Реферати українською » Медицина, здоровье » Анестезія при офтальмологічних операціях


Реферат Анестезія при офтальмологічних операціях

Страница 1 из 2 | Следующая страница

року міністерство освіти Російської Федерації

>Пензенский Державний Університет

Медичний Інститут

КафедраХирургии

Зав. кафедроюд.м.н.

>Реферат

на задану тему:

«Анестезія при офтальмологічних операціях»

Виконала: студентка V курсу

Перевірив:к.м.н., доцент

Пенза

2008


План

Запровадження

1.Внутриглазное тиск

2.Окулорадиальний рефлекс

3. Збільшення обсягу внутрішньоочних пухирців газу

4. Системне дію очних крапель

5. Загальна анестезія

6. Регіонарна анестезія

Література


Запровадження

У результаті офтальмологічних операцій анестезіолог повинен регулювати внутріочне тиск, запобігатиокулокардиальний рефлекс (і усувати її наслідки), управляти обсягом пухирців газу всередині очі, враховувати системне дію очних крапель. З іншого боку, загальна і регіонарна анестезія при офтальмологічних операціях має й певні особливості.


1.Внутриглазное тиск

Фізіологія

У норміВГД становить 12-20 мм рт. ст. Око можна як пологого кулі зригидной стінкою. Якщо обсяг вмісту кулі збільшується, тиск усередині нього підвищується. Наприклад, глаукома обумовлена порушенням відпливу водянистої вологи. Якщо обсяг крові всередині очі збільшується, тоВГД теж зростає. Підвищення венозного тиску призводить до збільшенняВГД внаслідок зниження відпливу водянистої вологи і збільшення обсягів крові в судинної оболонці. КоливанняЦВД, АТ,PaCO2 іPaO2 впливають наВГД (таблиця 1). Тіинтраоперационние події, які змінюють ці параметри (наприклад, інтубація, порушення прохідності дихальних шляхів, кашель, становищеТренделенбурга та інших.), позначаються наВГД.

Зменшення розмірів очного яблука без пропорційного зниження обсягу його вмісту теж викликає збільшенняВГД. Тиск, який чиниться на очне яблуко щільно притиснутої лицьової маскою, неправильне становище хворого на позі лежачи на животі,ретробульбарное крововилив — це може призвести до висловленому підвищеннюВГД.

>ВГД сприяють підтриманню форми очі й, відповідно, його оптичних властивостей. Зазвичай минущі коливанняВГД переносяться добре. Так, при мигтінніВГД поповнюється 5 мм рт. ст., а приприщуривании — на 26 мм рт. ст. Разом про те за низького тиску в очної артерії (наприклад, внаслідок керованої гіпотонії чи атеросклерозу) навіть короткочасне підвищенняВГД може викликати ішемію сітківки.

При порушенні цілісності оболонок очного яблука, що відбувається за деяких офтальмологічних операціях (таблиця 2) чи проникаючих пораненнях очі,ВГД порівнюється зі атмосферним. І тут будь-який чинник, підвищуючийВГД, прагнутиме зменшити обсяг вмісту очі з допомогою відпливу водянистої вологи чи виштовхування склистого тіла через дефект. Остання є серйозним ускладненням, здатним викликати необоротне погіршення зору.

Вплив анестетиків,холиноблокаторов імиорелаксантов наВГД

>Анестетики, зазвичай, або знижуютьВЧД, або надають нею ніякого впливу (таблиця 3).Ингаляционниеанестетики знижуютьВГД, причому їхня цілющість носитьдозозависимий характер (що стоїть доза, тим нижчеВГД). Цей ефект обумовлений кількома механізмами: зменшення АТ знижує обсяг крові в судинної оболонці, релаксаціяглазодвигательних м'язів зменшує напруга стінки очного яблука, звуження зіниці полегшує відтік водянистої вологи.Неингаляционниеанестетики також знижуютьВГД. Можливим винятком єкетамин, котрі можуть підвищувати АТ й бракує релаксаціїглазодвигательних м'язів.

>ТАБЛИЦА 1. ВпливЦВД, АТ,PaCO2 іPaO2 наВГД

Показник Вплив наВГД

>ЦВД

Збільшення

Зменшення

↑↑↑

↓↓↓

АТ

Збільшення

Зменшення

>PaCO2

Збільшення (>гиповентиляция)

Зменшення (гіпервентиляція)

↑↑

↓↓

>PaO2

Збільшення

Зменшення

0

= Зниження (незначне, помірковане, виражене) = Збільшення (незначне, помірковане, виражене) Про = Відсутність впливу

>ТАБЛИЦА 2. Хірургічні операції, що супроводжуються порушенням цілісності оболонок очного яблука

Видалення катаракти

Операції при пошкодженнях роговиці

Пересадка роговиці

>Периферическаяиридектомия

Видалення стороннього тіла очі

Операції при розриві оболонок очного яблука

Імплантація штучного кришталика

>Трабекулектомия (та інші операції такого типу)

>Витректомия (передня і задня)

>ТАБЛИЦА 3. Вплив анестетиків імиорелаксантов наВГД

Препарати Вплив наВГД

>Ингаляционниеанестетики

>Испаряемиеанестетики

>Закись азоту

↓↓

>Неингаляционниеанестетики

>Барбитурати

>Бензодиазепини

>Кетамин

>Опиоиди

↓↓

↓↓

?

>Миорелаксанти

>Деполяризующие (>сукцинилхолин)

>Недеполяризующие

↑↑

0/↓

I= зниження (незначне, помірковане)

= збільшення (незначне, помірковане)

0/= відсутність змін чи незначне зниження

? = суперечливі дані

>Глазние краплі, містятьхолиноблокатори, викликають розширення зіниці (>мидриаз), що може спричинити напад глаукоми. Разом про те атропін, призначенийв/м чив/в в стандартних для премедикації дозах, бракує підвищенняВГД у хворих глаукомою.Холиноблокаторгликопирролат не проникає в ЦНС, й тому він навіть безпечніше атропіну.

Після запровадженнясукцинилхолинаВГД підвищується на 5-10 мм рт. ст. і залишається па цьому рівні 5—10 хв. Цей ефектсукцинилхолина обумовлений тривалоїконтрактуройглазодвигательних м'язів. На відміну з інших кістякових м'язів,глазодвигательние м'язи містять клітини з множинниминервно-мишечними синапсами.Сукцинилхолин викликає багатократнудеполяризацию цих клітин, що зумовлює тривалоїконтрактуре. Через війну підвищуєтьсяВГД, наслідком чого стане у себе ряд небажаним наслідкам. По-перше, в хворих з глаукомою деякі дослідження проводять за загальною анестезією. Якщо за цьому застосовувавсясукцинилхолин, то яка вимірюєтьсяВГД виявиться штучно завищеним, що може стати причиною невиправданою операції. По-друге, у разі порушення цілісності оболонок очного яблука (що відбувається при деяких офтальмологічних роздрібних операціях і проникаючих пораненнях) підвищенняВГД можуть призвести довиталкиванию вмісту очного яблука через дефект зовні. По-третє, протягом 20 хв після введеннясукцинилхолина не можна оцінювати результати так званої форсованої ротації очі — проби, що дозволяє виявити причину дисфункціїглазодвигательних м'язів. Цю пробу проводять після індукції анестезії перед хірургічними втручаннями, виконуваними щодо косоокості. Результати проби впливають вплинув на вибір методики операції.Недеполяризующие міорелаксанти не підвищуютьВГД.

2.Окулокардиальний рефлекс

>Тракцияглазодвигательних м'язів і натиснення на очне яблуко можуть провокувати найрізноманітніші порушення ритму і провідності серця — відсинусовойбрадикардии іжелудочковойекстрасистолии до зупинкисинусового вузла іфибрилляции шлуночків. Ця реакція називаєтьсяокулокардиалъного рефлексу.Афферентное ланка рефлексу представлено першої гілкою трійчастого нерва,ефферентное — блукаючим нервом.Окулокардиальний рефлекс найчастіше спостерігають в дітей віком, оперованих щодо косоокості. Разом із тим він може постати в хворих віку що за різних операціях (наприклад, під час видалення катаракти,енуклеации очі, втручань щодоотслойки сітківки).

>Холиноблокатори значно знижують ризикокулокардиального рефлексу. Запровадження атропіну чигликопирролатав/в безпосередньо перед розрізом шкіри ефективніше, ніж у виглядів/м премедикації перед транспортуванням до операційної. Слід пам'ятати, що в людей супутньої ІХСхолиноблокатори може бути причиною важких ускладнень (що виникає тахікардія може спричинити ішемію міокарда).Ретробульбарная блокада й глибокаингаляционная анестезія теж дозволяють запобігтиокулокардиальний рефлекс, однак самі ризиковані певних побічні ефекти. Понад те,ретробульбарная блокада іноді не запобігає, а, навпаки, провокуєокулокардиальний рефлекс. Нині чітку стратегію профілактикиокулокардиального рефлексу не розроблена.

Якщоокулокардиальний рефлекс зірвалася запобігти, то роблять такі заходи: 1) негайно сповіщають хірурга про яка виникла ускладненні і переривають хірургічну стимуляцію до нормалізаціїЧСС ритму серця; 2) перевіряють адекватність ШВЛ, оксигенації і глибини анестезії; 3) якщо зберігається стійке порушення провідності серця, то вводять атропін (10мкг/кгв/в); 4) коли всі перелічені вище заходи виявилися неефективними, то прямі м'язи очіинфильтрируют розчином місцевого анестетика. Примногократной тракціїглазодвигательних м'язів рефлекс іноді загасає сам собою, без будь-якого втручання.

3. Збільшення обсягу внутрішньоочних пухирців газу

Під час операції устекловидном тілі може виникнути необхідність вводити на задню камеру очі бульбашки газу. Запровадження повітря на склоподібне тіло сприяє кращомуприлеганиюотслоенной сітківки і його правильномуприживлению.Пузирьки повітря зазвичай повністюрезорбируются протягом п'яти діб після введення, поступоводиффундируя до крові через тканини. Якщо склад дихальної суміші входить закис азоту, то обсяг внутрішньоочних пухирців газу збільшується. Причина цього явища у цьому, що розчинність закису азоту у крові завдовжки тридцять п'ять разів більше, ніж азоту — основного компонента повітря за обсягом. У результаті закис азоту з крові дифундує в пляшечку повітря значно швидше, ніж азот від цього пляшечки вступає у кровотік. Якщо обсяг пухирців збільшується після герметизації очного яблука, тоВГД підвищується.

>Гексафторид сірки (>SF6) — це інертний газ, розчинність що його крові нижча, ніж в азоту NO та, природно, у закису азоту. При запровадження у склоподібне тіло бульбашки цього газурезорбируются значно довше, ніж бульбашки повітря (10сут проти 5), що значні переваги для офтальмолога. Протягом 24 годин після введення обсяг пляшечкиSF6 збільшується вдвічі, оскільки азот вдихуваного повітря дифундує в пляшечку швидше, ніжSF6 всмоктується до крові. Проте, повільне збільшення обсягу пляшечкиSF6 звичайно приводить до підвищенняВГД (за умови що був введено занадто багатоSF6). Якщо дихальна суміш містить закис азоту, то обсяг пляшечкиSF6 швидко зростає, що може спричинити до різкого підвищенняВГД.Ингаляция за тридцяти хв дихальної суміші, що містить 70% закису азоту, призводить до майже триразовому збільшення пляшечкиSF6 обсягом 1 мл, що за умови герметичного очного яблука викликає збільшенняВГД вдвічі. Припинення інгаляції закису азоту призведе до резорбції газового пляшечки, що складається з суміші закису азоту NO таSF6. Наступне зниженняВГД може спричинити повторнуотслойку сітківки.

Ускладнення, зумовлені збільшенням обсягу внутрішньоочних пухирців газу, можна запобігти, якщо відключити закис азоту не пізніше як по15мин до запровадження повітряних бульбашок чиSF6 в склоподібне тіло. Варто нагадати, що 15 хв — це орієнтовний термін, оскільки час, необхідне елімінації закису азоту з крові, залежить від кількох основних чинників, включаючи швидкість потоку свіжого газу та адекватністьальвеолярной вентиляції. Достатню глибину анестезії при відключенні закису азоту підтримують з допомогою інших анестетиків.Закись азоту не можна застосовувати до розсмоктування внутрішньоочних пухирців газу: 5 діб після введення повітря, 10 діб після введенняSF6.

4. Системне дію очних крапель

Дія очних крапель не обмежується оком. Через слизовуконъюнктивиального мішка іносослезного протока очні краплі вступають у кровотік, надаючи системне дію на організм. Це має важливого значення. Наприклад, змістфенилефрина лише у краплі 10% розчину становить 5 мг (обсяг однієї краплі — 1/20 мл). Порівняйте: дозафенилефрина на лікування артеріальною гіпотонії і дорослі — 0,05-0,1 мгв/в. Вміщені в очних краплях лікарських препаратів вступають у кровотік швидше, аніж за запровадженняп/к, але повільніше, аніж зав/в ін'єкції (токсична дозафенилефрина під час введенняп/к становить 10 мг). Ризик токсичної дії очних крапель особливо високий в дітей віком і, тому їм призначають менш концентрований 2,5% розчинфенилефрина (таблиця 4). Зазначимо, що з хворих, що потребуютьофтальмологическом втручанні, дуже високий частку становлять саме діти так і літні.

>ТАБЛИЦА 4. Системне дію очних крапель

Препарат Механізмдействия/влияние на очей >Побочное системне дію
Адреналін >Симпатомиметик/мидриаз,ВГД Артеріальна гіпертонія, тахікардія, біль голови
>Атропин >Холиноблокатор/мидриаз Центральнийантихолинергический синдром*
>Ацетазоламид >Ингибиторкарбоангидрази/ВГД Стимуляціядиуреза,гипокалиемический метаболічнийацидоз
>Ацетилхолин >Холиномиметик/миоз >Бронхоспазм,брадикардия, артеріальна гіпотонія
>Скополамин >Холиноблокатор/мидриаз,вазоконстрикция Центральнийантихолинергический синдром*
>Тимолол >-адреноблокатор/ВГД >Брадикардия, бронхіальна астма, серцева недостатність
>Фенилефрин >-адреномиметик/мидриаз,вазоконстрикция Артеріальна гіпертонія,брадикардия
>Циклопентолат >Холиноблокатор/мидриаз Порушення орієнтації, психоз, судоми
>Эхотиофат >ИнгибиторАХЭ/миоз,ВГД Збільшення тривалості діїсукцинилхолина,бронхоспазм

>Эхотиофат — це необоротно діючий інгібіторАХЭ, застосовуваний на лікування глаукоми. Надходженняехотиофата в системний кровотік викликає зниження активностіхолинестерази плазми.Сукцинилхолин розщеплюєтьсяхолинестеразой плазми, томуехотиофат збільшує тривалість його дії. Разом про те тривалість діїсукцинилхолина збільшується невідь що значно — до 20-30 хв, тому ризик післяопераційного апное невеликий. Гноблення активностіхолинестерази зберігається у протягом 3-7 тижнів після скасування очних крапель зехотиофатом. Побічнімускарино-подобние ефектиехотиофата (>брадикардия під час індукції анестезії) легко запобігти запровадженням атропіну чигликопирролатав/в.

>Глазние краплі з адреналіном може бути причиною артеріальною гіпертонії, тахікардії і аритмії;аритмогенное діюпотенциируетсягалотаном. Запровадження розчину адреналіну у передню камеру очі бракує порушень із боку серцево-судинної системи.

>Тимолол — ценеселективний-адреноблокатор, гнітючий освіту водянистої вологи і завдяки цього що знижуєВГД.Глазние краплі зтимололом є з найпоширеніших препаратів на лікування глаукоми. Лікуванняти-мололом пов'язане з невеликим ризиком такихинтраоперационних ускладнень, якрезистентная до атропінубрадикардия, артеріальна гіпотонія ібронхоспазм.

5. Загальна анестезія

Рішення про вибір методики анестезії хворий, анестезіолог і хірург приймають колегіально під час спільного обговорення. Деякі хворі не бажають і слухати прорегионарной анестезії. Їх побоювання може викликати боязню бути присутніми при операції, і навіть болем, що вони відчули під час попередніх операцій, які у умовахрегионарной анестезії. Хоча ясних доказів на користь безпеці загальної аборегионарной анестезії немає, існує поширена думка, що регіонарна анестезія все-таки забезпечує більший захист від хірургічного стресу. Загальна анестезія показано при тупику контакту із психічно хворою, бо навіть і невеличке рух головою під часмикрохирургической операції може викликати важкі ускладнення. Іноді регіонарна анестезія протипоказана через особливості методики операції. У кожному разі, перед операцією варто прийняти певне рішення про вибір методики анестезії. Комбінаціярегионарной анестезії з великимседацией протипоказана, вона поєднує ризики обох методик (наприклад, токсично впливає місцевого анестетика і порушення прохідності дихальних шляхів).

>Премедикация

Перед офтальмологічними операціями хворі часто відчувають тривогу, якщо втручання повторне і високий ризик сліпоти. Діти часто зустрічаються супутні вроджені аномалії (наприклад, прифетальном синдромі краснухи, синдроміГолденхара, синдромі Дауна). Дорослі хворі найчастіше літні, із багатьма супутніми захворюваннями (наприклад, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, ІХС). Усі ці фактори треба враховувати щодо призначення премедикації.

Індукція анестезії

Вибір методики індукції анестезії більшою мірою залежить немає від хвороби очі й характеру операції, як від супутніх соматичних захворювань. Виняток становлять хворих із проникаючими пораненнями і розривом оболонок очного яблука. При проникаючих пораненнях і розривах оболонок очного яблука необхідно проводити індукцію анестезії м'яко, не допускаючи вираженого підйомуВГД. Щоб запобігти реакцію наендотрахеальную трубку, перединтубацией слід забезпечити глибокий рівень анестезії імиорелаксации.Вираженность підйомуВГД наларингоскопию іинтубацию трахеї можна зменшити попереднім запровадженнямлидокаина (1,5 мг/кгв/в) чи фентанілу (3-5мкг/кгв/в). Якмиорелаксанта для інтубації варто використовувати несукцинилхолин (викликає підвищенняВГД), анедеполяризующие міорелаксанти. Повний шлунок має абсолютну більшість хворих на проникаючими пораненнями і розривами оболонок очного яблука, що є показанням до швидкої послідовної індукції анестезії.

Підтримка анестезії іинтраоперационний моніторинг

У результаті офтальмологічних операцій анестезіолог перебуває далеко від дихальних шляхів, що підкреслює особливу важливістьпульсоксиметрии. Моніторинг тиску в дихальних шляхах дозволяє швидко розпізнати розгерметизацію дихального контуру чи ненавмиснуекстубацию. Щоб уникнути перегину і обструкціїинтуба-ционной трубки доцільно використовувати армовані чи вигнуті під прямим кутом моделі.ЭКГ-мониторинг дозволяє діагностувати аритмії, зумовленіокулокардиальним рефлексом. У результаті офтальмологічних операцій діти, на відміну більшості інших хірургічних втручань, не розладнуються, а, навпаки,

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація