта,Шобера, проба «>фабере» негативні.

>Суставние шуми не виявлено.

Глибокапальпация:

Наявність випоту чи потовщення синовіальної оболонки, «суглобних мишей», хворобливості не виявлено.

Сила статична і динамічна не змінена

>Мишечний тонус не змінено.

>Перкуссия:

>Болезненности кісток не виявлено.

Дослідження органів дихання

Огляд грудної клітини:

- Форма грудної клітинибочкообразная

-Асимметрии немає

- При подиху екскурсія обох сторін грудної клітинировномерная

- Тип дихання змішаний

- Частота дихання 18 на хвилину

- Ритм дихання правильний, подих глибоке

- Екскурсія грудної клітини становить 4 див.

>Пальпация грудної клітини:

-Грудная клітинаригидна

-Болезненности у процесімежреберних нервів, м'язів і ребер немає.

-Голосовое тремтіння однаково проводиться в симетричних ділянках легких.

- Відчуття тертя плеври не визначається.

Порівняльна перкусія:

За всіма на легеневий полях визначається ясний легеневої звук.

>Топографическая перкусія:


Верхні кордону легких Права легке (див) Ліва легке (див)
Висота стояння верхівок 4 4
>Ширина полівКренига 6 6

Нижні кордону легких

>Опознавательние лінії Права легке (див) Ліва легке (див)
>Парастернальная 5м/р -
>Среднеключичная 6м/р -
>Переднеаксилярная 7м/р 7м/р
>Среднеаксилярная 8м/р 8м/р
>Заднеаксилярная 9м/р 9м/р
>Лопаточная 10м/р 10м/р
>Паравертебральная

>Остистий відросток

хребця

XI грудного

Активна рухливість нижнього легеневого краю:

>Опознавательние лінії Права легке (див) Ліва легке (див)
>Среднеключичная 4 -
>Среднеаксилярная 6 6
>Лопаточная 4 4

>Аускультация легких:

- Подих жорстке

- Побічні дихальні шуми не вислухуються

-Бронхофония переважають у всіх 9 парних симетричних точках проводиться однаково.

Дослідження органів кровообігу

Огляд серці і судин:

Під час огляду серцідефигураций не виявлено.

>Верхушечний поштовх візуально не визначається.

Серцевий поштовх непомітний.

>Систолическоговтяжения у сферіверхушечного поштовху, пульсацій у IIмежреберье, IVмежреберье зліва у грудини немає.

>Пульсации увнесердечной області не визначаються.

Пульс Квінке відсутня.

>Пальпация серці і судин:

>Верхушечний поштовхпальпируется в Vмежреберье на 1 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії, площею 3см (розлитої), сильний,високчй.

>Систолическое і діастолічний тремтіння (симптом «котячого муркотання») – непальпируется.

Пульс на променевих артеріях синхронний, частота пульсу 90 ударів на хвилину, пульс ритмічний (рівномірне, регулярний),твердий, повний, великий, швидкий, дефіциту пульсу немає.

>Перкуссия:

Кордони відносної й абсолютною тупості серця:

Кордони Відносна Абсолютна
Права 4м/р по правому краю грудини 4м/р із лівого краю грудини
Ліва У 5м/р на 1 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії У 5м/р на 1 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії
Верхня 3м/р на 1 дивкнаружи від лівого краю грудини 4м/р на 1 дивкнаружи від лівого краю грудини

>Поперечник серця поКурлову – 11 див

>Длинник поКурлову – 13 див

>Ширина судинного пучка у IIм/р 5 див.Перкутируется аортальна конфігурація серцевого притуплення, талія серця підкреслена, трикутник Боткіна виражений.


>Аускультация серця й судин:

При аускультації серця вислухуються I і II тони, I тон нагорі ослаблений, тембр тонупритуплен, сила II тону виходячи з серця збережена, акцент II тону на аорті. Частота тонів 90 ударів на хвилину – тахікардія, ритм тонів правильний.

>Раздвоения, розщеплення основних та додаткових тонів не вислухуються.

Усередині- івнесердечние шуми і судинні шуми не вислухуються

АТ на руках 120 мм. рт.cт.

Дослідження органів черевної порожнини

Огляд живота:

Живіт округлої форми, симетричний, відзначається участь передній черевної стінки в акті дихання, видимихперистальтических іантиперистальтических рухів через черевну стінку немає, підшкірні венозніанастамози (голова «Медузи») відсутні.Окружность живота лише на рівні пупка становить98см.

>Пальпация живота.

При поверхневою орієнтовною пальпації живіт безболісності і м'язового напруги не виявлено.Грижевие отвори по білої лінії життя й у сферіпупочного кільця непальпируются.

СимптомЩеткина-Блюмберга негативний.

>Опухолевие освіти передній черевної стінки непальпируются.

Глибока, методична, ковзна, топографічнапальпация живота поОбразцову-Стражеско:

У лівої клубової областіпальпируетсясигмовидная кишкаввиде циліндра, діаметром 3 див, м'якої, еластичною консистенції, з гладкою поверхнею, помірковано рухлива, безболісна, неурчащая.

Сліпа кишкапальпируется у правій клубової областіввиде циліндра, діаметром 2.5 див, м'якої, еластичною консистенції, з гладкою поверхнею, помірковано рухлива, безболісна, злегкаурчащая.

Висхідна, спаднаободочние кишки і червоподібний відросток непальпируются.

Нижню межу шлунка визначається методомаускульто-перкуссии іаускульто-аффрикции на виборах 4 див вище пупка.Желудокпальпируется на власнеепигастральной області, поверхнюгладкая,мягкой, еластичною консистенції, безболісний. Велика кривизна шлункапальпируетсяввидеровного,еластического валика на виборах 4 див вище пупка.Поперечнаяободочная кишка непальпируются.

Підшлункова заліза непальпируется.

>Пальпируетсяпередне-нижний край печінки на 1 див нижче правої реберної дуги, м'якої, еластичною консистенції, загострений, рівний, безболісний.

>Желчний міхур непальпируется.

СимптомКурвуазье,Френикус, Мерфі негативні.

>Селезенка в горизонтальному ідиагональном становищі непальпируется.

>Перкуссия живота:

При перкусії живота переважають у всіх відділах визначаєтьсятимпаническийперкуторний звук.

Симптом Менделя негативний.

Наявності вільної рідини в черевної порожнини методом флуктуації і перкусії невиявленно.

Розміри печінки поКурлову 9*8*7 див.

СимптомиОртнера,Захарьина, Василенко негативні.

Розміриселезенки поКурлову:длинник 6 див, поперечник 5 див.

>Аускультация живота:

При аускультації живота переважають у всіх відділах визначаютьсяперистальтические шуми, помірної інтенсивності. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислухуються.

Дослідження органів сечовиділення

Огляд:

Під час огляду поперекової області почервоніння, припухлості,отечности шкіри не виявлено.

>Випячиваний над лобком немає.

>Пальпация:

Нирки в вертикальному становищі й вагітною лежачи на спині непальпируются.

>Мочевой міхур непальпируется.

>Перкуссия:

Симптомпоколачивания поперекової області (модифікований симптомПастернацкого) негативний.

При перкусії сечового міхура притупленняперкуторного звуку внадлобковой області невиявленно.

Попередній діагноз і лікувати його обгрунтування

З скарг хворого: на головний біль,локализующиеся в скроневої, потиличній областях, стискаючого характеру, що у протягом дня; запаморочення, що супроводжується шумом в вухах, голові, мигтінням «мушок» поперед очі,купирующиеся прийомуеналаприла; задишку змішаного характеру,появляющуюся при фізичної навантаженні,купирующуюся у спокої, можна припустити, що у патологічний процес втягнута серцево-судинна система.

З скарг, і даних об'єктивного дослідження варто виокремити такі синдроми:

1. Синдром артеріальною гіпертензії.

З скарг на головний біль, стискаючого характеру,локализующиеся переважно у скроневої і потиличній областях, які виникають протягом дня. Запаморочення, що супроводжуються шумом в вухах, голові, мигтінням «мушок» поперед очі, внаслідок підвищення АТ до 180/100,купирующиеся прийомуеналаприла.

З даних об'єктивного дослідження:

При пальпації- усуненняверхушечного поштовху вліво; пульс твердий, повний.

При перкусії – усунення кордонів відносної й абсолютної тупості серця вліво, збільшеннядлинника іпоперечника серця, аортальне конфігурація серця.

>Аускультативно – акцент II тону над аортою, в анамнезі АТ = 180/100 мм.рт.ст.

>2.Синдром сердечно – судинної недостатності.

З скарг на задишку змішаного характеру,появляющуюся при фізичної навантаженні, при швидкої ходьбі, підйомі на 2-ї поверх, триваючу 3-4 хвилини, яка стелиться у спокої; сухий кашель, більший до вечора.

З даних об'єктивного дослідження:

Оскільки загальний огляді хворий спостерігаєтьсяакроцианоз.

При перкусії – усунення кордонів відносної й абсолютної тупості серця вліво

>Аускультативно – ослаблення I тону нагорі.

Отже, виходячи з виділених клінічних синдромів: синдром артеріальною гіпертензії, синдром серцево-судинної недостатності, синдром поразки міокарда; даних анамнезу життя, можна назвати чинники ризику: чоловічої підлогу, обтяження спадковості артеріальною гіпертензією; даних анамнезу захворювання, можна дійти невтішного висновку, що хронічний, прогресуючий,т.к. перші прояви хвороби виникли 3 роки тому, з'явилися головний біль, запаморочення, підвищення АТ, протягом наступних років болю посилювалися, ставали тривалішою від.

Можна поставити попередній діагноз:

>1.Гипертоническая хвороба (>т.к. хворий скарги на головний біль, стискаючого характеру,локализующиеся переважно у скроневої і потиличній областях, які виникають протягом дня; запаморочення, що супроводжуються шумом в вухах, голові, мигтінням «мушок» поперед очі).

III стадія - Артеріальна гіпертензія, поєднана зі наявністю клінічних станів (>ХСН)

III ступінь (АТ = 1800), дуже високою групи ризику, т. до. є асоційовані захворювання -ХСН.

>2.ХСН,т.к. виділено синдром серцево-судинної недостатності, прояв якого зокрема у перебігу багато часу; II А ,т.к. присутні порушеннягемодинамики по малому колу кровообігу (задишка, кашель).

ФК II,т.к. хворий з'являється задишка при ходьбі на дистанцію - 350 метрів.

Отже, попередній діагноз: держбезпеки III стадія, III ступінь,ХСН II А, ФК II. Група дуже високої ризику.

План додаткових методів дослідження:

Лабораторні методи:

1. Загальний аналіз крові (визначенняеритроцитоза, підвищення гемоглобіну)

2. Загальний аналіз сечі (виявленняпротеинурии, підвищення питомоївеса,еритроцитурии щоб уникнутисимтома АГ).

3. Біохімічний аналіз крові (визначення іонівNa, глюкози, холестерину – виявлення ниркової недостатності, що Мінздоров'я може вказувати на вторинну АГ).

Інструментальні методи:

1. ЕКГ (виявлення гіпертрофії лівогожелудочка).

2.ЭхоКГ (виявлення гіпертрофії лівогожелудочка, оцінкасократимости міокарда).

3.Шестиминутний тест задля встановлення функціонального класуХСН.

4.Консультация окуліста (дослідження очного дна виявленнягипертензивнойангиоретинопатии).

5.Консультация ендокринолога (інструментальне і лабораторне дослідження щитовидної залози щоб уникнути артеріальною гіпертензії).

Результати додаткових методів дослідження

Лабораторні методи:

>1.Общий аналіз крові:

>Эритроцити4.7*10*12л

>Лейкоцити6.9*10*9л

>Hb – 161гл

ШОЕ – 7ммч

Б Еге Ю П З Л М

0  1   0    2   55 38 4    %

>2.Общий аналіз сечі:

Колір – світло – жовтий

>Уд. Вага – 1020

>Эритроцитов – немаєЛейкоцити – 2-4 впзр

Білок –отр.Эпит. клітини – 1-3 впзр

Цукор –отр.Слизь +++

>3.Биохимический аналіз крові:

>Креатинин - 93 (N 53-97)мкмольл

>Фибриноген – 3150 (N 2000 - 4000)мгл

>4.Исследование крові цукор:

5.04 (N 4.2 – 6.1)ммольл

Інструментальні методи:

1. ЕКГ

Укладання:Синусовая аритмія,ЧСС = 60 - 95удмин., P.S - тип ЕКГ. Не

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація