Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія болезни(открытоугольная глаукома)


Реферат Історія болезни(открытоугольная глаукома)

Карагандинская Державна Медична Академія

У розділі ст. 503 грн. л/ф Минбаев Сейд-Ахмет

Ф.И.О.: Степанченка Григорій Іванович

 

Вік: 74 року (02.05.1929)

 

Професія: пенсіонер

 

Домашній адресу: Ержанова, 53-43

 

Клінічний діагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., ускладнена катаракта.

Скарги: на відсутність зору правим оком; на зниження зору лівим оком, «туман» поперед очі.

Anamnesis morbi: вважає себе пацієнтам із 1987 р., коли вперше зауважив зниження зору правим оком. Звернувся до окуліста. За словами хворого, було виставлено діагноз глаукома. Призначили окупресс, який хворий отримував регулярно. У 1990 р. проходив стац. лікування щодо зазначеного діагнозу. Потім курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене останні 5-6 років. З весни 2002 р. зазначає зниження зору лівому оку. Повторно звернувся до листопаді 2002 р. з приводу відсутності зору правом оці й зниження зору лівому. Выставлен діагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, ускладнена катаракта.

Anamnesis vitae: Народився 02.05.1929 р. Отримав 8-классное освіту. Закінчив Гірський технікум. Працював буровим майстром. Після виходу пенсію працював слюсарем в автопарку, сторожем. З перенесених захворювань: хронічний гнійний отит зліва, мастоидит зліва (в 1967г зроблена мастотомия); 2 пневмонії у дитячому й юнацькому віці, 1 їх - крупозная.

Стенокардия напруги, ФК III. ПИМ – 1989 р. Цукровий діабет 2 типу.

Туберкульоз, хвороба Боткіна, вен. захворювання заперечує. Аллергологический анамнез: алергія на алкоголь. Спадкоємність не обтяжена. Харчування – триразове.

Status praesens: Стан хворого задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Хворий адекватний.

Тип статури нормостенический.

Шкіра рожева, з віковими змінами. Тургор відповідає вікові. Видимые слизові блідо-рожевого кольору.

М'язи розвинені середньо, хворобливості при пальпації немає. З боку кістково-суглобового апарату деформацій немає. Руху на суглобах повному обсязі.

Система органів дихання.

Подих через ніс, рівне. ЧДД=20’.

Подих – везикулярне. Побочных дихальних шумів немає.

Серцево-судинна система.

Область серця візуально не змінена. Патологічною пульсації у сфері серця немає. Верхушечный поштовх в розмірі 5 м/реберье зліва, по linea medioclavicularis sin.

Права кордон відносної серцевої тупості перебуває у IV м/реберье на 1 див правіше грудини. Верхня кордон – III м/реберье по linea parasternalis sin. Ліва кордон – в V м/реб. по linea medioclavicularis sin.

Тони серця приглушені. Шумов у серце немає.

Система органів травлення.

Мова обкладений білим нальотом, вологий; На зубах невеликі відкладення зубного каменю. Живіт округлий, симетричний, бере участь у акті дихання. Перистальтика шлунку й кишечнику не видно.

Перитонеальных симптомів немає.

Стілець оформлений, регулярний, без патологічних домішок. Акт дефекації безболісний.

Система сечовиділення.

Візуально ділянку нирок і надлобковая область і не змінені. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания негативний. Мочеиспускание вільне, безболісне, рівній струменем, колір сечі – світло-жовтий.

Нервно-психическое стан і органи почуттів.

Пальпаторной болю у процесі нервових волокон і корінців немає. Руху на кінцівках повному обсязі. Хворий в позі Ромберга стійкий, пальце-носовая проба негативною. Мышечный тонус гаразд.

Status oculorum.

 

 

 

 

OD

OS

Веки: форма, шкіра, рухливість
Шкіра тонка, з віковими змінами, легко захоплюється в складки. За формою повіки повторюють форму очного яблука, рухливість повна. Шкіра тонка, з віковими змінами, легко захоплюється в складки. За формою повіки повторюють форму очного яблука, рухливість повна.
Вільний край століття, вії
Переднее ребро закруглено, заднє ребро гостре, межреберное простір – 1-1,5 мм, зростання вій з переднього ребра, напрям від очного яблука, шкіра біля підніжжя вій не змінена. Устья вивідних проток в межреберном просторі у заднього ребра. Переднее ребро закруглено, заднє ребро гостре, межреберное простір – 1-1,5 мм, зростання вій з переднього ребра, напрям від очного яблука, шкіра біля підніжжя вій не змінена. Устья вивідних проток в межреберном просторі у заднього ребра.
Очна щілину
Миндалевидной форми, ширина 1 див. Миндалевидной форми, ширина 1 див.
Слезные органи: залози, выводящий апарат
Слезные залози в верхненаружном відділі очі, слізні точки містяться у межреберном просторі у внутрішнього кута. Шкіра у сфері канальцев не змінена. Слезные залози в верхненаружном відділі очі, слізні точки містяться у межреберном просторі у внутрішнього кута. Шкіра у сфері канальцев не змінена.
Конъюнктива
Колір рожевий, поверхню гладка, волога, рубці і отделяемое відсутні. Колір рожевий, поверхню гладка, волога, рубці і отделяемое відсутні.
Глазное яблуко вцелом

Спостерігається розбіжне косоокість, величина очного яблука середня, Т+1, болючість не зазначає.

Становище правильне, величина середня, нормальної щільності, болючість не зазначає.
Склера

Поверхня гладка, колір білий.

Розширено передні цилиарные судини.

Поверхня гладка, колір білий.

Розширено передні цилиарные судини.

Роговица
Розмір середня, форма сферична; дзеркальна, кілька каламутна, чутливість повна. Величина середня, форма сферична, прозорість і дзеркальність збережені, чутливість повна.
Передпокій камера
Дрібна, 2-3 мм, волога прозора. Глибина середня, 3-4 мм, волога прозора. Кут відкритий.
Зрачок
Розмір середня, форма кругла, 3 мм. Зрачковые реакції відсутні. Колір – сірий. Розмір середня, форма кругла, 3 мм. Зрачковые реакції живі. Колір – сіруватий. Зрачковая облямівка субатрофичная.
Кришталик ока
Становище правильне, тотальне помутніння. Становище правильне, початкові помутніння в коркових шарах по задньої поверхні.
Стекловидное тіло
- Прозоре.
Глазное дно
- ДЗН блідо-рожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавацію ДЗН. Артерии склерозированы, вени нерівномірно розширено. Сліпе пляма – 3 мм, білого кольору.
Мышечный тонус
Рухливість кнутри знижена. Рухливість збережена в різні боки повному обсязі.

 

Функції: visus=OD/OS=0/0,2 н/к

 

Обгрунтування попереднього діагнозу.

Хворій виставляється попередній діагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., ускладнена катаракта.

Открытоугольная глаукома виставляється виходячи з:

- даних Anamnesis morbi: з 1987 р. було виставлено діагноз глаукома. З весни 2002 р. зазначає зниження зору лівому оку. Повторно звернувся до листопаді 2002 р. з приводу відсутності зору правом оці й зниження зору лівому. Выставлен діагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, ускладнена катаракта.

- Об'єктивного обстеження: Розширено передні цилиарные судини. Кут передній камери відкритий. Зрачковая облямівка субатрофичная. ДЗН блідо-рожевий, контури чіткі, з сіруватим відтінком. Спостерігається крайова екскавація ДЗН.

- Динамики ВГД на OS. 4.03.02 – 36 мм.рт.ст., назн. бетоптик., 17.03.03 – 30 мм.рт.ст., 26.03.03 – 36 мм.рт.ст., 9.04.03 – 27 мм.рт.ст., 14.04.03 – 24 мм.рт.ст.,

2а ступінь виставляється, на наявність экскавации диска зорового нерва і нормальних цифр внутріочного тиску.

Осложненная катаракта виставляється виходячи з наявності помутніння в задніх відділах коркових верств кришталика, враховуючи наявну глаукому.

Терминальная глаукома виставляється виходячи з відсутності зору правим оком, даних анамнезу захворювання: вважає себе пацієнтам із 1987 р., коли вперше зауважив зниження зору правим оком. Був виставлено діагноз глаукома. Курсового лікування не отримував. Поступово відбувалося зниження зору, особливо виражене останні 5-6 років.

Лабораторні і інструментальні методи дослідження.

ОАК 10.04.03

Нв-170

Эр.-4,9

Лейк-4,2

СОЭ-10

Гематокрит-50

Тромб-220

Ц.п.-1,0

Л-39,С-53,М-6,П-1,Э-1.

 

ОАМ 10.04.03

Цв.-желт.

Прозр.

Уд.вес – 1025

Р.-я – нейтр.

Б. – отр.

Сах. – полож.

Лейк. – 1-2

Эпит. – 0-1

 


OS OD

50

   50          50


90                 60

         

    70        50

60

 

 

Динаміка ВГД на OS.

4.03.02 – 36, назн. бетоптик.

17.03.03 – 30,

26.03.03 – 36,

9.04.03 – 27,

14.04.03 – 24,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дифференциальный діагноз зі зрілою вікової катарактою.

При зрілої вікової катаракті спостерігається зниження зору, що вирізняло курируваного хворого. Проте в курируваного хворого зір снижено до 0,2 , тоді як із зрілої вікової катаракті зникає навіть предметне зір. У анамнезі захворювання при вікової катаракті буде поступовий спад зору, спочатку лише вдалину, поява фіксованих і літаючих мушок, поліопію, а й у курируваного хворого зір знижувалося рівномірно, бачення предметів «як і тумані», поліопії був.

При зрілої вікової катаракті спостерігається поглиблення передній камери очі, а й у курируваного хворого передня камера нормальної глибини (3-4 мм).

При бічному висвітленні при зрілої вікової катаракті тінь від райдужної оболонки не видно, що не стосується курируваного хворого.

У що проходить світлі при зрілої вікової катаракті рефлекс очного дна відсутня. У курируваного хворого спостерігається рожевий рефлекс з затемненням у центрі. 

При зрілої вікової катаракті огляд очного дна неможливий внаслідок появи оптично непрозорою середовища, чого немає у курируваного хворого.

З перелічених вище даних, ми можемо виключити діагноз вікової катаракти у курируваного хворого.

Обгрунтування клінічного діагнозу.

Хворій виставляється клінічний діагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., ускладнена катаракта.

Діагноз виставлено виходячи з скарг хворого на зниження зору лівим оком, туман проти нього, відсутність зору правим оком; даних анамнезу (діагноз глаукома вперше виставлено 1987 р., захворювання триває протягом 16 років, спостерігається поступовий спад зору); даних об'єктивного огляду і динаміки внутріочного тиску; і навіть враховуючи результати проведеного диференціального діагнозу.

Принципи лікування глаукоми.

1. Миотики.

Тонус цилиарной м'язи підвищується, трабекула натягається, шлеммов канал розширюється, а яке блоковані ділянки відкриваються.

2. Бета-адреноблокаторы.

Подавляют продукцію водянистої вологи.

3. Ингибиторы карбоангидразы.

Знижують вироблення внутріочний рідини наполовину.

4. Осмотические препарати.

Створюють гіпертензію плазми крові.

5. Ганглиоблокаторы, нейроплегические кошти.

Угнетают секрецію водянистої вологи через центральні механізми.

Вочевидь, призначений лікування.

Rp: Sol.Taufoni 4% - 5 ml

          DTDN 1

          P.S.: по 1-2 кап. 3-4 р/д.

Rp: Ocupress – E 0,5% - 5 ml

           DTDN 1

          P.S.: по 1-2 кап. 3-4 р/д.

Схожі реферати:

Навігація