Реферат Хірургія

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Ожоги і відмороження

Ожогом називається ушкодження тканин, викликане впливом термічної, хімічної, електричної, променевої енергії. Відповідно до цим розрізняють термічні, хімічні, променеві, електричні опіки. Серед хірургічних хвороб опіки становлять 2%, частку термічних опіків доводиться найбільша частина їх.

У основі ушкодження тканин при опіках лежить перегріву ние, обумовлене впливом полум'я, пара, окропу, рас каленного металу та інших. Ступінь перегрівання залежить від тим пературы травмирующего агента і час його впливу. Так, запалення бензину, тривале частки секунд, викликає перегрівання тканин протягом часткою хвилини, дію гарячого пара протягом 20 з призводить до перегреванию тканин протягом 3 хв. Якщо перегрівання тканин настає за нормальної температури нижче 58°С, то настає вологий некроз тканин, за більш высо дідька лисого температурі (вище 65°С) — коагуляционный некроз.

Термические опіки шкіри з'являються при вплив терми ческих чинників залежно від тривалості дії: терми ческие агенти з дешевше температурою, але за тривалому вплив надають таку ж повреждающее дію, як короткочасне дію термічних агентів високої темпера тури. При тривалому вплив на тканини термічного агента невисоких температур можливо виникнення опіків. Так, дей ствие температури 42°С протягом 6 год призводить до некрозу шкіри. Така ситуація можлива при обкладывании грілками хворих, що у несвідомому стані. Термический агент, температура якого 50° С, через 3 хв може викликати не кроз шкіри. Ця температура вважається порогової для епідермісу, а лейкоцити, остеобласти гинуть за нормальної температури 44—46°С. Важкість опіку залежить від площі й .глибини поразки.

Оцінка площі поразки. Правильна оцінка сприяє вибору раціонального методу лікування. З відомих многочислен ных схем і обгрунтованість розрахунків практичного значення мають такі: 1) прав мул про «дів я струм» (рис. 92). Відповідно до цього правилу, площа окремих галузей тіла дорівнює чи кратна 9 і склад ляет: голова і шея—9%, верхня конечность—9%, передня поверхню тулуба— 18%, задня поверхню тулуба—

18%, нижня кінцівку — 18% (стегно — 9%, гомілка і стопа — 9%), йаружные статеві органи— 1%,

2) правило «л а дОн і». При обмежених опіках, особливий але розміщених у різних ділянках тіла, визначення площі глибокого поразки і натомість поверхневих опіків застосовується правило «долоні». Розмір долоні дорослої людини становить 1 % від усієї поверхні шкіри.

Визначення глибини опіку здійснюється відповідно до класси фикации, прийнятої XXVII з'їздом хірургів (1961). Поділ опіків на поверхневі (1, II, 111а ступеня) i глибокі (1116 і IV ступеня) передусім зумовлено можливістю восста новления при поверхневих опіках шкірного покриву шляхом са мостоятельной эпителизации. Зазвичай трапляється поєднання по верхностных і глибокі, тому важливо, як можна раніше визначити глибину поразки (рис. 93): 1 степень—гиперемия шкіри, II степень—отслойка епідермісу із заснуванням пузы розвівайся; 111а степень—омертвение поверхневих верств шкіри з З-

Рис. 93. Визначення глибини поразки тканин при опіку (схема). Пояснення з тексту.

зберіганням волосяних цибулин, потових і сальних залоз; 1116 сте пень — загибель всієї дерми; IV ступінь — некроз шкіри располо женных під нею тканин.

У перші години та дні після травми, важко діагностувати глибину поразки. Орієнтовно у перших 2 сут для опреде ления ступеня ушкодження можна досліджувати больову чувстви тельность: при поверхневих опіках вона збережена чи неяк до знижена, при глибоких, зазвичай, відсутня. При глибоких .опіках кінцівок є набряк неуражених нижележащих відділів. Уточнити глибину поразки у перші ж дні після трав ми можна методом інфрачервоної термографин: область глибокого опіку характеризується зниженням тепловіддачі. Точнісінько диагности ровать глибину поразки можна на 7—14-й день травми.

Прогнозування тяжкості опіку. Дорослі орієнтовно має значення правило «сотні» — вік + загальна площа опіку у відсотках: до 60—прогноз сприятливий; 61—80— прогноз щодо сприятливий; 81—100—сомнительный; 101 і более—неблагоприятный.

Більше точним є індекс Франка. У його вычисле нии треба враховувати площу і глибину поразки. Індекс Франка грунтується на припущенні, що глибокий опік втричі утя желяет стан хворого проти поверховим ожо гом, тож коли 1% поверхностйого опіку дорівнює еди нице. то глибокий опік — до трьох' одиницям. Сума показників поверхового і глибокого опіків становить індекс Франка. Прогноз опіку сприятливий, якщо індекс Франка не перевищує 30 одиниць, щодо сприятливий — 30—60 одиниць, сомнительный—61— 90 одиниць і неблагоприятный—более 90 одиниць.

Місцеве лікування опіків. Для місцевого лікування опікових ран використовують два методу: закритий і щирий. Спочатку про переводять первинний туалет опікової рани. Тампонами, смоченны ми 0,25% розчином нашатирного спирту, 3—4% розчином бір іншої кислоти, бензином чи теплою мильної водою, відмивають від забруднення шкіру навколо опіку, після її обробляють спиртом. Удаляют шматки одягу, сторонні тіла, отслоивший ся епідерміс; великі бульки надрезают і випускають їх содер жимое, дрібні частіше не розкривають; відкладення фібрину не удаля ют. бо під ними відбувається загоєння рани. Дуже забруднені ділянки опікової поверхні очищають з допомогою 3% розчину перекису водню. Ожоговую поверхню висушують стерильними серветками.

Зазвичай, первинний туалет опікової рани виконують після попереднього запровадження під шкіру 1—2 мл 1% розчину промедола чи омнопону.

Закритий метод лікування є поширений ным і має низку переваг: з її допомогою ізолюють обож женную поверхню, створюють оптимальні умови для місцевого медикаментозного лікування опікових ран, забезпечують більш ак тивное поведінка хворих при значні опіках та його тран спортировку. Недоліками його є трудомісткість, великий витрата перев'язувального матеріалу і болючість перев'язок.

Цих недоліків позбавлений відкритий метод лікування. За нього пришвидшується (формування щільного струпа на обпаленої поверхні під впливом высушивающего дії повітря, ультрафіолетового опромінення чи змащування речовинами, вызы вающими коагуляцию білків. Однак цьому метод лікування не може те що за постраждалими з великими глибокими опіками, виникає у спеціальне устаткування (камери, спеціальні каркаси з електричними лампочками), є підвищена небезпека внутрішньолікарняної інфекції тощо.

Кожен із методів має певні показання, та його не сле дме противопоставлять—необходимо їх раціональне соче тание.

Поверхневі опіки II і IIIа ступеня при відкритому метод лікування гояться самостійно. Відкритий метод слід при змінювати при опіках особи, статевих органів, промежини. Ожоговую рану при відкритому способі лікування 3—4 десь у добу смазы вают маззю, що містить антибіотики (5 і десяти% синтомициновая емульсія) чи антисептичні кошти (0,5% фурацилиновая, 10% сульфамилоновая мазі). При розвитку нагноєння доцільно накладення пов'язок. При виявленні глибоких ожо гов і безперервної освіти гранулирующих ран від відкритого методу лече ния також краще можливість перейти до закритому.

При глибоких опіках формування струпа триває 3—7 днів на кшталт вологого чи коагуляционного (сухого) некро за. У першому випадку відзначаються поширення некрозу, выра женный нагноительный процес, інтоксикація. Сила відторгнення сухо го опікового струпа починається з 7—10 сут із заснуванням грануляционного валу і закінчується у 4—5-й тижню. Поэтарно опіковий струп відділяють від які підлягають тканин та видаляють. При глибоких опіках у перших 7—10 днів основним завданням є створення сухого опікового струпа шляхом подсушивания опікової поверхні .лампою соллюкс, застосування ультразвукового облу чения, обробки слабкими розчинами перманганату калію. Для прискорення відторгнення струпа застосовують хімічну зв ек р-эктомию, протеолитические ферменти, 40—50% салицило вую чи бензойну кислоту.

Хірургічне лікування складається з низки операцій: ранніх (некротомия і некрэктомия), аутодермопластики, ампутації до нечности і восстановительно-реконструктивных операцій. Некротомию виробляють переважно при циркулярних опіках грудної клітини, і кінцівок. Операція веде до умень-иению сдавлепия які підлягають тканин. Ненрэктомню осу-цествляют в можливо ранні терміни (1—3-й добу), тільки після виведення хворого зі стану шоку. .Великі некрэктомии краще виробляти на 4—7-е добу; пізніші терміни велика небезпека генералізації інфекції. Одномоментно некрэктомия має перевищувати 25—30% поверхні тіла.

Аутодермопластика—единственный спосіб лікування глибокі (1116— IV ступеня). Паркан трансплантату (тол щиной 0,2—0,4 мм) здійснюється з поверхні здорової шкіри краще з симетричних сторін, з допомогою дерматома.

Отморожения

Отморожение — місцеве поразка холодом шкіри глубже-лежащих тканин. Некроз тканин обумовлений не безпосереднім впливом холоду, а розладами кровообігу: спаз мом, а реактивному периоде—парезом судин (капілярів, дрібних артерій), уповільненням кровотоку, стазом формених елі ментів крові, тромбообразованием. Після цього присоеди няются морфологічні зміни у стінках судин: набухання ендотелію, плазматическое поводження ендотеліальних струк тур, освіту некрозу, та був сполучної тканини і облите рація судин.

Отже, некроз тканин при отморожениях є вторинним і його триває в реактивну фазу від морожения. Зміни у посудинах внаслідок перенесеного отмо рожения створюють фон у розвиток облитерирующих захворювань, трофічних, порушень. Найчастіше (95%) отморожению піддаються кінцівки, бо за охолодженні у яких швидше порушується кро вообращение.

У перебігу отморожений розрізняють два періоду: дореактивный (прихований) і реактивний. Дореактивный період, чи період гіпотермії, триває від кількох основних годин до діб — на початок зігрівання і відновлення кровообігу. Реактивний період починається з зігрівання по раженного органу і відновлення кровообігу. Розрізняють ранній і пізній реактивні періоди. Ранній реактивний період триває 12 год з початку отогревания, характеризується порушенням мікроциркуляції, змінами у стінці судини, гиперкоагуляцией й утворенням тромбу. Пізній реактивний період настає за раннім разом й характеризується розвитком некротических измененийи інфекційних ускладнень. Йому притаманна інтоксикація, анемія, гипопротеинемия.

За глибиною поразки розрізняють 4 степени-отморожения: I і II ступеня — поверхневі відмороження, III і IV— глубо киє. При отморожении І ступеня має місце розлад кро вообращения без некротических змін тканин. Повне выз доровление настає до 5—7-му дня. Отморожение II ступеня ха рактеризуется ушкодженням поверхневого шару шкіри, ростко вый шар не пошкоджений. Поруйновані елементи шкіри через 1—2 нед відновлюються. При III ступеня відмороження некро зу піддається вся товща шкіри, зона некрозу міститься у підшкірній клітковині. Регенерація шкіри неможлива, після відторгнення струпа розвивається грануляційна ткання після дующим освітою рубцевої тканини, а то й здійснювалася пересадка шкіри для закриття дефекту. При IV ступеня некрозу піддаються як шкіра, а й глубжележащие тканини, кордон некрозу на глибині проходить лише на рівні кісток і суглобів. Якщо вивается суха чи волога гангрена враженого органу, найчастіше дистальных відділів кінцівок (стіп і пензлів).

Під час обстеження хворого необхідно з'ясувати скарги, анамнез захворювання, умови, у яких сталося отмороже ние (температура повітря, вологість, вітер, тривалість пребы вания постраждалого на холоді, об'єм і характер надання перекл виття допомоги).

Надзвичайно важливе встановити наявність чинників, знижую щих як загальну опір впливу холоду (виснаження, перевтома, крововтрата, шок. авітамінози, алко гольное сп'яніння), і місцеву стійкість тканин (обли-терирующие захворювання судин, порушення іннервації, тро фические розлади в тканинах, раніше перенесені отмороже ния).   

У дореактивный період хворі спочатку відзначають появле ние парестезії у сфері охолодженою частини тіла, та був при з'єднується почуття оніміння. Біль виникає який завжди. Шкіра у сфері відмороження найчастіше бліда, рідше цианотичная, навпомацки холодна, чутливість її знижена чи втрачено повністю. Визначити ступінь відмороження у період нель зя — можна лише припустити за відсутності чутливості важку ступінь відмороження. При согревании кінцівки принаймні відновлення крово звернення настає реактивний період. У сфері отмороже ния появ.яяются поколювання, печіння, сверблячка і (при глибоких отморожениях біль не посилюється), кінцівки теплішають. Під час огляду шкіра стає червоною, а при глибоких отмороже ниях — цианотичной, з мармуровим відтінком чи з вираженої гіперемією. Принаймні зігрівання з'являється набряк тканин, котрий понад виражений при глибокому отморожении. Встановити поширеність і рівень відмороження можна лише за розвитку всіх ознак, т. е. кілька днів.

При отморожении І ступеня скарги хворих зводяться до появ лению болю, іноді пекучої і нестерпною під час отогре-вания. Бледность шкіри принаймні отогревания змінюється гипере мией, шкіра тепла навпомацки, набряк тканин незначний, огра ничен зоною поразки, і не наростає. Усі види чувствитель ности та рухів у суглобах пензлів і стоп збережені. При отморожении II ступеня хворі скаржаться на сверблячка шкіри, печіння, напруженість тканин, що тримаються за кілька днів. Характерним знаком є освіту бульбашок, які частіше з'являються у добу, іноді на 2-ї і рідко на 3—5-й день. Пузыри наповнені прозорим вмістом, під час розтину їх .визначається рожева чи червона поверхню сосочкового шару шкіри, іноді покрита фибрином. Дотик до обготівковув женному прошарку дна міхура' викликає больову реакцію. Набряк шкіри виходить поза зону поразки.

При отморожении III ступеня відзначається значніша і тривала біль, в анемнезе — тривале вплив низьких температур. У реактивному періоді шкіра багрово-синюш ного кольору, холодна навпомацки. Пузыри утворюються рідко, на полнены геморрагическим вмістом. У перші добу і навіть годинник розвивається виражений набряк, виходить поза межі час жения шкіри. Усі види чутливості втрачено. При видаленні бульбашок оголюється їх дно сине-багрового кольору, нечувстви тельное до уколів і драстичному дії марлевого кульки, смоченногОспиртом.В наступному розвивається сухий чи влаж ный некроз шкіри. саме його відторгнення з'являється грануляцион ная тканину.

Отморожение IV ступеня у години і дні мало отлича ется від відмороження III ступеня. Вражений ділянку шкіри блед ный чи синюшний. Усі види чутливості втрачено, конеч ность холодна навпомацки. Пузыри з'являються у перші години. вони в'ялі, наповнені геморрагическим вмістом темного кольору. Швидкого розвитку набуває набряк кінцівки — через 1—2 чи кілька годин після його

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація