Реферати українською » Медицина, здоровье » Множественная миелома, диффузно-узловая форма (історія хвороби)


Реферат Множественная миелома, диффузно-узловая форма (історія хвороби)

Північний Державний Медичний Університет


Кафедра госпітальної терапії

Зав.кафедрой: проф. Мартюшов С.І.

Викладач: Обухова І.В.

Клінічна історія хвороби

Успасских Олега Володимировича, 41 рік

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: множинна миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадія.

Ускладнення основного захворювання: патологічні компресійні переломи L2-L4 хребців.

Супутні захворювання: хронічний атрофічний гастрит

Выполнил: студент 10 групи

V курсу лікувального факультету

Юрков І.С.

Архангельськ 2002

 

Паспортные дані

Ф.И.О. пацієнта – Успасских Олегу Володимировичу

Вік – 41 рік (1.07.1961)

Адреса місце проживання – р. Северодвинск, вул. Макаренка 5 - 432

Сімейний стан – неодружений

Професія – складальник (інвалід I групи)

Дата госпіталізації – 2.09.2002

Скарги на час вступу

 

По прибутті пацієнт пред'являє скарги на постійні, тупі болю, ниючого характеру у поперекової області, помірної інтенсивності, не иррадиирующие, все частіші при ходьбі і зниження фізичної навантаженні.

Anamnesis morbi

Пацієнт вважає себе пацієнтам із травня 2002 року, коли вперше виникли біль у поперекової області, які змусили звернеться до поліклініки. Під час обстеження - в миелограмме кількість плазматичних клітин 13%. Виявлено - синдром кісткової патології – патологічні компресійні переломи L2-L4 хребців, деструкція ребер, синдром білкової патології. Позитивна реакція на М-протеин, g–глобулины –52,0%, загальний білок – 127г/л. Проведено 2 курсу хіміотерапії – у червні “М2” курс, у липні з доксарубицином і циклофосфаном, і натомість проведеної терапії зазначено поліпшення загального стану, але зберігався синдром білкової патології (білок 118г/л). У 2002 р. привласнити I група інвалідності. Справжня госпіталізація планова, метою котрої є 3 курс хіміотерапії.

Anamnesis vitae

 

Успасских Олегу Володимировичу народився 1 липня 1961 року у г.Северодвинск Архангельської області. Єдиний дитина у ній. У розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставав. До школи пішов із 7 років. Після закінчення школи вступив у будівельний технікум, який закінчив 1979 року, отримавши спеціальність складальник. Працював в г.Северодвинск.

Матеріально забезпечений. Мешкає упорядкованій квартирі.

Курить з 15 років, у середньому пачці щодня.

Гепатит, туберкульоз, венеричні хвороби заперечує. Аллергологический анамнез без особливостей. Спадкоємність від основних захворювань крові не обтяжена. Гемотрансфузия в 1978 року у з відривом трьох пальців лівої руки при розриві патрона.

Status praesens objectivus

 

Стан хворого середнього ступеня тяжкості. Становище активне. Свідомість ясне, стосовно питань хворий реагує адекватно, мова чітка, правильна. Вираз обличчя спокійне, сухорлявого статури, зниженого харчування. Конституційний тип переважно астенічний. Зростання – 175 див., вагу – 60 кг. Видимые слизові і кон'юнктиви нормальної забарвлення, зниженою вологості. Шкіра нормальної забарвлення, помірковано волога, тепла навпомацки. Патологічною висипу, крововиливів, слідів расчесов немає. Еластичність шкіри не знижена, волосся і нігті без патологічних змін. Підшкірна клітковина розвинена слабко. Отеков немає.

Лимфатическая система: Подчелюстные, шийні, пахвові, кубитальные, пахові лимфоузлы не збільшено, безболісні, не спаянны з підлягають тканинами.

Костно-мышечная система: Развита досить, відповідно до віку за статтю, безболісна при пальпації. Суставы звичайній конфігурації, обсяг пасивних і політично активних рухів збережено повному обсязі. Зазначається сглаженность поперекового лордоза і невеликий сколіоз грудного відділу хребта.

Органи дихання: Грудная клітина циліндричною форми, симетрична, обидві половини однаково беруть участь у акті дихання із частотою 17 на хвилину. Подих ритмічне, помірної глибини, змішаного типу. Межреберные проміжки, над- і подключичные ямки добре виражені, безболісні при пальпації.

При пальпації грудної клітки безболісна, резистентна, голосове тремтіння помірної сили, однаково проводиться на симетричних ділянках грудної клітини.

Над всієї поверхнею легких при порівняльної перкусії выслушивается ясний легеневої звук.

Кордони легких розташовані:

ВЕРХНЯЯ КОРДОН ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ
СПЕРЕДИ На 1,5 див від верхнього краю ключиці. На 2 див від верхнього краю ключиці.
СЗАДИ На рівні остистого відростка 7 шийного хребця. На рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
НИЖНЯЯ КОРДОН ПРАВОЕ ЛЕГКОЕ ЛЕВОЕ ЛЕГКОЕ

Окологрудинная

Среднеключичная

Переднеподмышечная

Среднеподмышечная

Заднеподмышечная

Лопаточная

Паравертебральная

5 м/р

 6 м/р

 7 м/р

 8 м/р

 9 м/р

10 м/р

остистий відросток 11 грудного хребця.

остистий відросток 11 грудного хребця.

 

7 м/р

 8 м/р

 9 м/р

10 м/р остистий відросток 11 грудного хребця.

Рухливість нижніх легеневих країв по середньої пахвової лінії у сумі 6 див.

При аускультації над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих. У сфері біфуркації трахеї - бронхіальна подих. Патологических хрипів, крепитации, шуму тертя плеври не выслушивается.

Серцево-судинна система: При візуальному огляді предсердечной області серцевий горб що невиявлений. Видимої пульсації у сфері серця, подложечной області, яремної ямки не виявляється. При пальпації верхівковий поштовх лежить у 5 межреберье на 2 див кнутри від среднеключичной лінії, обмежений, середньої висоти, помірної сили. Симптом «котячого мурлыкания» не визначається. При перкусії кордону відносної тупості серця визначаються:

Права - 4 межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудини;

Верхня - в 3 межреберье по окологрудинной лінії зліва;

Ліва - в розмірі 5 межреберье на 1 див всередину від лівої среднеключичной лінії.

 При аускультації серцева діяльність ритмічна, тони серця ясні. Патологических тонів не виявлено. Шуми серця відсутні. Пульс симетричний обох променевих артеріях, ритмічний, із частотою 78 ударів на хвилину, середнього наповнення і напруження. Дефіциту пульсу немає. Артеріальний тиск: систолічний - 110 мм. рт. ст.; діастолічний - 70 мм. рт.

Пищеварительная система: Під час огляду ротовій порожнині стан зубів задовільний. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт округлої форми, симетричний, передня стінка живота бере участь у акті дихання. При поверхневою пальпації живіт м'який, безболісний, захисного напруги м'язів передній черевної стінки не визначається. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. При глибокої пальпації по Образцову – Василенко -Стражеска який у лівій пахової області пальпируется сигмовидная кишка протягом 15 див, як рівного, еластичного циліндра, завтовшки 1,5-2 див, рухомого, безболісного, не буркітливого. У правої пахової області пальпируется сліпа кишка як помірковано напруженого циліндра, завтовшки 2-3 див рухомого, безболісного, слабко буркітливого. Інші ділянки (висхідним, спадний відділ кишечника, поперечно-ободочную кишку), селезінку пропальпировать зірвалася. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги, край її м'який, рівний, гладкий, при пальпації безболісний. Розміри печінки по Курлову 9-8-7 див.

Мочеполовая система: Симптом поколачивания негативний по обидва боки. Мочеиспускание безболісно, вільно. Денний діурез переважає над нічним.

Эндокринная система: Щитовидна заліза пальпируется як м'якого безболісного еластичного тяжа. Не збільшена, ознак узлообразования не виявлено.

Попередній діагноз

 

З анамнезу життя і справжнього захворювання (дані миелограммы і рентгенологічних досліджень від травня 2002 року) можна поставити наступний попередній діагноз: множинна миелома, диффузно-узловая форма, IIIа стадія. Патологічні компресійні переломи L2- L4 хребців.


План обстеження

 

1. Розгорнутий аналіз крові, із тромбоцитами

2. Загальний аналіз сечі

3. Кров цукор

4. Біохімічний аналіз крові: сечовина, креатинін, загальний кальцій, іонізований кальцій, ЛДГ, АСТ/АЛТ, білірубін

5. Аналіз крові спільний білок, альбумины.

6. Коагулограмма, ПТИ, фібриноген

7. Електрокардіограма

8. Моча на білок Бенс-Джонса

9. Проба Реберга, Зимницкого

 

Лабораторні й додаткові методи дослідження

 

1. Загальний аналіз крові від 2.09.2002: лейкоцити – 4,1*10 , еритроцити – 3,41*10 ,

гемоглобін – 109г/л, гематокрит – 0,316, тромбоцити – 263*10 , юні – 1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 39, эозинофилы – 5, базофилы – 1, моноцити – 15, лімфоцити – 37, ШОЕ – 62мм/ч

2. Загальний аналіз сечі від 3.09.2002: колір – жовтий, кисле, питому вагу – 1021, прозора, білок – негативний, плаский епітелій – єдиний., лейкоцити – 0-1 в п/з.

3. Біохімічний аналіз крові від 3.09.2002: сечовина – 4,6mм/л, креатинін – 0,08mм/л, Ca – 1,98mм/л, Ca++- 0,58mм/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., білірубін – 10,2 мкм/л.

4. Цукор крові від 3.09.2002 - 4,79mм/л

5. Аналіз крові на білок від 3.09.2002: загальний білок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.

6. ЕКГ від 3.09.2002: P – 0,10

Схожі реферати:

Навігація