Реферат Первинна глаукома

Архангельська державна академія

Первинна глаукома

                                                              

                                                

                                               

                                                                                      

                                                                                              студентки IV курсу

                                                                                              лікувального факультету

                                                                                              13 групи ……ой Про. З.           

Архангельськ 1996

Глаукома (грецьк. Glaukоma) - захворювання очей, основним виявом чого є збільшення внутріочного тиску. Гіппократ користувався терміном «glaukosis»; Аристотель запропонував термін «glaukoma» для позначення цілої групи очних захворювань. У сучасне значення термін «глаукома» почали застосовувати з 60 - 70-х рр. 19 століття, коли було визнана провідна роль підвищення внутріочного тиску в патогенезі і симптоматикою хвороби.

При первинної глаукомі порушення регуляції внутріочного тиску, що полягає у його підвищенні, призводить до появи та розвитку інших симптомів захворювання.

Первинна глаукома зазвичай розвивається у віці старше 40 - 50 років; вражає близько двох% населення цієї вікової групи. Глаукома є одним із причин невиліковної сліпоти.

Патогенез і патологічна анатомія. Переважна більшість випадків підвищення внутріочного тиску викликаний порушенням відпливу внутріочний рідини. Місце порушення відпливу при первинної глаукомі є простір райдужно - рогівкового кута (кута передній камери очі), де міститься так звана фільтруюча зона очі. Перешкоди творяться у результаті блокади доступу до шляхах відпливу чи змін - у самих шляхах відпливу. Натомість доступом до шляхах відпливу може блокуватися коренем райдужної оболонки (найчастіший варіант), що розвиваються тут спайками (гониосинехиями) чи резидуальной тканиною (наприклад, внаслідок неправильного ембріогенезу.

Зміни у шляхах відпливу найчастіше стосуються внутрішньої чи зовнішньої стінки венозного синуса склери (шлеммова каналу), у зв'язку з що свідчать про трабекулярной чи интрасклеральной локалізації поразки. Є дані, що вказують до можливості спадения (колапсу) венозного синуса склери. Деякі автори визнають можливість існування гиперсекреторной глаукоми у результаті гіперпродукції внутріочний рідини.

З цими локальними чинниками порушення циркуляції внутріочний рідини лежать глибші розлади. Розвитку блокади райдужно - рогівкового кута коренем райдужної оболонки значною мірою сприяє конституціональні особливості будівлі очі (занадто великий кришталик, переднє розташування тощо. Д.).

Патогенез змін - у шляхах відпливу фільтруючій зони доки цілком вивчений; наголошувані розлади тканинного метаболізму з'являються, по - видимому, внаслідок нервово - судинних порушень. У значною мірою вони є велику, ніж зазвичай, ступінь вікові зміни. Затруднение відпливу внутріочний рідини можуть тривалий час залишатися компенсированными, переважно по рахунок скорочення продукції внутріочний рідини. Однак у ситуаціях стресу стан рівноваги може легко порушуватися (наприклад, випадки гострого нападу глаукоми при емоційної травмі, перевтомі тощо. Д.). Різні патогенетичні елементи очної гіпертензії можуть нашаровуватися друг на друга. Приміром, блокада райдужно - рогівкового кута коренем райдужної оболонки спочатку є функціональної; це можуть призвести до розвитку гониосинехий і блокаді органічного характеру. Доведено існування спадкового нахилу до глаукомі.

Через війну гіпертензії очі розвивається порушення кровообігу у судинах зорового нерва, сітківки і хориоидеи. Зазвичай, хворіють обидва ока, часто вже не одночасно.

Класифікація. У 1952 року на Всесоюзному нараді по глаукомі було прийнята класифікація глаукоми, основою якої покладено три ознаки: клінічна форма, стадія і рівень компенсації процесу.

У 1975 року Всеросійський з'їзд офтальмологів було прийнято нова класифікація глаукоми.

З цієї класифікації розрізняють три форми глаукоми: закрытоугольную, открытоугольную, і змішану. Натомість кожна з цих форм може мати певні стадії: початкову (І), розвинену (ІІ), далеко зашедшую (ІІІ) й термінальну (ІV).

Початкова (І) стадія. У стадії первинної глаукоми немає крайової экскавации диска зорового нерва і виражених змін периферичного полем зору. Разом про те можуть відбуватися розширена фізіологічна екскавація диска зорового нерва і нерезко виражені зміни у парацентральной області полем зору (поява невеликих худобою, підвищення розміру сліпого плями, симптом «оголення» сліпого плями).

Необхідними умовами щоб поставити діагнозу глаукоми за відсутності чітко виражених специфічних змін диска зорового нерва і ниви зору є систематичне підвищення внутріочного тиску (ВГД), низькі величини коефіцієнта легкості відпливу при повторних дослідженнях.

Розвинена (ІІ) стадія. Для розвиненою стадії глаукоми властиве стійке судження кордонів полем зору більш як нас носовій сторони - чи злиття парацентральных худобою в дугообразную скотому (скотому Бьеррума). Є крайова екскавацію диска зорового нерва.

Далеко яка зайшла (ІІІ) стадія. З цією стадії глаукоми характерно різко виражене стійке судження полем зору (менше від точки фіксації по радіусів) чи зі збереженням ділянок полем зору.

Терминальная (ІV) стадія. Діагноз термінальній глаукоми ставиться при втрати предметного зору (наявність лише світловідчуття) чи втрати зорових функцій (сліпота).

Стан внутріочного тиску з прийнятої класифікації оцінюється як нормальне, помірковано підвищену і підвищений.

Глаукому вважають компенсованою, якщо внутріочне тиск (виміру атмосферного явища тонометром Маклакова вагою 10 грам) вбирається у 28 мм ртутного стовпа, субкомпенсированный - при тиску 28 - 35 мм ртутного стовпа і невідшкодованою - при тиску вище 35 мм ртутного стовпа. Проте питання індивідуальної нормі внутріочного тиску недостатньо вивчений. Важливим кроком показником є величина добових коливань внутріочного тиску. У нормі воно досягає максимальних значень вранці ранкові, а мінімальних - в ввечері. Неблагоприятными можна вважати коливання вище 5 мм ртутного стовпа, навіть якщо абсолютні величини внутріочного тиску становить 28 мм ртутного стовпа. Динаміка зорових функцій буває стабилизированная чи нестабилизированная.

Первинна глаукома складається з з трьох основних патогенетических форм: открытоугольной, закрытоугольной і комбінованої. Форма глаукоми залежить від цього ланки в патогенезі захворювання, який безпосередньо обумовлює погіршення відпливу рідини з очі. Комбинированная глаукома то, можливо діагностовано у трьох випадках, коли на встановлену раніше открытоугольную глаукому нашаровується пізніше глаукома закритого кута.

З іншого боку, виділяються: гострий напад первинної глаукоми і підозра на глаукому. Визначення форми глаукоми за класифікацією вимагає обов'язкового дослідження області райдужно - рогівкового кута (кута передній камери очі) в кожного хворого глаукомою.

Глаукоме відкритого кута зазвичай відповідає клінічна картина простий і хронологічної застійної глаукоми, глаукома закритого кута - гострого приступу глаукоми. У цілому нині, проте, повного паралелізму між клінічними проявами глаукоми гониоскопической картиною немає.

Клінічна картина. Відповідно до класифікацією, ухваленій у 1952 року, виділяють просту і застійну форми глаукоми.

Проста глаукома характеризується трьома основними симптомами: підвищенням внутріочного тиску, снижениям зорових функцій ( насамперед звуження полем зору) диска зорового нерва. Другий та третій симптоми тріади є наслідками першого заступника та розвиваються пізніше.

Порушення зорових функцій починається, зазвичай, зі змін полем зору (звуження його носа), ні з збільшення сліпого плями. Пізніше страждає центральне зір. За помірного звуження полем зору говорять про розвитку глаукоми, при вираженому (і більше хоча в одному меридіані) - про далеко зашедшей. Надалі, при прогресування захворювання, залишається тільки светоощущение, тобто абсолютна глаукома; абсолютна глаукома (терминальная глаукома) характеризується повної втратою зорової функції. При запущеній глаукомі, коли зорові функції вже втрачено, на чільне місце може бути больовий синдром - абсолютна боляща глаукома.

Экскавация диска зорового нерва є виявом атрофії нервових волокон; вона зазвичай розвивається разом з появою стійких недоліків у зору.

Глядачеві порушення під час простий глаукомі можуть розвиватися настільки поступово, що їх довгий час не помічає (до повної сліпоти однієї з очей).

Застойная глаукома. Окрім перерахованих симптомів, при застійної глаукомі відзначаються зміни із боку переднього відрізка очі (дрібна передня камера, набряк роговиці, зниження її чутливості, тенденція до розширення зіниці, переповнювання ресничных судин кров'ю та інших.). Ці зміни лежать у основі низки суб'єктивних розладів: минуще затуманювання зору, райдужні кола довкруг джерел кольору, нерізкі біль у окружності очі й у сфері скроні.

Гострий напад глаукоми є комплексом об'єктивних суб'єктивних симптомів, властивих застійної глаукомі, але надзвичайно різко виражених. Приступ нерідко провокується нервово - емоційним стресом, і навіть розширенням зіниці (перебування на темряві, випадкове закопування мидриатиков тощо. П.). Внутриглазное тиск повышенно, у випадках сягає 80 мм ртутного стовпа і від. Зір різко падає, і може зникнути необоротно протягом чи навіть годин. Око різко гиперемирован. Передпокій камера дрібна або відсутня. Зрачок розширено (характерна форма вертикально витягнутого овалу). Через набряклості роговиці часто неможливо здійснити офтальмоскопию. Болі на оці і біль голови надзвичайно такі й часто вже не зникають під впливом морфіну. Можуть відзначати загальні явища: нудота, блювота, запаморочення, уповільнення пульсу, відбиті болю, які можна визначенню помилкового діагнозу стенокардії, розлад мозкового кровообігу тощо. Д. Перенесенный гострий напад глаукоми, зазвичай, залишає атрофічні осередки в радужці, інколи можна бачити стійкий мидриаз, помутніння кришталика й т. Д.

Діагноз. Складність для діагностики можуть становити початкові форми глаукоми, протекающий у вигляді періодичних гострих нападів. Відомо дуже багато (понад сотню) проб для ранньої діагностики глаукоми. Основне значення у клінічній практиці мають дослідження добових коливань внутріочного тиску, тонография, эластотонометрия, нагрузочные тонометрические проби, причому чинником навантаження може бути темрява, прийом багатого кількості рідини, мидриатики, низька становище голови тощо. Д.

Винятково важливо визначити патогенетичну форму хвороби, зокрема з'ясувати, ставитися глаукома до категорії відкритого чи закритого кута, оскільки це визначає вибір оптимального методу хірургічного втручання.

Лікування. У медикаментозному лікуванні глаукоми провідне становище посідають звані миотические (суживающие зіницю) холиномиметические і антихолинэстеразные кошти. До поширеним засобам першої групи ставляться пилокарпин (0,5 - 6% р-р, краплі, від 1 до 6 разів у день), карбахолин (0,5 - 1% р-р, краплі, до 6 разів у день), ацеклидин (2 - 5% р-р, краплі, до 6 разів у день). Серед антихолинэстеразных коштів найчастіше використовують эзерина саліцилат (0,25 - 1% р-р, краплі, до запланованих 4 разів у день), демекария бромід (тосмилен, 0,125 - 1% р-р, краплі, 1 разів у день), і навіть група фосфорорганических сполук фосфакол (0,01 - 0,02% р-р), армин (0,005 - 0,01% р-р), пирофос (0,01 - 0,02% р-р) і д.р.

Важливе місце у терапії глаукоми займають також адреномиметические кошти, як, наприклад, адреналін (1 - 2% р-р), ефедрин (2 - 5% р-р). Їх зазвичай закопують двічі на день. У зв'язку з мидриатическим впливом адреномиметических коштів необхідною умовою їх застосування є гониоскопический контроль: при вузькому райдужно - роговичном вугіллі передній камери розширення зіниці може посилити блокаду райдужно - рогівкового кута і призвести до підвищенню внутріочного тиску. Є дані гипотензивном ефект симпатичних коштів. Препарати перелічених груп можуть застосовується у різних комбінаціях.

Серед препаратів загального дії при глаукомі найважливішу останнє місце посідають інгібітори вугільної ангидразы, уменьшивающие продукцію внутріочний рідини. До них належать, наприклад, диакарб (диамокс, ацетазоламид, фонурит) по 0,125 - 25 р 1 - 3 разу день. Основне протипоказання - схильність до ацидозу, хворобу Аддісона, жовчно-кам'яна і почечно-каменная хвороби, гострі захворювання печінці та нирок.

При гострому нападі глаукоми необхідно можливо швидко купірувати напад щоб уникнути необоротних порушень зору. І тут адреномиметические кошти, зазвичай, протипоказані. Проводиться максимально інтенсивна терапія миотическими засобами. Крім інгібіторів карбоангидразы, показано активна осмотерапия. Для цього він призначають глицерол (суміш гліцерину з такою самою кількістю фруктового соку чи сиропу, всередину з розрахунку 1,5 р гліцерину на 1 кг ваги хворого), сечовину (30 - 50% р-р в цукровому сиропі в дозі 0,75 - 1,5 р на 1 кг ваги чи внутрішньовенно 30% р-р сечовини удесятеро% р-ре глюкози, капельно у тій дозі зі швидкістю 40 -80 крапель на хвилину). З цією ж метою показано внутрівенне введення гіпертонічного р-ра кухонної солі, солоні проносні всередину. На скроню із боку хворого очі ставлять 2 - 3 щеплення. При сильних болях дають анальгетики.

Лікування глаукоми слід проводити під медичним наглядом добової кривою внутріочного тиску. За відсутності компенсації глаукоматозного процесу показано хірургічне лікування.

Чільне місце в хірургії глаукоми посідають звані фистулизирующие операції, за яких стінці очного яблука робиться отвір (фістула) для постійного дренирования порожнини очі й відновлення відпливу внутріочний рідини. Найбільшого поширення набула має операція ириденклейзиса, коли у фистулизационном каналі ущемляється тканину райдужної оболонки. Фистулизирующие операції мають високим гипотензивным ефектом, проте властиві досить висока травматичність важливий ризик післяопераційних ускладнень.

При глаукомі з блокадою райдужно рогівкового кута передній камери коренем райдужної оболонки (закрытоугольная глаукома) показано иридэктомия; вона є методом вибору і за гострому нападі глаукоми. При органічної (синехиальной) блокаді райдужно рогівкового кута передній камери спрямованим деблокирующим ефект властивий операція иридоциклоретракции. При блокаді райдужно рогівкового кута передній камери резидуальной тканиною (особливо в уродженою глаукомі) показано гониотомия. Порушення в интрамуральных шляхах відпливу (при глаукомі з відкритою кутом передній камери) вимагають хірургічного втручання внутрішній чи зовнішньої стінках венозного синуса склери - синусотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия.

Ввійшли на нові види операцій із використанням лазерів - лазерна иридэктомия, лазерна гониопунктура, лазерна циклокоагуляция.

При абсолютно болящій глаукомі доводиться вдаватися до ін'єкції алкоголю за очне яблуко, рентгенотерапии галузь очі, операції оптико-цилиарной нейрэктомии і навіть видалення очі.

Прогноз серйозний щодо зору. При не лікування глаукоми зір падає до сліпоти. Своєчасне й призначити правильне медикаментозне і хірургічне лікування на довгий час зберігає зорові функції.

Профілактика. Профілактики сліпоти при глаукомі велике значення має тут рання діагностика.

Схожі реферати:

Навігація