Реферати українською » Медицина, здоровье » Функціональна гипербилирубинемия (доброякісна гипербилирубинемия чи синдром Жільбера)


Реферат Функціональна гипербилирубинемия (доброякісна гипербилирубинемия чи синдром Жільбера)

Оренбурзька державна медична академія

Кафедра інфекційних захворювань

Зав.каф.проф. Волков О.Н.

Викладач Мельцева Ю.В.

Історія хвороби

Іванов Віталій Іванович, 14 років.

 

Діагноз: функціональна гипербилирубинемия (доброякісна гипербилирубинемия чи синдром Жільбера).

Куратор студент XX групи

Ersallcer

Початок курации …

Закінчення курации …

Оренбург – 2003

1.   Паспортная частина:

Хворий спрямований лікарнею їм. Пирогова.

Дата захворювання 25.12.2002

Дата надходження 27.12.2002 удесятеро15

Іванов Віталій Іванович

Вік 14 років

Освіта: неповне середнє

Місце проживання Дзержинський район, ін. Перемоги 199 – 6

Місце роботи: учень 9 класу ліцею № 1

2.   Скарги хворого:

Зараз курации скарги підвищену температуру тіла, зміна забарвлення особи, погіршення апетиту, слабкість, стомлюваність.

3.   Анамнез справжнього захворювання:

25.12.2002 зазначив підвищення тіла до 380 З. З'явилися нудота, млявість. Відбулася різка погіршення апетиту. Помітив зміна забарвлення сечі. Протягом наступних двох днів динаміки немає, і 27.12.2002 звернувся до поліклініку їм. Пирогова, де була оглянутий педіатром і на стаціонарне лікування.

4.   Анамнез життя:

Іванов Віталій Іванович, народився 13.07.88 у місті Оренбурзі у ній робочих, першим дитиною. Ріс розвивалося відповідно до віку. Жилищные умови хороші. Рідко хворів на захворювання. Генетичний анамнез: алергічні, контактні захворювання в родичів заперечує, епілепсію в родичів заперечує. Шкідливі звички: відсутні. Туберкулез, гепатит У, захворювання заперечує. Операції: відсутні. Гемотрансфузионный анамнез: заперечує.

5.   Епідеміологічний анамнез:

Учень ліцею. У сім'ї випадки вірусного гепатиту відсутні. Останні 50 днів до захворювання випадків вірусного гепатиту в ліцеї не зазначалося. Правила особистої гігієни хворий дотримується, миє руки перед їжею. Обідає в навчальні дні у школі, всі умови щодо дотримання правил особистої гігієни в відвідуваній їдальні є. Беруть воду з водогону, вживають їх у кипячёном вигляді. Ніяких особливостей води протягом останніх 50 днів не помічали. Фрукти й овочі вживають, завжди миють перед вживанням. Желтухой раніше не хворів. Профілактичним щеплень проти вірусного гепатиту піддавався. Ніяким хірургічним втручанням хворий не піддавався, протягом останніх 6 місяців ніяких ін'єкцій не отримував. Останні 6 місяців візитів до стоматолога був. Плазма і кров не переливались.

6.   Аллергологический анамнез:

Непереносимости продуктів харчування, ліків немає.

7.   Об'єктивні дані:

Загальне стан задовільний. Хворий у свідомості, хорошого харчування, становище у ліжку активне, одутлість відсутня. Кожные покрови і склера субинтеричные. Отёков немає. Высыпания відсутні. Рубці, сверблячка, расчёсы відсутні. Пальпируются поодинокі безболісні лімфатичні вузли, розміром із “горох”, рухливі. Подкожно-жировая клітковина помірковано розвинена. М'язи розвинені задовільно, біль у них відсутні.

· Костно-мышечная система:

М'язи розвинені помірковано, симетрично. Деформації й болючості у сфері кісток і суглобів не відзначається.

· Система органів дихання:

Подих через ніс вільне, грудної клітки циліндричною форми, симетрично бере участь у акті дихання. ЧДД 20 на хвилину. Тип дихання черевної. При пальпації – ригідність грудної клітини звичайна, голосове тремтіння над всієї поверхнею легких не змінено. Топографическая перкусія: над легкими ясний лёгочный звук, висота стояння верхівок легких попереду 4 див по обидва боки над ключицями, ззаду висота стояння верхівок лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця, поля Кренига 6 див по обидва боки. Нижні кордону легких:

Права легке Ліва легке
Окологрудинная лінія 5 межреберье
Среднеключичная лінія 6 межреберье
Пер.подмышечная лінія 7 межреберье 7 межреберье
Ср.подмышечная лінія 8 межреберье 8 межреберье
Зад.подмышечная лінія 9 межреберье 9 межреберье
Лопаточная лінія 10 межреберье 10 межреберье
Паравертебральная лінія Остистый відросток 11 грудного хребця Остистый відросток 11 грудного хребця

При порівняльної перкусії патології не виявлено. Активна рухливість нижнелёгочного краю 4 див по обидва боки. При аускультації подих везикулярне, хрипів немає.

· Серцево-судинна система:

Під час огляду область серця не змінена. Серцевий поштовх на очей непомітний, при пальпації визначається по среднеключичной лінії в 5-му межреберье 1,5 див кнаружи. Выбухания судин і патологічної пульсації не виявлено. Пульс ритмічний, хорошого наповнення і напруження. ЧСС 80 уд/мин. Кордони відносної серцевої тупості:

2 межреберье справа Край грудини
3 межреберье справа На 0,5 див від краю грудини
4 межреберье справа На 1 див від краю грудини
2 межреберье зліва Край грудини
3 межреберье зліва На 1 див латеральнее від краю грудини
4 межреберье зліва На 2 див від краю грудини
5 межреберье зліва
На 1,5 див кнаружи від среднеключичной лінії

Ширина судинного пучка 4 див. Поперечник 12 див. Кордони абсолютної серцевої тупості:

Верхня 3-тє межреберье по парастернальной лінії
Права 4 межреберье із лівого краю грудини
Ліва 5 межреберье 2 див кнаружи від среднеключичной лінії

При аускультації тони серця ясні, ритмічні. АТ = 120/80 мм. рт. ст. (D=S)

· Пищеварительная система:

Мова вологий, слизові ротовій порожнині блідо-рожевого кольору. Стоматита і кариозных зубів немає. Живіт звичайній форми. Печінка безболісна, не збільшена. Розміри по Курлову 10*9*7 див. Стілець регулярний, оформлений.

· Мочеполовая система:

Огляд поперекової області без патології. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Мочеиспускание вільне, безболісне, дизурических розладів немає. Отёков немає. Побічні статеві ознаки розвинені без відхилень.

· Кроветворная система:

Видимих крововиливів і геморагічної висипу на шкірі немає. Болезненность при постукивании по грудине і трубчастим кістках відсутня. Доступні пальпації лімфатичні вузли не збільшено, безболісні. Селезёнка не пальпируется, перкуторно її розміри: поперечник 5 див, длинник 10 див.

· Эндокринная система:

Зовнішній вид відповідає вікові за статтю. Телосложение пропорційне, подкожно-жировая клітковина помірковано розвинена і рівномірно розподілено. Форма і колір обличчя без особливостей. Щитовидна заліза не збільшена, очні симптоми гипертериоза відсутні. Стан і структура волосся без патології, оволосение по чоловічому типу.

· Неврологический статус:

Стан хворого на момент курации задовільний. Свідомість ясне. Становище хворого активне. Хворий контактний, відповідає попри всі поставлені запитання. Хворий орієнтується на місці та у часі, настрій – хороше, поведінка – спокійне. Пам'ять збережена, зниження інтелекту відсутня. Менингиальные симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптом Кернига, Брудзинского) – негативні.

8.   Попередній діагноз:

З анамнестических даних: відсутності перенесеного вірусного гепатиту, відсутності контактів із хворими на вірусний гепатит, дотримання хворим правил особистої гігієни, відсутності операцій та гемотрансфузій, ін'єкцій протягом останніх 6 місяців;

Однак ж підставі скарг: підвищену температуру тіла, зміна забарвлення особи, погіршення апетиту, слабкість, стомлюваність;

З об'єктивних даних: легкої желтушности шкіри склер, відсутності збільшення печінці та селезёнки, відсутності расчёсов на шкірі,

Ставиться попередній діагноз: функціональна гипербилирубинемия (доброякісна гипербилирубинемия чи синдром Жільбера).

9.   План обстеження:

А) ОАК

Б) ОАМ

У) Загальний аналіз калу

Р) Ультразвуковое дослідження печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезёнки.

10.            Лабораторні дані:


Аналіз крові від 27.12.02

Hb – 150 г/л

Ер – 4,79

ЦП – 0,9

Ht – 38%

L – 7,3

Нейтр: п/я-5, c/я-60

Еге – 3

Л – 30

М – 2

ШОЕ – 3

Аналіз крові від 28.12.02

Билирубин загальний 55 ммоль/л

Билирубин прямий 9 ммоль/л

Билирубин непрямий 46 ммоль/л

АлАТ 0,62 ммоль/л

Сулемовая проба 1,8

Білок загальний 68,9 г/л

Альбумины 40,3 г/л

Глобулины 28,6 г/л

ПТИ 76%

Аналіз крові від 30.12.02

Билирубин загальний 34 ммоль/л

Билирубин прямий 20 ммоль/л

Билирубин непрямий 14 ммоль/л

АлАТ 0,62 ммоль/л

Сулемовая проба 1,8

Білок загальний 69,4 г/л

Альбумины 48,1 г/л

Глобулины 21,3 г/л


Аналіз сечі від 30.12.02

Колір светло-жёлтый

Прозора

Отн. щільність 1010

Реакція кисле

Загальний аналіз калу від 30.12.02

Кал оформлений

Слизь і кров відсутні


Бєлка немає

УЗД від 28.12.02

Печінка:

Ліва частка 50 мм, права 130 мм, ехоструктура однорідна, ехогенність не змінена. Воротная вена 12 мм (N до 14 мм), холедох 4 мм (N до 6 мм).

Желчный міхур:

70 x 20 мм, форма звичайна. Эхогенность стінок звичайна, товщина 2 мм. Вміст однорідне, конкременты чітко не визначаються.

Підшлункова заліза:

Голівка 20 мм, тіло 17 мм, хвіст 23 мм, контури рівні, ехоструктура однорідна, ехогенність не змінена.

Селезёнка:

Не збільшена (100 x 45 мм), контури рівні, ехоструктура однорідна, ехогенність не змінена.

Укладання: Явною органічної УЗ-патологии не виявлено.

11.            Дифференциальная діагностика:

Дифференциальную діагностику проводять із гемолітичної анемією, із хронічними гепатитами, з гепатитами Проте й У.

Важливий ознака гемолитических анемій - значне наростання у крові відсотка "новонароджених" еритроцитів - ретикулоцитов рахунок підвищення продукції клітин червоною крові, а при синдромі Жільбера цього немає, як й нашого хворого. Гемолитическая анемія, обумовлена спадковим микросфероцитозом, характеризується, зокрема, значним збільшенням селезёнки і деформацією лицьового скелета, у нашій випадку цього немає. Гемолитические анемії, зумовлені дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегидрогэназы (Г-6-ФДГ), характеризуються появою темно-бурої сечі (гемосидерин і вільний гемоглобін в сечі), невеличкий жовтухою на 2-3-й день прийому медикаменту, спровоцировавшего гемоліз, колір ж сечі нашого хворого не тёмно-бурый, і жодних медикаментів до появи клініки хлоп'я я не приймав.

Дифференциальный діагноз хронічних гепатитів з функціональної гипербилирубинемией полягає в особливостях її клінічної картини (легка жовтуха з гипербилирубинемией без яскравою клінічної симптоматики та даних лабораторних печінкових спроб і пункційної біопсії печінки). Амилоидозу з переважної печінкової локалізацією на відміну хронічного гепатиту властиві симптоми, й інших органних локалізацій процесу, позитивна проба з Конго червоним чи метиленовым синім; діагноз підтверджується пункційною біопсією печінки. При вогнищевих ураженнях (пухлина, кіста, туберкулома та інших.) печінку нерівномірно збільшена, а сканування визначає осередок деструкції печінкової паренхіми, у нашій випадку збільшення печінки немає і жодних осередків деструкції у ній немає.

Найбільш суттєвими моментами в диференціальної діагностиці синдрому Жільбера з вірусними гепатитами Проте й У і те, що з цих видах гепатиту відбувається наростання активності аминотрансфераз (зокрема АлАТ), знижений протромбиновый індекс, лейкопенія, нейтропения, моноцитоз, при серологическом дослідженні крові визначаються анти-HAV IgM, гипоальбуминемия, при критичному падінні коагуляционного потенціалу з'являються крововиливу, а важких випадках — масивні кровотечі (геморагічний синдром), нічого у разі немає.

12.            Остаточний діагноз:

З клінічних даних: біль у животі, загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження апетиту, нудоту; підставі даних об'єктивного обстеження: легкої жовтяниці шкіри склер; підставі даних лабораторно-инструментального обстеження: УЗД печінці та селезёнки патології не виявило, нормальні цифри АлАТ, відсутність маркёров, а як і нормальної забарвлення калу ставиться остаточний діагноз: функціональна гипербилирубинемия (доброякісна гипербилирубинемия чи синдром Жільбера).

13.            Лікування:

Щадящая дієта № 5.

Витаминотерапия:

Компливит (Cоmplivitum), по 1 драже 2 десь у день їжі. Механізм дії компливита, враховуючи у якому великої кількості біологічно активних речовин, є дуже складно. Препарат рекомендований як компенсація вітамінною і мінеральної недостатності в різних патологічних станах (гіперліпідемія і ранні прояви атеросклеpоза, знижений рівень гемоглобіну та інших.), підвищення толерантності до тривалим фізичним навантаженням.

Рибоксин (Riboxinum), (Тabulettae Riboxini 0,2 оbductae), по 1 драже 3 десь у день до їжі. Механізм дії: Рибоксин є похідним (нуклеозидом) пурину. Його так можна трактувати як попередника АТФ. Є даних про здібності препарату підвищувати активність низки ферментів циклу Кребса, стимулювати синтез нуклеотидів, надавати позитивний вплив на обмінні процеси в міокарді і постійно покращуватимемо коронарне кровообіг. На кшталт дії належить до анаболическим речовин.

Зиксорин (Zixorin), по 0,1 р 3 десь у день, приймати 2 тижня. Механізм дії: препарат індукує оксидазную ферментативну активність микросом печінки; посилює освіту глюкуронидов, сприяє виведення з організму ендогенних і екзогенних метаболітів, збільшує виділення жовчі. Препарат на микросомальные ферменти діє щодо вибірково, інших виражених фармакологічних ефектів не надає.

Фенобарбитал (Phenobaritalum), по 0,1 р 2 десь у день була в період загострення. Механізм дії: є потужною індуктором ферментів, зокрема глюкуронилтрансферазы.

Забороняється вживати духи, гостру і жирної їжі, не рекомендуються фізичні перевантаження.

14.            Епікриз:

Іванов Віталій Іванович, 14 років, перебував на обстеженні у II відділенні з 27.12.02 по 31.12.02 щодо вірусного гепатиту. З даних анамнезу, клінічних даних, даних об'єктивного огляду і лабораторно-инструментального дослідження поставили діагноз:
функціональна гипербилирубинемия (доброякісна гипербилирубинемия чи синдром Жільбера). Назначено лікування: стіл № 5, вітамінотерапія, Зиксорин. Виписаний в задовільний стан під спостереження педіатра і окуліста.

15.            Список літератури:

1.Большая медична енциклопедія, 2002 рік.

2.Справочник лікарських засобів, 2002 рік.

3.Интернет-литература.

     

 

Схожі реферати:

Навігація