Реферати українською » Медицина, здоровье » Синдром ;елудочно-кишечного кровотечі. Принципи діагностику і лікування


Реферат Синдром ;елудочно-кишечного кровотечі. Принципи діагностику і лікування

Страница 1 из 3 | Следующая страница

СИБИРСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (СГМУ)


Кафедра госпітальної хірургії з курсом онкології

Сестринское залежить від хірургії та з курсом ВПХ і реаніматології

(Зав. кафедрою професор Г.Ц. Дамбаев)


Реферат А

Синдром «Желудочно-кишечного кровотечі». Принципи діагностику і лікування.

(Квиток №15) 

Выполнил:

ст-т грн. 5904 ЗОФВМСО

  __________ І.Ю. Єрохіна

Прийняв:

__________ А.Ф. Визнер


Томськ 2002


Зміст

Запровадження________________________________________________________________________ 3

I Принципи діагностики при шлунково-кишковому кровотечі____________________ 5

II Принципи лікування_____________________________________________________________ 8

III Інші причини шлунково-кишкового кровотечі_____________________________ 14

Список використовуваної літератури________________________________________________ 17


Запровадження

Гостре шлунково-кишкова кровоте чение — часте ускладнення виразковій хворобі, відмінне труднощами диагнос тики і незадовільними результами консервативного та оперативної лікування.

Усіх хворих на шлунково-кишковим кро вотечением залежно від причин її виникнення можна розділити на дві групи. У перший відносять хворих на патологічними процесами в шлунку і ще дві надцатиперстной кишці, що викликають кро вотечение. Це хворих із виразкової бо лезнью, полипозом шлунка, на рак шлунка на стадії розпаду пухлини, обмеженням шлунка за наявності грижі пищеводного отвори діафрагми, сторонніми тілами шлунка та стравоходу, з синдромом Маллори—Вейса. Неязвенная патологія викликає 5-10 % гострих шлунково-кишкових кро вотечений.

Велику групу (до 20 %) становлять хворих із кровотечею з розширених вен стравоходу і кардіальної частини шлунка, виникаючих і натомість портальної гіпертензії (тромбофлебитическая селезінка, цироз печінки, пухлини і запальні захворювання підшлункової залози, вызы вающие сдавление чи тромбоз селезеноч іншої і воротной вен).

По-друге групу входять хворих із на гіпертонію, уродженими й надбаними геморрагическими диате замі, на лейкемію, хворобами Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, промені виття хворобою, хворих із підвищеної проницаемостью каппиляров та інші рідко зустрічаються захворюваннями. Причини, викликають шлунково-кишкова кровоте чение, свідчить про труднощі їх рас пізнавання. Такі шлунково-кишкові кровотечі складають у середньому 5-10 %.

Відрізняються 3 рівня тяжкості крововтрати.

/ ступінь — легка — спостерігається при по тере до 20 % обсягу циркулюючої кро ві (до 1000 мл хворий з безліччю тіла 70 кг). Загальне стан задовільний чи середньої важкості, шкіра бліда (судинний спазм), з'являється пітливість, пульс 90-100 один хв, арте риальное тиск 100— 90/60 мм рт. ст., занепокоєння змінює ся легкої загальмованістю, свідомість яс ное, подих кілька прискорено, рефлекси знижено, м'язи розслаблені, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарной формули вліво, олигурия. Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу не відзначається.

// ступінь — середньої важкості — наблю дається у разі втрати від 20 до 30 % обсягу циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл хворий з безліччю тіла 70 кг). Загальне стан середньої важкості, хворий затор можен, каже тихим голосом, повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс 120—130 один хв, слабкого наповнення, артеріальний давле ние 90—80/50 мм рт. ст., прискорене поверхове подих, виражена олигурия. У результаті спазму судин артеріальний тиск то, можливо нормальним і навіть підвищеним. Проте він може будь-якої миті знизити ся внаслідок виснаження компенсаторних механізмів і судин. Без компенсації крововтрати хворий вижити, проте залишаються значні на рушения кровообігу, метаболізму і функції нирок, печінки, кишечника.

/// ступінь — важка — спостерігається у разі втрати понад 34 % обсягу цирку лирующей крові (від 1500 до 2500 мл хворий з безліччю тіла 70 кг). Загальне стан важке або дуже важке, пригнічена рухова реакція, шкіра і слизові оболонки бледно-цианотичные чи плямисті (спазм судин змінюється дилатацией). Хворий стосовно питань відповідає повільно, пошепки, часто непритомніє, пульс нитковидний, 130—140 один хв, періодично не сосчитывается або пальпируется, максимальне артеріальний тиск від 0—60 до 50 мм рт. ст., центральне венозне тиск низька, подих поверхове, рідкісне, кінцівки і тіло холодні навпомацки, температура тіла знижена. Олигу рия змінюється анурією. Восполнение крововтрати можуть призвести швидкого вос становленню гемодинамики (лабильная форма). Якщо ж швидкого поліпшення немає, це засвідчує лише ушкодженні життєво важливих паренхіматозних репетування ганов (торпидная форма). І тут, як і за лабільною формі, є дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплексу з відкритими артерио-венозными анастомозами. Нерідко відзначаються гемор рагические явища, які свідчать про розповсюдженому внутрисосудистом тромбообразовании; насичення крові кисло родом, артерио-венозная різниця умень шаются, загальний стан погіршується, на стануть явища інтоксикації.

Без своєчасної компенсації кровопо тери хворі вмирають внаслідок загибелі клітин низки органів, насамперед, печінки, нирок, виражених метаболічних розладів, падіння серцевої деятельнос ти. Кровопотеря 50—60 % обсягу цирку лирующей крові викликає швидку смерть зупинка серця внаслідок недостаточ ности кровопостачання м'язи серця.

Клінічна картина шлунково-кишкового кровотечі переважно залежить немає від його етіології, як від кількості поті рянной крові й швидкості кровотечі.

Артеріальний тиск і пульс який завжди відповідають ступеня крововтрати Клі нический аналіз крові, зроблений однора зово, теж дає уявлення про ступеня крововтрати, про що продовжує ся кровотечі (у години утримуючи ние гемоглобіну і еритроцитів може бути нормальним чи її злегка по вышено з допомогою згущення крові). Сниже ние рівня гемоглобіну і кількість еритроцитів при динамічному исследова нии з одночасним наростанням количе ства лейкоцитів свідчить про наявність кровотечі про те, що його продол жается. У невідкладних випадках можна визначати ступінь і культурний рівень кровопоте ри по відносної щільності крові. Це дослідження проводять на час вступу хворого на стаціонар, і у поступовій динаміці.

Певною мірою величину крововтрати можна судити з гематокритному числу, проте це показник относитель але достовірний лише за зупиненому кровотечі і стабилизированной гемодинамике.

Найбільш достовірні даних про величи не крововтрати можна було одержати при опреде лении обсягу циркулюючої крові й її компонентів.


I Принципи діагностики при шлунково-кишковому кровотечі

Дифференциальная діагностика профузного шлунково-кишкового кровотечі представляє значні труднощі. Важливе значення має анамнез, опреде ление локалізації виразки, тривалості за болевания, початку кровотечі, раніше використані методи лікування.

Кровотечению іноді передує уси ление біль і диспептических явищ, які зникають від початку кровотече ния (симптом Бергмана).

Характер кривавої блювоти має деяке діагностичне значення. Так, сильна рво та червоної кров'ю зі згустками частіше яв ляется ознакою кровотечі з пищево так, блювота кавовій гущавиною зі згустками крові чи ні них зазвичай свідчить про кровотечі з шлунка (освіту солянокислого гематина під влия нием шлункового соку), а наявність крові, із домішкою великої кількості слизу — про эрозивном гастрит. Навіть якби профузном кровотечі який завжди буває кривава блювота. Особливо оцінювати рівень крововтрати, коли кров виділяється через кишечник з каловыми маса ми. При що триває кровотечі пе ристальтика зазвичай посилюється, які можна визначити при аускультації.

Вважають, що з кровоточивою виразкову хворобу шлунка частіше спостерігається кривава рво та, а при виразкову хворобу дванадцятипалої киш ки—мелена.

Слід пам'ятати про можливість крово течії під час розпаду ракової опухо чи, особливо в осіб похилого віку. Дані анамнезу, лабораторних досліджень, наявність синдрому малих ознак дають підстави поставити діагноз раку. Дифференциальная діагностика кровотече ния виразкового походження і за полипозе шлунка надзвичайно складна, але він немає особливого значення, оскільки тактика хірурга за цих захворюваннях оди накова. Допомагає анамнез й у значитель іншої ступеня рентгенологічне исследо вание в розквіті кровотечі і ендоскопія.

Гострі виразки і геморагічний гастрит є причиною профузного желудочно го кровотечі у 20-25 % хворих. Нині цю патологію успішно діагностують з допомогою фиброгастроскопии, зокрема в розквіті кровоте чения.

При шлунковому кровотечі внаслідок обмеження диафрагмальной грижі можна спостерігати інтенсивна біль у надчрев іншої області, яка зменшується при приведення колін до живота. Таке кро вотечение з'являється після фізкабінет і ческой навантаження. Провідним методом у діагностиці гриж пищеводного отвер стия діафрагми є рентгенологи ческий.

У диференціальної діагностиці слід враховувати шлунково-кишкова крово протягом, що з захворюваннями сердеч но-сосудистой системи (атеросклероз, гі пертоническая хвороба). Кровотеча як ускладнення гіпертонічної хвороби та ате росклероза зазвичай практикується в осіб й як, не стра дали раніше захворюваннями шлунка. У цьому характерно несподіваний вияв кровотечі і відсутність болю.

Болезненность у лівій підребер'я, де пальпируется збільшена селезінка, то, можливо ознакою тромбофлебитической спленомегалии. При одночасному збільшенні селезінки й цирози печінки або наявність атрофических змін - у останню думати скоріш про кровотечі, що з цирозом печінки. Про це свидельствуют асцит, розширення вен у сфері пупка і передній черевній стінці. Крово протягом, що з явищами порталь іншої гіпертензії, часто дуже важко діагностувати, бо після початку кровотечі нерідко зменшується селезінка, печінку не пальпируется і кровоте чение нерідко виникає до появи асциту. І тут для діагностики необхідно використовувати спленопортографию, що дозволяє діагностувати місце окклюзии у системі портального кровообігу.

Кровотеча може статися слід ствием захворювань крові. Люди, страждають на гемофілію, зазвичай, самі знають своєму страждання. Запідозрити гемофілію допомагають виявлені тугоподвижность суглобів та його збільшення грунті крововиливів. Остаточний діагноз встановлюють виходячи з спеціальних лабораторних досліджень свер тывающей системи крові. Хвороба Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авітаміноз мають досить чітку клінічну кар тину. При збиранні анамнезу важливо з'ясувати, чи брав хворий препарати, які можуть викликати кровотеча (біль шие дози глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянти, ацетилсаліцилову кислоту, резерпін, бутадион та інших).

Важливо також пам'ятати про можливість поєднання профузного виразкового кровотечі і перфорації виразки. Таке сочета ние зустрічається у 4,2-12 % хворих на перфоративной виразкою. Треба особливо настороженим, коли за кровотечі хворий зазначає сильну біль у над чревной області, що поступово сти ганьбить і виникає напруга м'язів черевної стінки. Слід зазначити, що таким хворих напруга м'язів черевної стінки часто вже не виражено. Це пов'язано з влученням у черевну по лость зміненої крові, що надає менш дражливе впливом геть брюши ну, ніж звичайне вміст шлунка. Неотложное рентгенологічне дослідження хворих на гострим шлунково-кишковим кровотечею було предло жено в 1937 р, вважалося, негативні дані рентгенологичес кого дослідження при кровоточивих виразках обумовлені обстеженням в пізні сро кі, коли виразка вже встигає зажити. Тому обстеження хворого здійснювалося під час кровотечі чи невдовзі саме його громовідвід кі. Вперше у нашій країні рентгеноло гическое дослідження травлення в розквіті кровотечі примі нили П. У. Соснівський і Р. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое дослідження желуд ка хворих, що у жалюгідному стані, особливо з триваючим кровотечею, слід здійснювати го ризонтальном становищі не залучаючи пальпації. При задовільному перебуваючи нии хворого проводять подальше його обстеження у похилому і вертикальному положеннях з обережною пальпацией і компресією.

Для виявлення джерела кровотече ния в незрозумілих випадках використовують целиако- і мезентерикографию. Показанням до цих методів дослідження є кровоте чение, джерело якого може бути встановлений виходячи з ендоскопічних і рентгенологічних даних, і навіть підозра на гемофілію, кровотечу під час кишечника (судинна дисплазія тощо. буд.). Про локалізації кровотечі судять з фарбування кишки при суперселективной артериографии. Катетеризацию судин використовують також і проведення ангиотерапии після зупинки кровотечі (адреналіну гід рохлорид, вазопрессин). У тяжкохворих при протипоказання і високому ризик операції можлива емболізація кровоточачи щего судини.


II Принципи лікування

Хірургічна тактика при гострому шлунково-кишковому кровотечі досі представляє складну проблему. Исполь зуют дві основні способу лікування:

активна тактика — резекція в розквіті кровотечі;

выжида тельная тактика, що передбачає припинення кровотечі консервативними коштами підприємців і операцію в межуточный період на 10-14-й день. Операцію в розквіті кровотечі виробляють лише за неефективності консервативних меро прийнять протягом 6-8 год.

С.С. Юдін (1955) підкреслював: «За наявності достатніх даних, вказують на виразковий характер розпочатого гостро го кровотечі, що в осіб дуже мо лодых і надмірно старих краще оперувати, ніж вичікувати. Якщо ж опери ровать, то найкраще відразу, тобто у добу. Ніякими трансфузиями крові вдасться виправити те, що при чиняет втрата часу. Без переливань крові ми змогли б вижити частина з оперованих й у ранні терміни, але одним відшкодуванням втраченої крові годину то неможливо вже врятувати хворих, ушед ших за межі стерпного».

Finsterer (1935) вважав, що з гострим шлунково-кишковим кровотечею і язвенным анамнезом підлягає операції. За відсутності виразкового анам неза спочатку треба використовувати консер вативное лікування. Кровотеча, яке зупиняється після лікування, і навіть повторне кровотеча є показанням до операції. Найкращим терміном для операції Finsterer вважав перші 48 год. («золоті годинники»).

Б. З. Розанов (1955) зазначав, що жодного хірург неспроможна заперечувати опаснос ти втручання при язвен ном кровотечі. Проте максі мальная небезпека не настільки до у самій операції, як у выжи данії і тривалості постгеморрагической анемії.

Ми є прибічниками активної ле чебно-диагностической тактики. Хворого з гострим шлунково-кишковим кровотече нием необхідно госпіталізувати в отде ление інтенсивної терапії, де відбуваються заходи щодо виведення з стану геморагічного шоку. Після поліпшення стану хворого, стабілізації показу телей гемодинамики виробляють эндоско пию. Вона має бути ранньої, оскільки діагностика ускладнюється зі збільшенням тривалості кровотечі і шинство ерозій, викритих у перші 24 год, вдасться знайти через 48 год. Рання ендоскопія дозволяє визначити діагноз у 65 % хворих, запідозрити при чину кровотечі у 25 %. Причину крово течії вдасться встановити в 5 % хворих, ще в 5 % патологічні з менения із боку стравоходу, шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки відсутні.

Ендоскопія не лише диагно стической, а й лікувальній процедурою. Якщо личают два типу кровотечі:

1) куль сирующее;

2) вільне

Страница 1 из 3 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація