Реферат Кишечные свищи

Страница 1 из 4 | Следующая страница

       є важким ускладненням різноманітних захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини. Найчастіше зустрічаються зовнішні кишкові свищи, у яких кишкове вміст виділяється назовні чи порожнину абсцесу які з чи частковим порушенням пасажу по кишечнику. Втрати кишкового вмісту залежать від міри свища, величи ны дефекту у судинній стінці кишки і способу харчування хворого. Що по кишечнику розташований свищ, де понад рідке і наибо лее активне вміст, тим втрати кишкового вмісту, а разом із води, білків, електролітів і ферментів істотнішими, а впливом геть оточуючі тканини більш разруши тельно. Коли ж врахувати, що формуванню кишкового свищучи перед крокує, зазвичай, виражений гнойно-воспалительный про цесс, що призводить до важкої інтоксикації, то формування кишкового свищучи такому тлі наводить як до истоще нию, до додатковому інфікування рани, освіті затеков, поширенню інфекції, цим збільшуючи гнойно-воспалительный процес і кількість інтоксикацію.

Лікування кишкових свищів є найбільш важким разде брухт хірургії шлунково-кишкового тракту. Якщо лікування сформи рованных кишкових свищів певною мірою можна вважати якого добре розробленим розділом хірургії з виробленими чіт кими показаннями свідків і протипоказаннями до лікуванню з .щодо низькою післяопераційної летальністю, то ле чении хворих на несформированными кишковими свищами багато спірних й не дуже дозволених питань.

Найважчою є лікування високих тонкокишечных свищів, що супроводжуються швидко прогресуючим виснаженням з онкозахворюваннями та важкими гнойно-воспалительными процесами, особливо що перебігають і натомість перитоніту, межкишечных абс цессов і непрохідності кишечника. У разі при ходится вирішувати як суто хірургічні завдання, а й про водити корекцію патофізіологічних порушень водного, електролітного, білкового і ферментного обмінів, відновлення функції травлення. Хворі вимагають ретельного і трудомісткого догляду.

Операції ліквідації кишкових свищів, особливо мно жественных, ставляться до складних, потребують майстерності і високій кваліфікації хірурга, здатного підійти творчо до кожного хворого і вибрати індивідуальний варіант оператив ного втручання.

Этиология, патогенез й будову кишкових свищів

Причини освіти кишкових свищів різноманітні. Аналіз літератури та власні спостереження дозволили нам классифи цировать кишкові свищи по этиологическому ознакою .

Кишечные свищі може бути уродженими й надбаними. Вроджені кишкові свищі зустрічаються щодо рідко. Вони є результатом пороків розвитку шлунково-кишкового тракту. При аномаліях, що з затримкою зворотного раз вітія желточного протока, немає заращения желточно-кишечного протока і кишкове вміст виділяється назовні, у області пупка З іншого боку різні як у розвитку анальної і ампулярной частини пряма кишка призводять до того, що загальний відділ кишечника відкривається у піхву, мошонку чи сечовий міхур.

Частота виникнення кишкових свищів змінюється у зависи мости від конкретного історичного періоду. До 1930-х наше го століття зв'язки Польщі з недостатнім охопленням широкої населе ния кваліфікованої медичної допомогою і низьким рівнем медицини переважали випадки спонтанних кишкових свищів у неоперированных хворих на ущемленими грижами, запущеними формами гострого апендициту, аппендикулярных інфільтратів і абсцесів, непрохідності кишечника.

Під час Великої Великої Вітчизняної війни 1941—1945 рр. й у бли жайшие роки після неї переважали кишкові свищі огнестрель ного походження [Баженова О.П., 1947]. Нині відзначається збільшення частоти виникнення кишкових свищів після різних абдоминальных хірургічних втручань, і контингент хворих на на дану патологію істотно змінився. Відносне і абсолютна збільшити кількість пацієнтів із післяопераційними свищами кишечника пов'язане зі зростанням про ширных і як наслідок травматичних операцій.

Особливу групу становлять тонкокишечные свищі внаслідок підвісної энтеростомии, виконаною в “класичному” вигляді, т. е. коли кишка не підшивається до брюшине, а фіксується “підвішуванням” з допомогою гумової трубки до передній брюш іншої стінці для склеювання кишки з пристеночной очеревиною. Трубку видаляють на 8—10-е добу. Свищ повинен пе рестать функціонувати та поступово зажити, але, на жаль, буває який завжди. Внаслідок зниження пластичних властивостей очеревини у ослаблених хворих кишка може від перед ній черевної стінки і кишкове вміст надходитиме як назовні, а й у черевну порожнину. Нерідко кишковий свищ після вилучення гумової трубки не заживає в преду смотренный термін, а продовжує рясно функціонувати і до виснаження і навіть смерті хворого.

Формування протиприродного заднього проходу не отно сится до найскладніших хірургічним втручанням, тим щонайменше ряд технічних похибок можуть призвести до того що, що замість бажаного штучного заднепроходного отвори утворюється коліки свищ, ускладнений каловой флегмоной і навіть перитонітом. Однією з неодмінних умов успішного результату операції є хороше кровопостачання виведеного кінця кишки і надійна фіксація її до передній черевній стінці.

Свищи, виниклі спонтанно, може бути наслідком як ушкоджень, і різноманітних захворювань.

Захворювання, які можуть призвести до утворення самопро извольных кишкових свищів, такі: а) злоякісні пухлини (прорив кишки внаслідок розпаду пухлини, розвинувши шийся як у самій стінці кишки, і поруч із нею); б) гострі і хронічні запальним процесам органів черевної порожнини (аппендикулярный інфільтрат, актиномікоз, черевної тиф, туберкульоз кишечника чи інших органів, язвен ный коліт, дивертикулит товстої кишки, термінальний илеит та інших.); в) деструктивні зміни у стінці кишки, які виникли у результаті розлади кровообігу у ній (притиснута грижа, захворювання й ушкодження судин брыжейки та інших.).

В усіх випадках зовнішні кишкові свищи спонтанно утворюються лише за умов, якщо вражена петля кишки до прориву виявилася вже відмежованої від вільної черевної порожнини і за подальший розвиток процесу вміст кишки знаходить собі вихід назовні через черевну стінку.

Послеоперационные кишкові свищи виникатимуть після будь-яких хірургічних втручань на органах черевної порожнини. Ця група ускладнень має у час найбільше практичного значення. Відсоток післяопераційних свищів серед усіх кишкових свищів становить 66,92 [Грицман Ю. Я., 1972].

Найчастіше кишкові свищи виникають після аппендэктомии . На 6-му Всеросійському з'їзді хірургів зазначено наявність великої кількості спостережень зовнішніх кишкових свищів аппендикулярного походження, може бути расце неале провісниками неадекватного використання тампонів, тривалого перебування дренажних трубок з малосовместимых з біологічними тканинами матеріалів і похибок хірурги ческой техніки.

Найбільший практичний інтерес представляє розбір этиоло гических і патогенетических чинників освіти кишкових свищів в післяопераційному періоді, оскільки саме з выясне нием цього питання пов'язані шляху профілактики. Проте вирішення цього питання нерідко дуже складно. Чинники, що призводять спричиняє порушення цілісності кишкової стінки в післяопераційному періоді, дуже різноманітні.

Т. М. Богницкая (1977) представила цікаві даних про при чинах освіти зовнішніх кишкових свищів після операції. Виділено дві категорії провідних причин: перекл вая — його присутність серед черевної порожнини на момент операції гнойно-воспалительного процесу, викликаного або порушенням крово звернення до кишкової стінці, або запальним процесом у ній; друга — тактичні і технічні помилки, допущені як із хірургічне втручання, і у віданні послеопе рационного періоду.

Однією із перших причин кишкових свищів після операції є прогресування основного гнойно-воспалительного процесу у черевної порожнини, на що хворий опе рирован. Освіта кишкових свищів спостерігається після вскры тия і дренирования абсцесів черевної порожнини внаслідок перфоративных неоперабельных злоякісних пухлин, запущено ных форм гострого апендициту з наростаючою інфільтрацією, інколи ж деструкцією бані сліпий кишки. У разі хірург побоюється освіти у післяопераційному періоді кі шечного свищучи, але, попри це, він навіть сприяє іноді його формуванню, туго тампонируя илеоцекальную область, наприклад, при кровотечі після аппендэктомии на стадії ін фільтрату.

Звісно, іноді дуже важко точно сказати, що став саме послу жило причиною освіти кишкового свища, оскільки часто име ется поєднання різних умов, певних до цього ускладнення (анемія, інтоксикація, виснаження). Проте на висновках у тому, що тактичні і технічні помилки представля ют особливо небезпечні і натомість поточного запального процесу у черевної порожнини і є важливими причинами про разования кишкових свищів, необхідно прислухатися. У разі будь-яка похибка, припущена під час операції чи післяопераційному періоді, може бути предраспо лагающим чинником до формування кишкового свища.

До тактичним помилок, манливим у себе технічні труднощі, слід віднести неправильний вибір знеболювання. Операції при деструктивні процеси в черевної порожнини тре буют загального знеболювання і хорошою релаксації м'язів передній черевної стінки. Тому аппендэктомию при деструктив ном процесі рекомендується виробляти під наркозом. Доступ на таку операції має бути досить широким. Неправиль але обраний доступ чи невеличкий розріз створюють значні труднощі, щоб операції, і ретельної ревізії черевної порожнини. Необхідно дбайливе поводження з тканинами, зміненими воспа лительным процесом. При поділі спайок і виділенні відростка слід сумлінно стежити, ніж зашкодити стінку кишки, тому виділення органу зі щільного інфільтрату кращим виробляти. Усі десерозированные при виділенні відростка ділянки кишечника сле дме перитонизировать.

Під час будь-який операції обсяг втручання може бути адекватним тим суспільно-політичним змінам, що. Усі сумнівні щодо життєздатності тканини би мало бути наскільки можна віддалені, а межкишечный анастомоз слід накладати лише доти здорових ділянок. Необхідні ретельний туалет черевної порожнини і хороший дренування їх у післяопераційному періоді. Слід враховувати, що глухе за шивание рани черевної стінки при запальному процесі годину то призводить до нагноению із заснуванням кишкового свищучи.

З найчастіших технічні помилки треба сказати грубу оперативну техніку, надмірну травматизацию м'яких тканин та органів, надмірне “скелетирование” анастомозируемых кінців кишки, наскрізне прошивание стінки при накладення серо-серозных швів, і навіть випадкове підшивання кишки до рани пе редней черевної стінки за наявності роздутих петель і недоста точної релаксації м'язів.

Знання найчастіших причин освіти кишкових сви щей, дбайливе і вміле оперування, правильне тактична рішення операції, і ведення післяопераційного періоду, і навіть необхідне комплексне лікувальний вплив на організм біль ного є запорукою зниження частоти цього небажаного ускладнення.

Будова кишкових свищів.

Кишечным свищем називається патологическсе повідомлення просвітку кишки з поверхнею шкіри чи внутрішнім органом.

При внутрішньому свище кишкове вміст вступає у по лость іншого органу — в кишку, жовчний міхур і внепеченочные жовчні ходи, мочевыводящие шляху (сечовід, сечовий міхур) чи у піхву. При зовнішньому свище кишкове содер жимое надходить в навколишнє середовище.

Наружные кишкові свищи може бути сформованими і несформированными. Несформированные кишкові свищи встре чаются вранці терміни своєї освіти, коли ще ликвиди рован гнойно-воспалительный процес і є розлитої чи ог раниченный перитоніт з ознаками гнійної інтоксикації. Ис протягом кишкового вмісту погіршує всі ці явища, і навіть викликає збезводнення організму, втрату електролітів і мацерацию шкіри.

Серед несформованих зовнішніх кишкових свищів выде ляют чи два різновиди: свищ через порожнину і зяючий свищ. Свищ через порожнину в рани непомітний. Просвіток його повідомляється із зовнішнього середовищем через порожнину, отграниченную від вільної черевної порожнини спайками, або відкривається в глибокі кишені гнійної чи гранулирующей рани . При зяючому свище слизова оболонка чи просвіток кишки видно у рани. На відміну від губовидного свищучи слизова оболонка зияю щего не фіксована оточуючими тканинами і то, можливо вправлена в просвіток кишки . Цей вид свищів зазвичай зустрічається на частково эвентрированных петлях кишечника і дні гранулирующих ран. Такі свищі можуть згодом стати сформованими.

Сформовані кишкові свищі своєю чергою ділять на губовидные , трубчасті і перехідні . Губовидный свищ характеризується тим, що слизова оболоч ка кишки зростається з шкірою та у іноді виступає з неї, обра зуя хіба що губу. У губовидном свище розрізняють отвір свища, несе це отвір передню стінку, задню стінку, приво дящий і емісар ділянки кишки. Отверстие свищучи то, можливо різних розмірів — від надзвичайно маленької, за кілька санти метрів в діаметрі. Через крапкове отвір кишкове місти моє може виділятися назовні. Велике отвір сприяє виділенню назовні майже всього кишкового вмісту. Передня стінка кишки, приймаюча що у освіті свищучи, часто має форму воронки. Кишечное вміст може надходити як назовні, і у просвіток отводящей кишки. Там, коли назовні виділяється в усіх кишкове вміст, кишеч ные свищи називають неповними . При таких свищах як що призводить, і вивідний ділянки кишки функціонують нормально, хворий буває стілець і вираженої атрофії в від водящей частини кишки немає.

У розвитку і функціонуванні губовидных свищів велике значення має тут так звана шпора — пролабирование задньої стінки кишки через отвір свища. Выхождению задньої стінки кишки сприяють підвищену внутрибрюшное тиск, біль шие розміри свищевого отвори з наявністю дефекту черевної стінки, запальним процесам і рубці. Шпора перешкоджає потрапляння кишкового вмісту в отводящую частина кишки і сприяє виділенню всього кишкового вмісту назовні. Свищ стає повним . Отверстие повних кишкових свищів завжди більшого розміру, ніж неповних. У зв'язку з тим, що все кишкове вміст виділяється назовні, і не потрапляє у отводящую частина кишки, у вищій наступають вторинні атро-фические процеси та рубцеві зміни; в приводящем ділянці відзначаються явища гіпертрофії. Вони особливо виражені в ми шечном шарі стінки кишки. Губовидные свищі, зазвичай, саме стоятельно незагойні. Їх доводиться ліквідувати лише хірургічним шляхом.

У шпорі розрізняють вершину, звернену убік свища, і є підстави, спрямована убік черевної порожнини. У образова нии шпори беруть участь, зазвичай, усі верстви стінки кишки. Шпора ділить просвіток кишки на частини. Шпора то, можливо рухомий, нефиксированной, інакше удаваної , або фіксований іншої — істинної. Подвижную шпору легко можна заправити в просвіток кишки. Вона навіть може

Страница 1 из 4 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація