Реферат Аортальний стеноз

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Московський ДержавнийМедико-Стоматологический

Університет

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб Паркінсона й гастроентерології

Зав. кафедрою – професорМаев Ігор Веніамінович

Викладач – Шестаков В'ячеслав Олександрович

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Клінічний діагноз

Основне захворювання – стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба

Ускладнення – ІХС, стенокардія III ф. до.,постинфарктний кардіосклероз

Супутні захворювання – жовчнокам'яна хвороба, хронічнийкалькулезний холецистит

Куратор – студентка 3 курсу

22 групи лікувального факультету


Загальні відомості

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік 69 років

Сімейний стан заміжня

Освіта середнє

Професія, посаду, місце роботи пенсіонерка

Місце проживання р. Москва

Час надходження у клініку 24 листопада 2006

Скарги на час вступу

Основні скарги – хвора скаржиться наприступообразние стискаючі болю за грудиною,иррадирующую у ліві руку, серцебиття, задишку, виникає при фізичної навантаженні

Додаткові скарги – запаморочення, головний біль в потиличної області

Історія справжнього захворювання (>anamnesis >morbi)

Вважає себе хворий протягом десятиріччя.Наблюдались щоденні головний біль, запаморочення. У 1996 року поставили діагноз – ІХС, стенокардія,постинфарктний кардіосклероз. У 2001 року поставили діагноз – гострий інфаркт міокарда. 24 листопада 2006 року госпіталізована з підвищеним тиском (240/140),тахикардией (100уд/мин)

Діагноз – стеноз гирла аорти, гіпертонічна хвороба, ІХС, стенокардія III ф. до.,постинфарктний кардіосклероз

Лікування –кордафлекс,кардикет,верошпирон. Нині лікується в стаціонарі

Історія життя (>anamnesis >vitae)

Стислі біографічні дані – народилася 24 січня 1937 року у Москві, першим дитиною (2 дитини на сім'ї), зростала і розвивалася без відхилень. Освіта – середнє

>Семейно-половой анамнез – перші менструації почалися віці 14 років, періодичність 28 днів, тривалість 5-6 днів, кількість виділень – помірковане.Характеризовались регулярністю,безболезненностью. Вік шлюбу – 25 років. Перший дитина народився віці 26 років, другий у 28 років. Клімакс з 48 років. Нині вдова, має двох дітей

Трудової анамнез – з 1964 по 1992 рік працювала інженером врадиоцентре № 1. На пенсії з 1992 року

Побутовий анамнез – живе ублочном домі, в двокімнатній квартирі, на виборах 4 поверсі 12-поверхового вдома. Загальна площа житлового приміщення 50 м2. На даної житлової площі мешкають 2 людини, на добрих кліматичні умови. Будинок лежить у екологічно чистому районі

Харчування – регулярне, різноманітне, помірковано калорійне

Шкідливі звички – шкідливих звичок немає

Перенесені захворювання – перехворіла дитячими інфекціями.Венерические хвороби, туберкульоз, жовтуху заперечує.Перенесла гострий інфаркт міокарда 2001 року.Переливаний крові й кровозамінників був. У 1985 року перенесла операцію з приводу міоми матки

Алергічний анамнез – непереносимість продуктів харчування, медикаментів, вакцин і сироваток заперечує

Страховий анамнез – інвалід II групи з 2001 року у з поставленим діагнозом – ІХС, стенокардія

Спадкоємність – батьки померли – батько – 60 років за причини інфаркту міокарда, мати – 82 року після перенесеного інсульту


Справжнє стан хворого (status >praesens)

Загальне стан хворий задовільний

Стан свідомості ясне

Становище хворий активне

>Телосложение правильне

Конституціягиперстеник

Постава пряма

Хода повільна,спастическая

Зростання 150 див, вагу 73 кг, температура тіла36,7°С

Огляд особи – в хворої на спокійне обличчя, правильна форма носа,симметрическаяносогубная складка.Патологических масок немає

Огляд очей і століття – набряклості, птозу, темній забарвлення століття немає; ширина очної щілини середніх розмірів, однакова по обидва боки;екзофтальма іенофтальма немає; блідо-рожева забарвленняконъюнктив, склери білі, розширення судинсклер немає; зіниці правильної форми, рівномірні, реакція світ збережена, пульсація зіниць відсутня, кілець навколо зіниць немає

Огляд голови і шиї – під час огляду голови і шиї зміни руху, розміру та форми голови, викривлення шиї, деформація шиї в передньому відділі, пульсації сонних артерій, пульсації і набухання яремних вен, комірСтокса не виявлено

>Кожние покрови – блідо-рожевого кольору, помірковано вологі, спостерігається ціаноз губ.Тургор шкіри знижений. Під час огляду шкірних покровів пігментації і депігментації шкіри, гарячкові висипання, висип, судинні і трофічні зміни виявлено

>Придатки шкіри –оволосение жіночого типу, волосся блискучі, м'які, сухі, не ламкі, не стоншені,очагового чигенерализованного випадання волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня чи поперечнаисчерченность відсутня, ламкості нігтів немає, блискуча, гладка поверхню,уплощения і увігнутості немає

>Видимие слизові – видимі слизові ротовій порожнині, горлянки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, помірковано вологі, патологічні зміни та вираженість судинного малюнка не виявлено

>Подкожно-жировая клітковина – розвиток надмірне, товщина шкірної складки на животі (близько пупка) – 7 див, на спині (з точки лопатки) – 5 див. Найбільше відкладення жиру зокрема у області життя й стегон. Зовнішніх набряків іпастозности немає

>Лимфатические вузли –околоушние,подбородочние, підщелепні, шийні,надключичние,подключичние, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів непальпируются

>Мишечная система – ступінь розвитку задовільна, тонус збережено, сила симетричних м'язів однакова.Болезненности приощупивании не виявлено

>Костная система – кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток приощупивании іпоколачивании немає.Концевие фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін

>Сустави – конфігурація не змінена.Припухлости і видимих деформацій немає. Шкіра над суглобами негиперемирована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні руху на суглобах збережені повному обсязі, безболісні

Система органів дихання

Огляд грудної клітини

Форма грудної клітини – правильна, симетрична

Тип грудної клітини –гиперстенический.Переднезадние розміри грудної клітини перебувають у правильному співвідношенні з бічними, над- іподключичние ямки помірковано виражені, міжреберні проміжки вузькі,епигастральний кут тупий, лопатки і ключиці не виступають.Искривления хребта не виявлено.Окружность грудної клітини 106 див, на вдиху – 110 див, на видиху – 104 див. Екскурсія грудної клітини 6 див

Подих – грудної тип дихання, дихальні руху симетричні,вспомогательная мускулатура в подиху не бере участь. Частота дихальних рухів 19 на хвилину. Подих середньої глибини, ритмічне, здійснюється через ніс, спостерігаєтьсяинспираторная задишка

>Пальпация грудної клітини

При пальпації хворобливих ділянок не виявлено.Грудная клітина еластична.Голосовое тремтіння на симетричних ділянках однакове

>Перкуссия легких

Порівняльна перкусія – при перкусії посрединно-ключичной лінії в над- іподключичних ямках, ключиці, лише на рівні I, II, IIIмежреберий в симетричних ділянках відзначається ясний легеневий звук. Аналогічний звук прослуховується по середньої пахвової лінії лише на рівні з III по VIIмежреберья включно в симетричних відділах. Унадлопаточних,межлопаточних областях на рівні VII, VIII і IXмежреберий також зазначено ясний легеневий звук

>Топографическая перкусія

Верхня кордон легких справа зліва

Висота стояння верхівок попереду 4 див 4 див

Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець

>Ширина полівКренига 6 див 6 див

Нижню межу легких

Поокологрудинной лінії VI ребро

Посрединно-ключичной лінії VI ребро

По передній пахвової лінії VII ребро VII ребро

По середньої пахвової лінії VIII ребро VIII ребро

По задньої пахвової лінії IX ребро IX ребро

Полопаточной лінії X ребро X ребро

Пооколопозвоночной лінії XI ребро XI ребро

Дихальна екскурсія нижнього краю легких

По середньої пахвової лінії вдих 6 див 6 див

видих 4 див 4 див

>Аускультация

Основні дихальні шуми – попереду посрединно-ключичной лінії в над- іподключичних ямках, лише на рівні I, II, IIIмежреберий в симетричних ділянках грудної клітинивислушивается везикулярне подих. Аналогічне подихвислушивается при аускультації по середньої пахвової лінії, лише на рівні з III по VIIмежреберья включно в симетричних відділах грудної клітини. Унадлопаточних,межлопаточних областях на рівні VII, VIII і IXмежреберий такожвислушивается везикулярне подих

Побічні дихальні шуми – не виявлено

>Бронхофония – над симетричними ділянками грудної клітини однакова по обидва боки


Система органів кровообігу

Огляд серці

Під час огляду серці випини,верхушечного і серцевого поштовхів, пульсації у IIмежреберьях близько грудини нема.Пульсации артерій, пульсації і набрякання вен шиї, патологічноїпрекардиальной іепигастральной пульсації немає. Відня у сфері грудини не розширено

>Пальпация

>Верхушечний поштовх – локалізований в Vмежреберье по лівоїсрединно-ключичной лінії, шириною 2 див, сильний, низький, помірної резистентності

Серцевий поштовх – не визначається

>Дрожание у сфері серця – не визначається

>Перкуссия

Кордони відносної тупості серця

Права – по правому краю грудини лише на рівні IVмежреберья

Ліва – на 2 дивкнаружи відсрединно-ключичной лінії лише на рівні Vмежреберья

Верхня – III ребро із лівого краю грудини

>Поперечник відносної тупості серця

Правий – 3 див

Лівий – 11 див

Загальний – 14 див

>Ширина судинного пучка – у IIмежреберье становить 7 див

Конфігурація серця – аортальне

Кордони абсолютної тупості серця

Права – із лівого краю грудини лише на рівні IVмежреберья

Ліва – на 1 дивкнутри відсрединно-ключичной лінії лише на рівні Vмежреберья

Верхня – V ребро із лівого краю грудини

>Аускультация

Тони – серцеві скорочення ритмічні,ЧСС 66 на хвилину

>Аускультация У першій точці – гучність I і II тону однакова. Спостерігається ослаблення I тону.Расщепления чи роздвоєння I тону нема. Додаткових тонів, шумів немає

>Аускультация на другий точці – гучність I і II тону однакова. Спостерігається ослаблення II тону.Расщепления чи роздвоєння II тону нема. Спостерігаєтьсясистолический шум, гучний, низький, тривалий,нарастающе-убивающий, проводиться на

сонні артерії, кращевислушивается на видиху

>Аускультация у третій точці – співвідношення тонів правильне, оскільки II тон більше I в

2 разу. Ослаблення чи посилення II тону немає.Расщепления чи роздвоєння II

тону нема.Шумов немає

>Аускультация от у четвертій точці – співвідношення тонів правильне, оскільки I тон більше II

вдвічі. Ослаблення чи посилення I тону немає.Расщепления чи роздвоєння I

тону нема. Додаткових тонів, шумів немає

>Аускультация в п'ятої точці – гучність I і II тонів однакова.Шумов немає

Шум тертяперикарда відсутня

Дослідження судин

 

Огляд судин

Під час огляду пульсації сонних артерій, капілярного пульсу Квінке немає

>Пальпация

При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, кульшових і підколінних артерій локального розширення, звуження і ущільнення немає. Стєнка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий обох променевих артеріях, ритмічний, 66 ударів на хвилину, твердий, повний, великий, повільний,равномерний, дефіциту пульсу немає. На сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, кульшових і підколінних артеріях пульсація збережена, однакова на симетричних артеріях

>Аускультация

При аускультації сонних іподключичних артерій вислухуються 2 тону. При аускультації кульшових артерійвислушивается 1 тон.Двойного тонуТраубе й подвійного шумуДюрозье надбедренними артеріями нема

Артеріальний тиск на плечових артеріях 180/100 мм рт ст


Дослідження вен

Під час огляду пульсації і набрякання шийних вен, розширення вен грудної клітини, черевної стінки і кінцівок немає.Уплотнения й болючості вен немає. При аускультації на яремних венах шум дзиги не визначається

Система органів травлення

Огляд

>Полость рота – мову блідо-рожевий, помірковано вологий,сосочковий шар помірковано виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке й твердого небо рожевого кольору, нальоту, геморагії іизъязвлений немає

Живіт – правильної форми, симетричний, бере участь у акті дихання,вибуханий й малюнку підшкірних вен немає.Пупок діаметром 1 див, невибухает.Расширения вен черевної стінки відсутні, венозний малюнок не виражений.Вибуханий і пульсації у правому підребер'я немає,вибуханий у лівій підребер'я немає.Вибуханий вподложечной області немає, видима перистальтика іантиперистальтика шлунка відсутня. Під час товстої кишки видима перистальтика іантиперистальтика відсутня.Окружность живота лише на рівні пупка 87 див

>Пальпация живота

>Поверхностнаяпальпация – живіт м'який, безболісний. Розбіжності прямих м'язів живота немає.Грижевие кільця непальпируются.Перитонеальних симптомів немає

Глибокапальпация –сигмовидная кишка циліндричною форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 див, безболісна, має пасивної рухливістю, не гарчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричною форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 див, безболісна, має пасивної рухливістю, гарчить при пальпації.Поперечно-ободочная, висхідна, спадна кишки, велика кривизна іпилорический відділ шлунка непальпируются від надмірного розвиткуподкожно-жировой клітковини

>Перкуссия живота

При перкусії над всієї поверхнею живота відзначаєтьсятимпанический звук. Вільної чиосумкованной рідини в черевної порожнини немає

>Аускультация живота

>Вислушивается перистальтика кишечника.Шумов із боку черевної аорти і ниркових артерій немає. Шум тертя очеревини відсутня

Печінка і жовчний міхур

Огляд

>Випячиваний та обмеження дихання у сфері правого підребер'я немає

>Пальпация

Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний.Желчний міхур непальпируется. СимптомиКера,Захарьина, Василенко,Ортнера негативні

>Перкуссия

Верхня кордон абсолютної тупості печінки

По правоїсрединно-ключичной лінії – VI ребро

Нижню межу абсолютної тупості печінки

По правоїсрединно-ключичной лінії – краєм реберної дуги

По передній серединній лінії – з відривом 1/3 між пупком імечевидним відростком

По лівої реберної дузі – VIII ребро

Розміри печінки поКурлову

По правоїсрединно-ключичной лінії – 9 див

По передній серединній лінії – 8 див

По лівої реберної дузі – 7 див

>Аускультация

Шум тертя очеревини у сфері правого підребер'я відсутня

>Селезенка

 

Огляд

>Випячиваний та обмеження дихання у сфері лівого підребер'я немає

>Пальпация

 

Край селезінки гострий, безболісний


>Перкуссия

>Продольний розмір – 7 див

Поперечний розмір – 5 див

>Аускультация

Шум тертя очеревини у сфері лівого підребер'я відсутня

Система органів сечовиділення

>Мочеиспускание 1500 мл на добу.Полиурии,олигурии,дизурических розладів немає

Огляд

>Поясничная область –гиперемии шкіри припухлості немаєНадлобковая область – обмеженоговибухания немає

>Пальпация

Нирки і сечовий міхур непальпируются

>Перкуссия

СимптомПастернацкого негативний по обидва боки. Унадлобковой області відзначається тупийперкуторний звук


Лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Гемоглобін 128 г/л

>Эритроцити 4,8млн/л

>Лейкоцити 5,7тис/л

>Палочкоядерние 1 %

>Сегментоядерние 53 %

>Эозинофили 3 %

>Базофили 0 %

>Лимфоцити 41 %

>Моноцити 2 %

ШОЕ 30мм/ч

Біохімічний аналіз крові

Загальний білок 67

>АЛТ18,ACT 41

>Креатинин 105

>Билирубин 10,8

>Холестерин 6,59

>Триглицериди 2,43

До 4,78Na 145,7Са 1,2

>Глюкоза 5,4

Загальний аналіз сечі

Колір – світло-жовтий, прозора

Відносна щільність 1008

Реакція лужне

>Лейкоцити 5,6

Білок – немає

>Глюкоза – немає

ЕКГ

Ритм правильний,синусовийЭОС горизонтальна

>Гипертрофия лівогожелудочка, виражені зміни міокарда в верхівкової і бічний області

Обгрунтування клінічного діагнозу

Діагноз стеноз гирла аорти можна поставити виходячи з

– скарг на стискаючі болю за грудиною,иррадиирующие у ліві руку, запаморочення, серцебиття, задишку при фізичної навантаженні

– наявності у анамнезі стенокардії, тахікардії, гіпертонічної хвороби

– під час огляду – виражена пульсація у сферіверхушечного поштовху

– при перкусії – усунення лівої кордону відносної тупостікнаружи, збільшенняпоперечника серця з допомогою лівого компонента, аортальна конфігурація серця

– при аускультації – ослаблення I тону нагорі, ослаблення II тону на аорті,систолический шум на аорті, який проводять у на сонні артерії

– на ЕКГ ознаки гіпертрофії лівогожелудочка –ЭОС горизонтальна, збільшення висоти зубця R вотведенияхV5-V6, збільшення глибини зубця P.S вотведенияхV1-V2, розширення комплексуQRS вотведенияхV5-V6, усунення сегментаST нижче ізолінії вотведенияхV5-V6

Діагноз гіпертонічна хвороба можна поставити виходячи з

– скарг на запаморочення і головний біль в потиличній області

– при пальпації – сильний,резистентний верхівковий поштовх

– при аускультації – ослаблення I тону нагорі

– для дослідження пульсу – пульс твердий, напружений, повільний

– на ЕКГ ознаки гіпертрофії лівогожелудочка –ЭОС горизонтальна, збільшення висоти зубця R вотведенияхV5-V6, збільшення глибини зубця P.S вотведенияхV1-V2, розширення комплексуQRS вотведенияхV5-V6, усунення сегментаST нижче ізолінії

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація