Реферат Первинна роль ішемії

АнатолійМЕЖЕНИН, кандидат медичних наук.

Кафедра факультетської хірургіїПетрозаводского державного університету.

Новий погляд на патогенез апендициту

До нашого часу, попри більш як 100-річний дослідницький період гострого апендициту (>ОА), усе ще залишається загадкою, чому за повному здравии, и відсутності будь-яких передумов в хворих різного віку раптово розвивається небезпечний життя запальний процес учервеобразном відростку. Запропоновано, як відомо, багато різних гіпотез, версій.

Більшість дослідників та хірургів відводять провідної ролі інфекції. Проникнення мікробів пов'язують із травмою слизовоїкаловими каменями, застійними явищами,перекрутомбрижейки, активацією анаеробної інфекції. Але це теорія ще може пояснити наявність у значній своїй частині хворихОА неспецифічного запального процесу відсутність інфекції. У той самий часнервно-рефлекторная і алергічна теорії відводять інфекції вторинну роль. Теоретична база доказів цих гіпотез не пояснює, чому запальний процес, що розвивається в відростку, не поширюється на поруч розташовані петлі кишечника. Головний недолік всіх раніше висунутих теорій патогенезуОА у тому, жодна його неспроможна пояснити все розмаїття що виникають у відросткупатоморфологических змін, їх клінічні прояви й необхідну диференціальну лікувальну тактику. Тому до нашого часу жодна із запропонованих гіпотез не визнана домінуючою й цілком надійної. На жаль, саме такі помилки нестійких, мінливих понятьетиопатогенезаОА протягом минулих десятиліть створили умови до появи у навчальній літератури і практичну роботу сумнівних та помилкових термінів. З іншого боку, значної ролі у цьому відіграли які були у той епоху ейфорія і, за рахунок широко виконанихаппендектомий можна розв'язати проблему. Але, як відомо, віддалені результати сумнівних операцій виявилися незадовільними. Тому необхідні інноваційні пропозиції.

На думку, головною початковій основою патогенезуОА є порушення кровообігу відростка. Якоюсь мірою це поняття підтверджують раніше опубліковані роботи про початковому розвитку в відростку неспецифічного запального процесу не в подальшому інфекції.

Відповідно до узвичаєної теорії ішемії з різними причинами ілокализацией(она прийнятна й у відростка), залежно від рівня порушеного кровотоку тяжкість наступних ушкоджень може бути різною.Компенсированную ішемію з мінімально виникаючими функціональними порушеннями кровотоку буває важко розпізнати. Діагностика й лікування таких випадках, зазвичай, зайві. При другий, вже невідшкодованою стадії з недостатнім розвиткомпарабиоза тканин та відповідної запальної реакцією необхідна особлива терапія. Стадія декомпенсації кровотоку призводить до деструктивним змін. Як і кишечника, і у відростка насамперед гине слизова, надалі - і її тканини. І тоді можливо інфікування тканин відростка з його просвітку з наступним прогресуючимгнойно-некротическим ушкодженням. Тобто інфекції відводиться вторинна роль патогенезі, і те ні в першій-ліпшій нагоді. Отже, у більшу частину хворихОА, де компенсована інекомпенсированная стадії ішемії, розвинеться лишепостишемический запальний процес, а й у інший - при декомпенсації кровотоку і деструктивнихизмененях приєднаєтьсягнойно-некротический процес. Важливість і цінність самого поняття патогенезуОА, домінуючою ролі різноманітної ішемії в усіх з онкозахворюваннями та ні в першій-ліпшій нагоді про приєднання якої інфекції у тому, що вона дозволяє грамотно обгрунтувати все розмаїтість як неспецифічного запального процесу (у разіпостишемического), ігнойно-некротических ушкоджень. І основі зрозуміти клінічні прояви патології та обгрунтованістьаппендектомий. Ця теорія як який суперечить раніше опублікованим гіпотезам, а й у основі може доповнювати їх роль причини порушеного кровотоку відростка.

Первинну роль ішемії і вторинну інфекції в патогенезіОА ми також можемо підтвердити і юридично обгрунтувати такими нашими важливими клінічними спостереженнями.

Перше становище.Дефектность кровопостачання відростка, на погляд, пов'язана з тим, що апендикс, будучи рудиментом відживаючого органу, несе у собі ніякого доведеною біологічної значимості для організму, отже, що формується у ньому кровотік буде мінімальним. Відповідно до еволюційному вченню Дарвіна, така тканину піддаєтьсярегрессированному розвитку. ТеоріяномогенезаЛ.С.Берга (1922) стверджує, що основна властивість живого - його доцільність. У разі його немає, тому й ця гіпотеза відповідає деградації цих тканин. Ми іноді бачимоатрофичний відросток, у своїй відбувається успадкування все дедалі гіршого кровотоку. Підтверджують це положення дослідження, встановлені, що дрібні артерії, що входять до тканину відростка, на противагу формуванню в розміщеної неподалік кишці, неанастомозируются між собою. Отже, від найменшого прогресуванні їх дефектності збільшується небезпека критичної ішемії. Цілком імовірно, якісь індивідуальні еволюційні погіршення кровопостачання будуть тієї базою у розвиток непередбачуваною різноманітної ішемії відростка.Эволюционное вчення, на погляд, також пояснює причину зниження частотиОА. За даними літератури та нашим спостереженням у лікарні швидкої медичної допомоги, останніми роками зазначено зниження кількості оперованих хворих наОА на 20-30%. Цілком можливо, цей процес якеволюционно-рациональний триватиме й далі. Сподіваємося, час доведе нашу гіпотезу.

Друге. Спочатку тяжкість ушкоджень тканин та їх обсяг, відповідно до теорії ішемії, заздалегідьпредопределени ступенем порушеного кровотоку.Возникающий у випадках початковий процес буде стерильним не залишиться мати етапностіпрогрессированного погіршення стану. Це можуть підтвердити такі наші клінічні спостереження:

- розвиваючий процес може захоплювати тільки п'яту частину відростка;

- процес будь-коли переходить на сліпу кишку і вже за кілька годин можуть призвести до гангрени;

- до того ж час так званийфлегмонозний апендицит з прикладу ваппендикулярноминфильтрате не перетворюється нагангренозную стадію через багато діб.

Третє становище. При так званомуфлегмонозном апендициті, коли він сформувався при невідшкодованою стадії ішемії, отже, і цілості слизової, інфекція відсутня єпостишемический запальний процес. Він може зазнавати зворотному розвитку. Після лікуванняаппендикулярного інфільтрату приасептическом процесі згорання у відростку у майбутньомуап-пендектомия непотрібна (а лікарі її рекомендують). Більшість цих хворих після виписки перестав бути запропоновану плановуаппендектомию. Певна частина хворихОА з цим стадією процесу, з різних причин не які звернулися за медичної допомогою, одужує самостійно.

Четверте. При декомпенсації кровотоку та виникаючих деструктивних змінах може бути некроз лише слизової (>флегмонозний апендицит) чи всіх тканин (гангренозний). Тільки тоді можливо інфікування тканин відростка з його просвітку з прогресомгнойно-некротического процесу з її появою гнійного випоту, перитоніту.

Які ж представлена гіпотеза патогенезу апендициту (чому ми вважаємо її реальнішою) відповідає клінічним поглядам з цього патологію, існуючим такий тривалий період?

Так, діагноз «гострий простий (>катаральний) апендицит», серед усіх випадківОА, за нашими літературною даним, визначається межах 25% і більше. У 64% випадків із них його використовують помилково під час операції з підозрою до наОА, коли було виявлено інша патологія черевної порожнини. У той самий час діагноз і лікувати облік його усе одно ведеться, якОА. Чому узаконені такі дії?! У сумнівних клінічних випадках прикомпенсированном погіршенні кровотоку, можливо, і міг би виникнути якісь болю. Але це мінімальний процес порушеного кровотоку було призвести до інфікування і прогресуванню ушкоджень. Тому простий апендицит - це хірургічно значуща патологія, від цього терміна слід відмовитися.

Діагноз «>флегмонозний апендицит» ставлять у 70-75% випадківОА. Але він частіше відповідає своєму єдиному клінічного поняттю флегмони як гнійного дифузійного запалення клітковини. Під цим терміном, як зазначалося, використовуються дві різні клінічні форми. Можливий лишепостишемический запальний процес без інфекції зі зворотним розвитком. У той самий час при інфікуванні (вже реальнийфлегмонозний апендицит) потрібнааппендектомия. Розпізнати клінічно і візуально при лапароскопії ілапаротомии таке розбіжність у час неможливо. Тому завжди показаноаппендектомия. Як бачимо, термін «>флегмонозний апендицит» позначає різну патологію, тож від нього слід відмовитися.

Термін «гангренозний апендицит» застосовується у 1% випадківОА. Він також відповідає своєму однозначного клінічного поняттю, оскільки не може бути результатом якпостишемической гангрени, і, частіше,гнойно-некротического прогресуючого процесу.

У клініці й літератури використовуються діагнози «хронічний апендицит» і «вторинний апендицит». Вони немає типових для запального процесу ішемічних і інфекційних ушкоджень. Не небезпечні не для життя, здоров'я. Ніхто не довів можливість розвиватися їх гострого запального процесу. Не хірургічно значуща патологія. Показань доаппендектомии з цими діагнозами немає. З іншого боку, ми пропонуємо відмовитися від абсолютно незрозумілого терміна «>аппендикулярний інфільтрат» (інфільтрація - це ущільнення тканин з допомогою просочування її рідиною, клітинними елементами). Пропонуємо застосовувати їм назва «гострий апендицит» (якщо буде абсцес, то вказати) вспаечномперипроцессе.

Існуючі застарілі терміни й наступна сумнівна терапія апендициту змушують запропонувати інноваційні підходи до цієї проблеми. Аби вирішити це завдання нова термінологія апендициту і диференційована лікувальна тактика повинні враховувати насамперед наявність або відсутність інфекції в черевної порожнини. Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду, певне, виділяє цих принципах дві основні термінаОА:

- гострий апендицит (де немає інфекції) адресованийпостишемического запального процесу проаппендикулярних інфільтратів;

-ОА згенерализованним перитонітом (на погляд, краще просто із кожним гнійнимвипотом) - всім деструктивних формОА іаппендикулярних абсцесів.

Ці терміни прості та точнішими розуміння лікувальної тактики, зручні для навчальної літератури та класифікації.

Отже, основну первинну роль патогенезі апендициту грає індивідуально придбана дефектність кровопостачання відростка. Важкість цих ушкоджень визначається стадією ішемії. Тільки в тієї частини їх, де буде деструкція тканин, може виникнути роль вторинної інфекції з прогресуючимгнойно-некротическим процесом. Ця гіпотеза показує абсолютну неспроможність існуючої термінології апендициту і необгрунтованість окремих питань лікувальної тактики.

Хотів би, щоб хірургічна громадськість набралася мужності істотно переглянути застарілі і помилкові погляди на апендицит з урахуванням психології та наших пропозицій підвищення якості викладання цього навчального матеріалу у вузі й зниження числа необгрунтованих операцій.

Досвід роботи у ЛШМД Петрозаводська і такі літератури свідчать, що у клінічної практиці апендициту продовжує існувати досить великий відсоток (25% і більше) необгрунтованихлапаротомий з виконаннямап-пендектомий. Хоча ці операції, і прості до виконання, вони загрожують різними ускладненнями, особливо розвитком спайкової хвороби.

Попри наші важливі критичні зауваження, необхідно залишатися прибічниками засад існуючих вимог до діагностики гострого апендициту і тактики. У сумнівних випадках необхідно активне спостереження хворим до 12 і навіть більше годинників із широким використанням інструментальних методів діагностики, як-от УЗО та особливо ендоскопія. Ми хто не готовий клінічно розмежувати асептичний і гнійний процес у відростку, хоч до цьому треба прагнути.

Впровадження в звітну документацію хірургічних служб показника відсотка деструктивних форм гострого апендициту (без простих) всім виконанимаппендектомиям буде контролем якості їх хірургічної діяльності.

Список літератури

Медична газета № 74 29.09.2010


Схожі реферати:

Навігація