Реферати українською » Медицина, здоровье » Гіпертонічна хвороба. Ішемічна хвороба серця. Хронічний гастрит


Реферат Гіпертонічна хвороба. Ішемічна хвороба серця. Хронічний гастрит

Страница 1 из 4 | Следующая страница

>Алтайский державний медичний університет

Кафедра факультетської терапії

Зав. кафедрою:

проф. Молчанов А.В .

АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор: ______________.

Викладач: ______________.

>Ф.И.О. пацієнтка: ______________.

Часкурации: з 15.05.06.

Клінічний діагноз:

Основний: Гіпертонічна хвороба III ступеня, III стадії, дуже високий група ризику по ускладнень.

Ускладнення: >Ишемическая хвороба серця: Стабільна стенокардія спокою IV функціонального класу.

Супутній: Хронічний атрофічний гастрит на стадії ремісії.Остеохондроз поперекового відділу хребта, хронічне рецидуючий протягом.


>Барнаул 2006.


>Оглавление

>Оглавление

>Паспортние дані

III Скарги.

Анамнез захворювання.

Анамнез життя.

Загальне справжнє стан.

Попередній діагноз і лікувати його обгрунтування.

План додаткових досліджень.

Результати досліджень.

Клінічний діагноз і лікувати його обгрунтування.

>Дифференциальний діагноз.

>Этиология і патогенез.

Лікування.

Щоденник.

Ліст ведення хворого.

Заключний діагноз.

Прогноз.

Заключний епікриз.

Література.


>Паспортние дані

>Ф.И.О. пацієнта: ______________.

Дата народження: ______________.

Дата надходження: 19.01.2005

Місце проживання: р. ______________.

Місце роботи: ______________.

 

Скарги

1.     

2. Основні

Хвора скаржиться на напади артеріальною гіпертензії, що супроводжуються інтенсивними головним болем, шумом в вухах і порушенням зору як «миготіння мушок» поперед очі. На біль у серці , виникаючі післянеинтенсивной фізичної навантаження або у спокої. На задишку, виникає після звичайній фізичної навантаження

Деталізація основних скарг

Напади гіпертензії виникають спонтанно (без фізичної навантаження) від 2 – 3 разів на тиждень до 3 – 4 разів у день, артеріальний тиск підвищується до значень 200/100,купируются прийомомгипотензивних коштів (>атенолол) через 15 – 30 хвилин. Вказані вище напади завжди супроводжуються інтенсивними розлитими головним болем, мають пульсуючий характер. Біль полегшується після нормалізації артеріального тиску, остаточно зникають після прийому спазмолітичних і нестероїдних протизапальних коштів (>спасган, анальгін,пенталгин). Також напади супроводжуються появою галасу зчинив на вухах і розладами зору, що проходить післянормазизации тиску.

Болі у сфері серця з'являються післянеинтенсивной фізичної навантаження (ходьба на 70-100 метрів), або можуть бути у спокої. Виникає біль у серці, потім зміщується взагрудинную область,ирадиирует в ліве плече і лопатку.Приступ болю проходить самостійно, після відпочинку через 5-10 хвилин. У спокої біль виникає щодо рідко: 1-2 рази на місяць, і воно пов'язане, переважно, з психічної навантаженням.

Також поруч із болями у сфері серця, при фізичної навантаженні з'являєтьсяслабовираженная задишка, що проходить самостійно після нетривалого відпочинку.

Між нападами артеріальною гіпертензії і появою біль у серці хворий чіткий зв'язок не простежує, можуть з'являтися, як спільно і окремо.

3. Додаткововиявляемие скарги

Система органів дихання: носове подих вільне, біль у грудній клітці відсутні, кашлю, кровохаркання, задишки немає.

Система органів кровообігу: біль у серці; відчуття серцебиття, перебоїв, у сфері серця.Одишки при фізичної навантаженні хворий не зазначає.Отеки відсутні.

Система органів травлення: апетит збережено; ковтання, проходження рідкої та міцної їжі по стравоходу не утруднено;диспепсические явища не спостерігаються, стілець регулярний, 1 - 2 десь у добу.

Система органів сечовиділення: біль у поперекової області й області сечового міхура відсутні; набряки у сфері особи, попереку відсутні; сечовипускання 7 разів у добу, і одну раз вночі. Статева функція гаразд, біль у області зовнішніх статевих органів відсутні.

Нервова система: сон не порушений, спокійний; пульсуючі, розлиті головний біль, високої інтенсивності, галасу вухах, розлади зору; настрій спокійне, рівне.

>Опорно - рухова система:парезов, паралічів, обмежень рухливості хворий не зазначає.

4. Висновок

З пропонованих хворим скарг для підвищення АТ, пульсуючу головний біль, галасу вухах, біль у серці, можна припустити, що у патологічний процес залучені серцево-судинна система.

Анамнез захворювання

У 1989 року пацієнтка вперше відчула головний біль і зчинили крик в вухах, які з'являлися раптово й проходили самостійно. У 1992 року головний біль стали посилюватися і частішати, що змусило хвору звернувся безпосередньо до дільничному лікаря, не було призначене обстеження, після якого поставлений діагноз гіпертонічна хворобу і призначено лікування (гіпотензивних, сечогінніср-ва). З огляду на лікування стан поліпшилося. Пацієнтка поставлений на облік до терапевта.

У 1994 року негайно госпіталізована вАлтайский кардіоцентр з діагнозом – гіпертонічний криз, провели лікування, виписаний з поліпшенням.

З початку 2000 року пацієнтка став відзначати біль у серці, виникаючі після фізичної навантаження, які відбуваються самостійно після нетривалого відпочинку. Після обстеження поставлений діагноз: ІХС, стенокардія напруги IIф.к.

З початку 2002 року хвора стала відзначати погіршення стану: посилення і почастішання головного болю і болі у сфері серця. У госпіталізований до лікарні ветеранівдла проведення обстеження лікування. Поставлено діагноз: держбезпеки II ступеня, ІХС: стенокардія напруги III ФК. НК I стадії. У стаціонарі перебував з 09.04.02 по 30.04.02, виписаний з поліпшенням.

На початку 2003 року симптоми знову загострилися, і пацієнтка знову було вміщена у стаціонар з діагнозом: держбезпеки III ступеня, ІХС: стенокардія напруги 2 ФК, НК I стадії. Проведено лікування, з поліпшенням.

На початку 2005 року симптоми знову почали поступово наростати.

Висновок

З даних анамнезу можна дійти невтішного висновку про раптовому початку захворювання на віці 43 років, хронічному перебігу, його поступове прогресуванні і частому рецидивуванні. Однак відбувається ураження органів-мішеней – приєднання стенокардії.

Анамнез життя

Народилася 14 жовтня 1946 року другим за рахунком дитиною у ній (має двох братів 1943 р.н. і 1949 р.н.). Росла і розвивалася нормально. З 1963 року працювала накотельном заводі інженером, професійних шкідливостей був. Продовжувала працювати накотельном заводі, доки змушена була піти пенсію. Соціально-побутові умови задовільні. Має двох дочок 1966 і 1970 років народження.

У 1998 року поставили діагноз: атрофічнийгастрит.Вирусний гепатит, туберкульоз, захворювання заперечує.Аллергии і лікарської непереносимості не виявлено.Операций, травм і гемотрансфузій протягом був. Шкідливих звичок немає.

5.Наследственний анамнез

Легенда:

I покоління: I1 - дідпробанда за материною лінії помер від паралічу. Вік невідомий. I2 - баба за материною лінії померла від паралічу. Вік невідомий. I3 - дід за лінією помер природною смертю. Вік невідомий. I4 - баба за лінією померла від раку шлунка. Вік невідомий.

II покоління: II1 - нічого невідомо. II2,3 - померли насильницької смертю. Вік невідомий. II4 - матипробанда померласобстбственной смертю віці 75 років. II5 - батькопробанда помер насильницької смертю віці 49 років.

III покоління: III1,2 - братипробанда живі, спадковими і хронічні захворювання не страждають.

IV покоління: IV1,2 – дочкипобанда живі, спадковими і хронічні захворювання не страждають.

Укладання: спадкової патології та схильності до захворювань не виявлено.

6. Висновок

З анамнезу життя можна виявити чинник, можливо який сприяв виникненню захворювання – тривале вплив (6 місяців) радіаційного випромінювання. Однак ж стаж куріння 20 років.

Загальне справжнє стан

Загальне стан хворий задовільний, становище у ліжку активне, свідомість ясне, обличчя звичайне.Глазние симптомиГреффе, Мьобіуса,Штельвага,Кохера негативні.Нистагм відсутня. Поведінка хворого звичайне, статура правильне, конституціянормостеническая, зростання 174, вагу 76 кг.

Забарвлення шкіри тілесного кольору, ділянки пігментації і депігментації не виявлено, висипання,расчеси, геморагії, рубці, судинні зірочки,ксантелазми відсутні,оволосение по чоловічому типу. Вологість, еластичність шкіри у нормі.

Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано.Отеки, підшкірна емфізема відсутня.

>Периферические лімфатичні вузли не збільшено, безболісні, рухливі, не спаяні з шкірою та у між собою.

М'язи розвинені добре, м'язовий тонус, сила гаразд.Атрофии м'язів, хворобливості при пальпації, ущільнень нема.

>Костно-суставной апарат.

>Деформаций кісток, хворобливості приощупивании іпоколачивании нема.Утолщений і нерівностей окістя, викривлення хребта, деформації пальців кінцівок як «барабанних паличок» не виявлено. Обсяг активних і пасивних рухів суглобів повний, контрактури іанкилози відсутні.

7. Органи дихання

Кількість дихальних рухів - 15 один хвилину, ритмічне, тип дихання черевної, глибина дихання відповідає нормі.Носовое подих не порушено, форма носа не змінена. Деформації гортані і відхилення його від середньої лінії немає.Охриплости голоси,афонии не зазначено.

Форма грудної клітини правильна, відповідаєнормостеническому типу статури.Переднезадний розмір менше бічного. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь у акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Лопатки щільно прилягають до грудній клітці і розташовуються одному рівні.Надключичние ямки виражені незначно.Эпигастральний кут становить близько 90 градусів.

При пальпації ребра і міжреберні проміжки безболісні, невибухают, резистентність грудної клітини гаразд.Голосовое тремтіння на симетричних ділянках проводиться однаково.

При порівняльної перкусії відзначається ясний легеневий звук у парних точках.

>Топографическая перкусія:

1. Висота стояння верхівок: правого легкого - 3 див, лівого - 3 див.

2.Ширина полівКренига: правого легкого - 4 див, лівого - 4,5 див.

3. Визначення нижньої межі легких:


>sinistra >dextra
>Lineaparasternalis - Vм/р
>Lineamediclavicularis - VIм/р
>Lineaaxillarisanterior VIIм/р VIIм/р
>Lineaaxillaries media VIIIм/р VIIIм/р
>Lineaaxillariesposterior IXм/р IXм/р
>Lineascapularis Xм/р Xм/р
>Lineaparavertebralis лише на рівніостистого відростка XI грудного хребця

4. Рухливість нижніх країв легких:

праве легке ліве легке
вдих видих сума вдих видих сума
>Lineamediclavicularis 4 див 3 див 7 див - - -
>Lineaaxillaries media 4 див 3 див 7 див 4 див 3 див 7 див
>Lineascapularis 4 див 3 див 7 див 4 див 3 див 7 див

При аускультації від поверхні легких прослуховується везикулярне подих.Хрипов,крепитации, шуму тертя плеври немає.

Висновок: З боку дихальної системи порушень не виявлено.

8. Органи кровообігу

Огляд: серцевий горб відсутня, патологічної пульсації у сфері серця й периферичних судин не зазначено.Пульсации вепигастральной області й яремної ямці немає.

>Пальпация: верхівковий поштовх локалізується в розмірі 5межреберье на 0,5 дивкнутри відсреднеключичной лінії, площею2x2 див, високий,резистентний. Серцевий поштовх не визначається.Систолическое і діастолічний тремтіння у сфері верхівки і підставі серця не визначається.

>Перкуссия. Кордони відносної тупості серця:

права - 4межреберье у правого краю грудини;

верхня - 3межреберье по лівоїпарастернальной лінії;

ліва - в розмірі 5межреберье на 0,5 дивкнутри відсреднеключичной лінії.

Конфігурація серця ближчі один доаортальной.Поперечник відносної тупості серця становить 12 див,длинник дорівнює 15 див.Ширина судинного пучка 5 див.

>Аускультация: I і II тони серця приглушені, нормальної висоти, розщеплень і роздвоєнь тонів не виявлено. III тон серця, щиголь відкриття мітрального клапана, ритм галопу,маятникообразний ритм відсутні. Виявлено акцент II тону у 2межреберье праворуч від грудини (точка вислуховування клапана аорти) й у точці Боткіна - Ерба (3межреберье зліва на краю грудини - проекція аортального клапана). Шуму тертяперикарда,плевро-перикардиального шуму не виявлено. Кількість серцевих скорочень - 70 на хвилину, ритм правильний.

Патологічною пульсації сонних, променевих, кульшових, підколінних, артерій тилу стоп не виявлено. Пульс - 70 удару на хвилину, ритм правильний, малого наповнення, м'який, швидкий, синхронний обох руках.Венний пульс негативний.Пульсацииартериолногтевих фаланг немає (пульс Квінке). Артеріальний тиск обох руках становило 180/100 мм рт. ст. При аускультації аорти, сонних,подключичних, кульшових артерій симптому «дзиги», тонуТраубе (подвійний тон на великих артеріях при недостатності аортального клапана), подвійного шумуДюразье (подвійний шум на великих периферичних артеріях при недостатності аортального клапана),стенотического шуму над черевної аортою не виявлено. Під час огляду і пальпації вен нігизвитости, варикозних розширень, почервоніння шкіри над венами, наявності ущільнень у процесі вен, хворобливості при пальпації не виявлено.

Висновок: органами кровообігу є такі ознаки патологічного процесу: підвищення артеріального тиску (180/100 мм рт. ст.), акцент II тону у 2межреберье (над аортою), і навіть розширення меж серця вліво на 1 див, конфігурація серця близька доаортальной (що може засвідчувати на користь гіпертрофії міокарда лівогожелудочка).

9. Органи травлення

Огляд: мову рожевого кольору, вологий,сосочковий шар не атрофований, у сфері кореня покритий білим нальотом.Миндалини не збільшено, межі піднебінних дужок не виступають. Десни не збуджені, не кровоточать. Слизова оболонка ясен рожевого кольору.

Зубна формула:

>о8 >к7 >о6 >п5 >к4 3 2 1 1 2 3 >4п >5к >6о 7 >к8
>п8 >к7 >п6 >о5 4 >к3 2 1 1 2 >о3 >к4 >п5 >о6 >к7 >о8

До - карієс; Про - відсутня; П - пломба.

Живіт правильної овальної форми, симетричний, бере участь у акті дихання, видимої перистальтики шлунку й кишечнику не визначається.Вибухание у правому підребер'я відсутня. Шкіра живота тілесного кольору.Расширения підшкірних вен на передній черевній стінці немає. Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірковано. Під час оглядупупочних і пахвинних гриж, і навітьгрижевихвипячиваний білої лінії живота не виявлено.Пупок втягнутий. При поверхневою пальпації поширеної і локальної хворобливості,пряжения черевних м'язів, пухлинних утворень і кил,перитонеалиних симптомів (Щоткіна -Блюмберга) не виявлено.

При глибокої ковзної методичної топографічної пальпації по Образцову - Стражеска який у лівій клубової областіпальпируетсясигмовидная кишка як рівного плоского циліндра. При пальпації вона безболісна, неурчащая, діаметром близько 3 див. Сліпа кишкапальпируется у правій клубової області у формі рівного, безболісного, злегка буркітливого циліндра, діаметром майже п'ять див. Рухливість 3-5 див. При пальпації висхідній і низхіднійободочной кишки хворобливості не відзначається. Поверхня кишки як рівногоеластического циліндра з обмеженою рухливістю.Поперечно -ободочная кишкапальпируется на 1 див вище пупка. При пальпації вона гладка, еластична, безболісна.Желудок непальпируется. Підшлункова заліза і селезінка непальпируются.

При аускультації живота можна почутиперистальтические шуми кишечника.

При пальпації печінки болючість не відзначається. Край печінки на1см виступає з - під краю реберної дуги. Печінка нерухома, поверхню гладка, край печінки м'який, злегка закруглений, незначно підвертається при пальпації. Симптом «плаваючою крижинки відсутня». Розміри печінки поКурлову: посередньо ->ключичний - 10 див;передне - серединний - 9 див; по лівої реберної дузі - 9 див.Желчний міхур непальпируется. СимптомОртнера,френикус - симптомотрицательни.Селезенка не виступає з - під краю реберної дуги.

Страница 1 из 4 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація