Реферат Історія хвороби ТЕЛА

Страница 1 из 5 | Следующая страница

Санкт-Петербурзький Державний Університет

>Ф.И.О. Щ. У. З.

Вік 66 року (дата народження 29.09.1941 р.)

Пенсіонер. Інвалід II групи

Мешкає Санкт-Петербурзі

Вступив 17.10.2007 р.

Клінічний діагноз.

ІХС. Нестабільна стенокардія напруги. IVф.к.Атеросклеротический кардіосклероз.

Артеріальна гіпертензія брунькового генезу. Симптоматичнаренопаренхиматозная гіпертонія. IIIcтепень. Ш стадія. IVур. ризику.

Ускладнення.

>Мерцательная аритмія (>тахисистолическая форма). Постійна форма.

ТЕЛА від 13.10.07 р. Правобічний гідроторакс. Хронічна серцева недостатність. IIIф.к.NYHA.

Супутні захворювання.

Стан після ампутації I і II пальців правої стопи щодо гостроїокклюзии судин нижньої кінцівки і що розвиласяпостокклюзионной гангрени. Хронічна венозна недостатність.Подагра.Суставно-висцеральная форма.Подагрический артрит.Подагрическая нефропатія.

Завідувач кафедри професор Шишкін О.Н.

Викладач доцент МазуренкоС.О.

Куратор Студентка IV курсу402-ой групи

>Порошина А.І.

Термінкурации з27.10.07г. по07.11.07г.

Санкт-Петербург

2007 р.

>Паспортная частина

>Ф.И.ОЩендрик Валентин Степанович

Вік 66 років (дата народження 29.09.1941 р.)

Пенсіонер, інвалід II група

Мешкає Санкт-Петербурзі

Вступив 17.10.2007 р.

Скарги

Тривале, дедалі більше протягом днів і сильне відчуття ядухи.Одишкаинспираторного характеру у спокої, некупируемая за домашніх умов.Одишка посилюється вагітною на спині, лівому узбіччі і в вертикальному становищі. Постійне почуття тяжкості у грудній клітині, більше – з боку. Біль у грудній клітині.Упорний кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів.Мокрота прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко.

Помірно виражена біль за грудиною стискаючого характеру відзначається періодично, пов'язані з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді – у спокої, відбувається на в спокої й після прийому нітрогліцерину, триває менш півгодини.

Перебої у роботі серця, серцебиття.

Відсутність апетиту. Слабкість.

Постійна постійний щем в колінних суглобах.

Біль і це відчуття дискомфорту у правій стопі, що виникла результаті ампутації її I і II пальців.

Анамнез захворювання

Вважає себе пацієнтам із 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичною навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення АТ. У зв'язку з переліченими вище змінами у станігоспитализировался, і саме його стабілізації було виписано з діагнозом: ІХС.Стенокардия напруги IIIф.к.ХСН IIIф.к.Мерцательная аритмія – стала форма. АГ. держбезпеки II ст. III грн. ризику. У результаті було оформлена інвалідність II грн. У 2002 р. перебував на обстеженні сьогодні в Інституті кардіології їм.Алмазова, де з слів знайшли тромби в правих відділах серця. Після цьогогоспитализировался щорічно 2 разу ніяк. Будинку приймавЭналоприл,Моночинкве,Нитроглицерин,Дигоксин,Фуросемид. АТ і натомість безладного прийомугипотензивних коштів трималося лише на рівні 140/80 – 150/90 ммрт.ст. Із середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття. Почастішали нападизагрудинних болю, які почали з'являтися навіть по невеличкий фізичної навантаження, іноді – у спокої. Під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 ммрт.ст. Протягом цієї періоду неодноразово викликав невідкладну допомогу додому, але згоспитализировался. 13.10.07 р. раптово з'явилися задишка у спокої й кашель з кровохарканням, виражена слабкість, що тривали інараставшие протягом 4-х днів. На 5-ту добу звернулася до лікаря за місцем проживання та відразу направили на госпіталізацію у стаціонар. 17.10.2007 р. може тяжкого ступеня тяжкості вступив у Гор. Лікарню № 25.

Анамнез життя

Народився Ленінградській області за, у селі. Уинтранатальном періоді травми і патологічні стану були відсутні. У фізичному і психічному розвитку відставання одноліткам немає. Отримав середня спеціальна освіта. Працював водієм тролейбуса. З 2001 р. – на пенсії та й є інвалідом II грн. Мешкає окремої квартирі із дружиною.

Сімейний стан – одружений, має дочка і сина.

Спадкоємність. Мати страждала ІХС.

Перенесені захворювання та постійні операції. У 1955 р. – операція з приводу пухлини правої грудної залози. У 1987 р. –катотравма, переломи у сфері правоголучезапястного суглоба і лівого ліктьового суглоба. У 2007 р. – ампутація I і II пальців правої стопи щодо гостроїокклюзии судин нижньої кінцівки і що розвиласяпостокклюзионной гангрени.

Дитячі хвороби – ГРЗ.

У 2002 р.верифицирована подагра.

Епідеміологічний анамнез : туберкульоз, сифіліс, захворювання, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекцію, малярію – заперечує.

>Аллергологический анамнез : алергію на харчові продукти, лікарських препаратів, шерсть тварин, пилок насіння рослин,поллютанти та інші речовини – заперечує.

Шкідливі звички : Не курить. Алкоголь – раніше 1 разів на тиждень до 300 р, з липня 2007 р. алкоголь не вживає. У їжі невибагливий, кілька років уникає смажену, гостру, жирну і солону їжу.

Об'єктивне дослідження

Загальне стан тяжкого ступеня тяжкості. Свідомість ясне.Телосложениенормостеническое.Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано (товщинакожно-подкожно-жировой складки над пупком становить дві див).Кожние покрови бліді, чисті, сухі.Дистальние відділи кінцівок холодні навпомацки.Тургор шкіри та її еластичність значно знижено, цілісність шкіри не порушена.Видимие слизові блідо-рожевого кольору, нормальної вологості. Форма шиї звичайна. Щитовидна заліза візуально не йпальпируется лише у сфері її перешийка. Тканина її безболісна,мягко-еластичной однорідної консистенції, рухається при ковтанні і пальпації, не спаяна з шкірою та у оточуючими тканинами. У сфері правої грудної залози спостерігається рубець розмірами 1,5 * 3,5 див.Периферические лімфатичні вузли непальпируются.Мишечная система розвинена задовільно. М'язи безболісні, тонус і сила їх рівномірно незначно знижено. У сфері правоголучезапястного і лівого ліктьового суглобів візуально визначаються деформації як стовщень без помітного обмеження обсягом руху вищезгаданих суглобів. На нижніх кінцівках візуально визначаються набряки. З правого стопі відсутні I і II пальці. Інших видимих деформацій і тріщини кістяка немає. У сферіпястнофалангових імежфалангових суглобів і Iплюснефалангового суглоба на лівої стопі візуально визначаються поодинокітофуси.Болезненность при пальпації іпоколачивании кісток відсутня. Рухливість в обох колінних і занепаду всіхпястнофалангових суглобах незначно обмежена. Руху на інших суглобах збережені достатньої обсязі. Конфігурація хребта правильна.

Сердечно судинна система

Під час огляду шиї і грудної клітини патологічні зміни виявляються. Серцевий поштовх, випинання впрекордиальной області,ретростернальная іепигастральная пульсація візуально не визначаються.Набухание шийних вен, розширення підшкірних вен тулуба – передній черевної стінки і кінцівок, і навіть видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.

При пальпації променевих артерій пульс неритмічний, різний обох руках, слабкого наповнення,ненапряжен. Частота його 86 на хвилину.Сосудистая стінка поза пульсової хвиліпальпаторно не визначається.Верхушечний поштовх не визначається. При пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, які становлять середньої третини гомілки.

Права кордон відносної серцевої тупостіперкутируется на 1 дивкнаружи від правого краю грудини. Права кордон абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 дивкнутри від правого краю грудини. Верхня кордон відносної серцевої тупості відповідає IIмежреберью. Верхня кордон абсолютної серцевої тупості – IIIмежреберью. Ліва кордон відносної й абсолютною серцевої тупості збігаються іперкуторно визначаються на 2 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії в п'ятомумежреберьи.Сосудистий пучок не за краю грудини.

При аускультаціїЧСС становить 94 на хвилину. Визначається дефіцит пульсу. Тони серця глухі. На верхівці серцявислушивается ослаблення I тону і акцент II тону над на легеневий стволом. На аортівислушивается що дмесистолический шум, який проходить за судинах шиї.

Артеріальний тиск обох руках відповідає 150/90 мм рт. ст.

Дихальна система

>Грудная клітина правильної форми. Деформації і патологічні зміни у ній відсутні. Права її половина відстає при подиху.Сглаженностьмежреберних проміжків виявляється справа лише на рівні нижнього кута лопатки і по XI ребра.Надключичние іподключичние ямки звичайних розмірів. Частота дихальних рухів 21 на хвилину. СпіввідношенняЧДД доЧСС становить 1/5. Тип дихання змішаний. Допоміжні м'язи в акті дихання не беруть участь.

При пальпації грудної клітки безболісна, поміркованорезистентна, у правомунижнебоковом відділі резистентність її підвищена.Голосовое тремтіння справа лише на рівні VII – XI ребер ослаблене.

При порівняльної перкусії над вищевказаним проміжком легкого справа визначається тупийперкуторний звук. Вище нижнього кута лопатки вздовжпаравертебральной, задньої, середній і передній пахвових ліній на з правого боку локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тимпаніту, розташованими вище. З боку над легкимперкуторно визначається поєднання тимпаніту, ясного легеневого звуку і нижчого ділянки притуплення лише на рівні IX ребра полопаточной лінії, X ребра пооколопозвоночной. При топографічної перкусії кордону легких відповідають :

справа зліва

>Среднеключичная лінія VI ребро –

Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро

Середня пахвова лінія VII ребро IX ребро

Задня пахвова лінія VII ребро IX ребро

>Лопаточная лінія VII ребро IX ребро

>Околопозвоночная лінія VII ребро X ребро

Верхівки легких виступають над ключицями попереду на 3 див, ззаду - перебувають у рівніостистого відростка VII шийного хребця який у лівій і правої половинах легких.Ширина полівКренига 6 див по обидва боки. Рухливість легеневих країв по заднімподмишечним лініях справа становить 4 див, а зліва – 6 див.

При аускультації від поверхні лівого легкого визначається жорстке подих, але в рівні IX ребра полопаточной і X ребра пооколопозвоночной лініях подих невислушивается. Узаднебокових відділах лише на рівні VIIIмежреберья вислухуються вологі дріднопузирчасті гучні хрипи. Праворуч над областю легкого нижче VII ребра подих відсутня. Вище VII ребравислушивается жорстке подих. Інших додаткових шумів немає.Бронхофония негативна.

Система органів травлення

Під час огляду видимі слизові чисті, помірковано вологі, блідо-рожевого кольору. Мова вологий, обкладений жовтуватим нальотом, у розмірі не збільшений.Зев чистий, блідо-рожевого кольору, мигдалини не збільшено. Живіт симетричний, збільшений у розмірі, округлої форми, бере участь у акті дихання. Видима перистальтика, грижові випини і розширення підшкірних вен передній черевної стінки відсутні.

При поверхневою пальпації живіт м'який, безболісний,флуктуирует прибаллотирующей пальпації.Вздутие його виражено незначно, напруга м'язів передній черевної стінки відсутня.Перистальтика неактивна.

При глибокої пальпації у лівій клубової області визначаєтьсясигмовидная кишка як рівного щільного циліндра діаметром 2,5 див, безболісного. У правої клубової областіпальпируется сліпа кишка діаметром 3 див, безболісна іурчащая принадавливании.Поперечноободочная кишка непальпируется. Велика кривизна шлунка прощупується на 3 див вище пупка як рівного м'якого малорухомого і трохи болючого валика. Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 див посреднеключичной лінії. Край печінки помірної щільності, гладкий, закруглений, безболісний.Желчний міхур не прощупується,пальпация їх у проекції на передню черевну стінку безболісна.Селезенка вагітною лежачи на спині і залишилися поСали непальпируется.

>Перкуторние кордону печінки по правоїсреднеключичной лінії становлять : верхня на VI ребрі, нижня на 3 див нижче реберної дуги, по правоїпарастернальной лінії – нижню межу на 3 див нижче реберної дуги, по передній середньої лінії – на виборах 4 див нижче нижнього краюмечевидного відростка. Розміри печінки поКурлову : по правоїсреднеключичной лінії – 12 див, по передній серединній лінії – 10 див, краєм лівої реберної дуги – 9 див. СимптомиКера,Лепене-Василенко, Мерфі,Ортнера,Мюсси-Георгиевского, Менделя негативні.Перкуторние кордону селезінки по лівої середньої пахвової відповідають : верхня на IX рубі, нижня на XI ребрі (ширина притуплення 7 див). Краї селезінки визначаються лише на рівні X ребра : задній – полопаточной лінії, передній – по лівої передній пахвової лінії. Довжина притуплення 8 див. СимптомРагози негативний.

При перкусії животатимпанический звук воколопупочной області з до бічнимфланкам змінюється тупим, який побічно свідчить про наявність у черевної порожнини вільної рідини.

>Мочевиделительная система

М'язи поперекової області не напружені. Нирки непальпируются.Пальпация у тому проекції на передню черевну стінку безболісна.Поколачивание по поперекової області лише на рівні XII грудного хребця безболісно.Мочевой міхур непальпируется.Мочеиспускание вільне, не прискорено, безболісно.

Статеві органи розвинені правильно, вторинні статеві ознаки відповідають підлозі.

Нервова система

Свідомість ясне. Зір і слух не порушено. Смак і нюх не змінені.Контактен. Йдеться виразна. У просторі і часу орієнтований адекватно. Пам'ять збережена. Хода без особливостей. У позіРомберга стійкий.Мишечние тонус і сила рівномірно незначно знижено. Загальна чутливість імишечно-суставное почуття не порушено. Поверхневі i глибокі рефлекси збережені. Патологічні рефлекси відсутні.Дермографизм червоний, з'являється на першої хвилині.

Обгрунтування попереднього діагнозу

Обгрунтування попереднього діагнозу основного захворювання

З :

I. Скарг (помірковано виражена біль за грудиною стискаючого характеру відзначається періодично, пов'язані з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді – у спокої, відбувається на спокої й після прийому нітрогліцерину, триває менш півгодини; перебої у роботі серця, серцебиття);

II.Анамнеза захворювання (вважає себе пацієнтам із 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичною навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення АТ; у зв'язку з переліченими вище змінами у станігоспитализировался, і саме його стабілізації було виписано з діагнозом: ІХС.Стенокардия напруги IIIф.к.ХСН IIIф.к.Мерцательная аритмія – стала форма. АГ. держбезпеки II ст. III грн. ризику; 2002 р. перебував на обстеженні сьогодні в Інституті кардіології їм.Алмазова, де з слів знайшли тромби в правих відділах серця; після цьогогоспитализировался щорічно 2 рази на рік; АТ і натомість безладного прийомугипотензивних коштів трималося лише на рівні 140/80 – 150/90 ммрт.ст.; з середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття; почастішали нападизагрудинних болю, які почали з'являтися навіть по невеличкий фізичної навантаження, іноді – у спокої; під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 ммрт.ст.);

III.Анамнеза життя (спадковість – мати страждала ІХС);

IV. Данихфизикального обстеження (при пальпації променевих артерій пульс неритмічний, різний обох руках, частота його 86 на хвилину; права кордон відносної серцевої тупостіперкутируется на 1 дивкнаружи від правого краю грудини; права кордон відносної серцевої тупостіперкутируется на 1 дивкнаружи від правого краю грудини; права кордон абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 дивкнутри від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає IIмежреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості – IIIмежреберью; ліва кордон відносної й абсолютної серцевої тупостіперкуторно визначається на 2 дивкнаружи від лівоїсреднеключичной лінії в п'ятомумежреберьи; при аускультаціїЧСС становить 94 на хвилину; визначається дефіцит пульсу; тони серця глухі; нагорі серцявислушивается

Страница 1 из 5 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація