Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби: ІХС, порушення ритму серця


Реферат Історія хвороби: ІХС, порушення ритму серця

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Дніпропетровська Державна Медична академія

Ректор- академік, проф. Дзяк Г.В.

Зав. кафедрою- проф. Перцева Т.А.

         Керівник курации:             

                                                                                 до. м.н. Салій М.Є.

                                                                                                                              

Історія хвороби

Хвора: Чернета Олена Петрівна

 

Клінічний діагноз

                                       Основний: ІХС, порушення ритму серця - мерцательная аритмія, тахисистолическая форма, серцева недостатність II А стадія.

                                       Супутній: відсутня.

                                       Ускладнення: відсутні. 

                                      Куратор ст. IV-курса, медичного

                              ф-та, 16-дес.

                             Михальцов О.Г.  

                                      Початок курации:16.03.98г.

                                      Закінчення курации:19.03.98г.

р. Дніпропетровськ.

Дата створення 23.03.98 18:21

 

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.


1.   ФИО----Чернета Олена Петрівна.

 

2.   Вік---71 рік

3.   Місце роботи---Амур-торг, експедитор

4.   Дата надходження---11.03.98г.

НА СКАРГИ БОЛЬНОГО.

 

 

Хвора пред'являє такі скарги: на стискаючі біль у серці, задишку при фізичної навантаженні й у спокої, відчуття тяжкості і прекардиальной області, серцебиття.

ІСТОРІЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

 

 

Вважає себе хворий з 1997 року, коли вперше з часів перенесеного грипу, з'явилися стискаючі біль у серці, задишка при фізичної навантаженні, серцебиття.

 Звернулася до лікарні за місцем проживання, призначеного лікування не приймала. 10.03.98г. -після фізичної навантаження відчула різку стискаючу біль у області сердца.11.03.98г. -звернулася до дільничному терапевта і було спрямовано стаціонарне лікування 9-ту гір. лікарню.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ.

Народилася р. Дніпропетровську, розвивалася відповідно до віку. Одружена з 21 року, має двох дітей; викиднів, абортів був. Перенесла черевної тиф, часті простудні захворювання, операцію з видалення апендикса. Туберкулезом, хворобою Боткіна, сифілісом не боліла.

Працює експедитором в Амур - торгу. За останній період умови роботи - задовільні. Хвора здебільшого веде малорухливому способі життя, хвилювань і стресових ситуацій був. Жилищные умови відповідають гігієнічним нормам. Якість і характеру харчування задовільні. Шкідливих звичок немає.

 Дочка страждає пороком серця.

СТАН БОЛЬНОГО.

Загальне стан здоров'я хворий не задовільний, свідомість ясне. Становище у ліжку активне. Телосложение нормостеническое, зростання- 160 див, вагу- 70 кг. Конституційний тип по Черноруцкому - нормостеник. Температура тела-36,7*С, ознобов немає.

Кожные покрови чисті, бліді, потовиділення помірковане, видимих пигментаций і рубців немає. Видимые слизові бліді і вологі. Подкожно-жировая клітковина розвинена помірковано, набряків немає. Лимфатические вузли не пальпируются, симптом "ковтка" негативний. М'язи розвинені слабко, суглоби без особливостей, при пальпації безболісні. Активні і пасивні руху на суглобах збережені повному обсязі.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Хвора скаржиться сильну приступообразную біль за грудиною, стискає характеру, иррадиирующую в плече, ліву руку, межлопаточное простір, виникає після емоційної і зниження фізичної навантаження. Болі стискає характеру, зменшуються під час зняття навантаження. Купируются прийомом 1-2 таблеток. Тривалість болю 5-10 хв. Хвора також скаржиться на задишку, з переважним труднощами вдиху, усиливающуюся при фізичної навантаженні; хвора пред'являє скарги на відчуття серцебиття.

Під час огляду грудної клітки у сфері серця не деформована. Верхушечный поштовх візуально не визначається.

При пальпації верхівковий поштовх визначається V межреберье, на 1см. кнаружи від l.medioclavicularis sinistra. Поштовх розлитої, високий, сильний, резистентный. Втяжение грудної клітини дома верхушечного поштовху, систолічний і діастолічний тремтіння, симптом "котячого муркотання" у верхівки серця, над аортою відсутні. Серцевий поштовх не визначається.

Кордони відносної тупості серця:

 

Права--- IV межреберье на 1см. кнаружи від правого краю грудини.

Ліва--- V межреберье на 1см. кнаружи від l.medioclavicularis sinistra.

Верхня--- нижній край III ребра по l. parasternalis sinistra.

Поперечник відносної тупості серця--- 14,5см., длинник---- 16см.

Поперечник судинного пучка у II межреберье становить 6см.

Кордони абсолютної тупості серця:

Права--- IV межреберье із лівого краю грудини.

Ліва--- V межреберье на 0,5см. кнутри від l. medioclavicularis sinistra.

Верхня--- IV межреберье по l. sternalis sinistra.

При аускультації тони серця глухі, мерцательная аритмія, тахисистолическая форма.

ЧСС --- 120 ударів хвилину.

АТ --- 130.

Видимих пульсацій сонних, подключичных та інших артерій немає. Пульсація яремних вен немає. Надчревная пульсація відсутня. При пальпації артерії і вени еластичні, пружні, безболісні. Розмір пульсу обох руках однакова, пульс слабкого напруги, аритмічний, частий.

Укладання: з скарг хворий, і об'єктивного дослідження, можна припустити, що з хворий --- ІХС, порушення ритму серця типу мерцательной аритмії, тахисистолическая форма.

Система дихання.

Подих здійснюється через ніс, в спокійному стані напруження, при фізичної навантаженні --- утруднене, з'являється задишка зникаюча може спокою. Отделяемого з носа немає. Обоняние не порушено.

Грудная клітина циліндричною форми, симетрична, без видимих деформацій.

Окружность грудної клітини:

· при спокійному стані --- 94см.

· при глибокому вдиху --- 98см.

· при глибокому видиху --- 90см.

Над- і подключичные ямки виражені помірковано. Ребра спрямовані косо, згори донизу. Эпигастральный кут приблизно 90 град. Обидві половини грудної клітини рівномірно беруть участь у акті дихання. Подих ритмічне, переважно грудного типу, середньої глибини. Кількість дихальних рухів у 1мин. --- 20, вдих вдвічі коротше видиху. Під час задишки --- 28мин. При пальпації грудної клітки безболісна, поперечна і поздовжня навантаження больовими відчуттями не супроводжується.

 

Дані топографічної перкусії.

  Верхня кордон легких.

1) попереду:

а) справа --- вище ключиці на 4,5см.

б) зліва --- 4см. над ключицею.

2) ззаду --- рівень остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Кренига:

- зліва --- 6см.

- справа --- 5см.

Нижні кордону легких.

 

Права легке Ліва легке

L.sternalis V мр

L.parasternalis V ребро

L.medioclavicularis VI ребро

L.axillaris anter. VII р. VII р.

L.axillaris med. VIII р. VIII р.

L.axillaris poster. IX р. IX р.

L.scapularis X р. X р.

L.paravertebralis остистий відросток XI

                                        

   При порівняльної перкусії над обома легкими ясний легеневої звук.

Рухливість легеневого краю по l. Axillaris mediana

   Лівого легкого:

· на вдиху --- 3см.

· на видиху --- 3см.

· сумарна --- 6см.

Правого легкого:

· на вдиху --- 3см.

· на видиху --- 3см.

· сумарна --- 6см.

При аускультації над легеневої тканиною визначається ослаблене везикулярне подих. Бронхофония і голосове тремтіння в симетричних ділянках грудної клітини проводяться з однаковим силою.

 

Система травлення.

Апетит хороший, жага, сухість в роті не турбують. Жевание, ковтання, і проходження їжі по стравоходу вільне. Изжога, відрижка, нудота і блювота не відзначаються. Іноді турбують запори. Стілець регулярний, акт дефекації безболісний, отхождение газів вільне.

Губи блідо-рожевого кольору. Слизова ротовій порожнині блідо-рожевого кольору, чиста, без изъязвлений і геморрагий, сосочки мови виражені помірковано.

   Зубна формула:

3212  2123

3212  2  23

Живіт правильної округлої форми, симетричний, передня черевна стінка рівномірно бере участь у акті дихання. Розбіжності прямих м'язів живота немає, видима перистальтика шлунку й кишечнику відсутні. При поверхневою пальпації живіт м'який, безболісний; напруги немає. Симптоми Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга негативні.

При глибокої методичної пальпації методом Образцова-Стражеско у лівій клубової області можна знайти сигмовидная кишка як рівного плотноватого тяжа завдовжки близько 20см. і з діаметром - 1,5см., дуже мляво й рідко перистальтирующего; у правій клубової області сліпа кишка пальпируется як помірковано напруженого кілька розширюваного донизу циліндра з закругленим дном діаметром - 3см.

Велика кривизна шлунка пальпируется в эпигастральной області у вигляді валика, лежачого на хребті й з обох боків від цього.

Інші органи черевної порожнини (печінку, селезінка, тонкий кишечник) пальпаторно не визначаються.

Кордон абсолютної тупості печінки.

 

Верхня:

· по l.parasternalis dexra - верхній край VI ребра.

· по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.

· по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.

· по l.scapularis dextra - IX ребро.

· по l.paravertebralis dextra - X

Нижня:

· по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги.

· по l.medialis anterior - за українсько-словацьким кордоном 1 відстані від мечевидного відростка до пупка.

· по l.parasternalis dextra - на 2см. нижче реберної дуги.

· по l.medioclavicularis dextra - реберна дуга.

· по l.axillaris anterior dextra - X ребро.

Висота печіночної тупості:

l.axillaris anterior dextra --- 10см.

l.medioclavicularis dextra --- 9см.

l.parasternalis dextra --- 8см.

У точці жовчного міхура болючість не визначається.

Симптоми Ортнера, Кэра, Георгієвського негативні.

Кордони селезінки:

Верхня --- по l.axillaris anterior sinistra - верхній край IX ребра.

Нижня --- по l.axillaris anterior sinistra - нижній край XI ребра.

Передпокій --- на 1,5см. вліво від l.axillaris anterior sinistra X мр.

Ширина селезёночной тупості 6см.

 

 

 

Мочеполовая система.

Добовий діурез - 1,5л. сечовипускання вільне, безболісне, переважно у денний доби. Поясничная область без особливостей. Пальпаторно нирки не визначаються, болючість при пальпації відсутня. Симптом Пастернацкого негативний. Почечные (реберно-мышечные і реберно-позвоночные) і мочеточниковые (верхні і нижні) точки безболісні.

Нейропсихическое стан і органи почуттів.

 

Свідомість ясне, настрій хороше, сон спокійний. Сухожилкові і шкірні рефлекси викликаються легко, живі, без особливостей. Патологических рефлексів не виявлено. Симптоми Кернига, Бабинского негативні. Шкірна чутливість збережена повному обсязі.

 Шепотную мова чує з відривом 6м. Зір снижено. Зрачковая реакція світ содружественная, пряма, жива.

 

 

 

Для уточнення діагнозу і проведення диференціальної діагностики необхідно проведення додаткових методів дослідження.

 

Додаткові методи дослідження.

Пробщий аналіз крові:

Гемоглобин---120 гл

Эритроциты---3,6 Тл

ЦП --- 0,8

Лейкоциты--- 6,2 Гл

Эозинифилы---2 %

Базофилы--- 0 %

Палочки.--- 2 %

Сегменти.--- 76 %

Лимфоциты--- 15 %

Моноциты--- 5 %

ШОЕ--- 3ммч

Укладання: аналіз крові без особливостей.

Аналіз сечі.

Колір- світло-жовтий

Прозорість - прозора

Питома вага - 1022

Реакція Рн = 5,0

Білок - що невиявлений

  Микроскопия.

Эритроциты - 12 в пз.

Лейкоциты - 3-4 в пз.

Эпителий - що невиявлений

Оксолаты - немає

Укладання: аналіз сечі не більше норми.

ЕКГ.

 

Укладання: пароксизмальная мерцательная аритмія, тахисистолическая форма, гіпертрофія лівого желудочка, дистрофічні зміни міокарда.

Аналіз калу на яйця глистів.

 

Укладання: яйця глистів не виявлено.

 

 

Симптомокомплекс патологічних даних.

Курируемая хвора Чернета Олена Петрівна, 71 рік,

пред'являє скарги сильну приступообразную біль

за грудиною, стискає характеру, виникає при фізичної навантаженні (зазвичай ходьба), задишку, відчуття тяжкості в прекардиальной області, серцебиття. Хворіє протягом 1года; захворювання пов'язує з перенесенным 1997 р. грипом.     

Об'єктивно: при перкусії визначається усунення кордонів серця вліво, що також видно на рентгенограмме грудної клітини. При аускультації визначається порушення ритму серця (мерцательная аритмія, тахисистолическая форма).

На ЕКГ: ознаки характерні для гіпертрофії лівого желудочка, дистрофічних змін міокарда, мерцательной аритмії.

Усе вищевикладене є симптомокомплекс патологічних ознак. З цього варто виокремити такі синдроми:

 

1. Болючою синдром.

2. Синдром дихальної недостатності.

3. Синдром морфологічних змін - у міокарді.

Т.к. ці синдроми могли трапитися за певних захворювань, слід провести диференціальний диагоз з кардиалгиями виникаючими при наступних захворюваннях:

· Інфаркт міокарда.

· Экссудативный перикардит.

· Спонтанна стенокардія Принцметала.

 

 

Дифференциальный діагноз.

1. Дифференциальный діагноз симптомокомплекса патологічних ознак яку курує хворий з экссудативным перикардитом.

Экссудативный перикардит - запальне захворювання околосердечной сумки і зовнішньої оболонки серця, що супроводжується накопиченням випоту в порожнини перикарда.

Спільними симптомами є:

· Біль за грудиною

· Одышка, що виникає при фізичної навантаженні

· Зміщення кордонів серцевої тупості

· Приглушенность серцевих тонів

Для экссудативного перикардита характерні:

· Тупые, давящие болю, частіше локализующиеся зліва грудини.

· Відчуття тяжкості у сфері серця, все частіші під час глибокого вдиху і за зміні становища тіла.

· Нитроглицерин не надає болезаспокійливого дії.

Зниження апетиту, сухий кашель, блювота, субфибрильная температура тіла, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, свідчать на користь наявності запального процесу, що з даної хворий немає.

Обьективные зміни: розширення меж серцевої тупості в різні боки (у яку курує хворий кордон серця розширено вліво); верхівковий поштовх не визначається; тони серця приглушені і поєднуються із гамом тертя перикарда, який выслушивается протягом багато часу; характерно наявність парадоксального пульсу, набухання шийних вен, чого немає у яку курує хворий.

Дані додаткових методів:

· На рентгенограмме: розширення тіні серця, що наближається формою до трапецевидной разом із чистими легеневими полями.

· На ЕКГ: подьем сегмента ST, інверсія зубця Т, низький вольтаж з.R.

Враховуючи те, що з яку курує хворий дані симптоми не виражені, экссудативный перикардит можна виключити.

2. Дифференциальный діагноз симптомокомплекса патологічних ознак яку курує хворий з інфарктом міокарда.

Інфаркт міокарда - гостре захворювання, обумовлене виникненням осередків ішемічного некрозу в серцевому м'язі у зв'язку з недостатністю припливу крові до неї.

Спільними симптомами є: 

· Сжимающая загрудинная біль, иррадиирующая у ліві лопатку, задишка, що виникає при фізичної навантаженні і психоемоційному перенапряжении.

· Наявність чинників ризику: виникнення хвороби що в осіб старше 40 років, часті стреси.

· Розширення кордонів серця вліво.

· Глухость тонів.

· На ЕКГ: усунення сегмента ST нижче ізолінії, негативний з.Т в V5-V6, aVL.

Для інфаркту міокарда характерно наявність трьох синдромів:

1. Болевого: при типовою (ангиозной) формі на початку інфаркту міокарда відзначається інтенсивна гостра тривала біль за грудиною (у яку курує хворий біль за грудиною стискаючого характеру), продовження більше години (за кілька днів), з іррадіацією в плече, руку, лопатку.

Болі не купируются нітрогліцерином (на відміну даної хворий), супроводжуються холодним потім, страхом смерті.

2. Кардиоваскулярного синдрому: очагова ушкодження і некроз міокарда веде до їх зниження ударного викиду, підвищенню АТ, що супроводжується характерними симптомами кардиогенного шоку: блідість шкірних покровів, нудота, блювота, можливі непритомність і непритомність. Можуть розвиватися ознаки недостатності центрального кровообігу: систолический шум (внаслідок щодо неповноцінного закриття мітрального клапана внаслідок розширення серця), тахікардія, акроцианоз, утруднене подих, застій у легенях, швидке збільшення венозного тиску, напад кардіальної астми. Інфаркт міокарда можуть призвести до розладу збуджуваності і сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахікардія, мерцательная аритмія, часткова чи повна блокада. Іноді выслушивается шум тертя перикарда, ритм галопу (на 2-3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром з'являється у результаті всмоктування продуктів розпаду ишимизированного ділянки м'язи, що виявляється:

· Лихорадкой (чз 12-36 год. після виникнення больового синдрому);

· Лейкоцитоз вище 10-15 тис.;

· Прискорення ШОЕ;

Зміни на ЕКГ:

1. Зниження з.R нижче 5мм. Або зникнення її зовсім; поява патологічного з.Q (розширення більш 0,33 з, глибина більше однієї з.R у тому відведення).

2. Депресія сегмента ST (зниження при интрамуральном інфаркті, підйом вище при субэндокардиальном).

При інфаркті можна знайти підвищення активності ЛДГ1, АСТ (аспартат-аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).

Шляхом зіставлення скарг хворого, анамнезу, об'єктивного огляду та об'єктивності даних додаткового дослідження з класичною формою інфаркту міокарда ми можемо виключити інфаркт міокарда.

3.Дифференциальный діагноз симптомокомплекса патологічних ознак яку курує хворий з варіантної стенокардією.

Спільними симптомами є:

· Загрудинные болю сжимающе-давящего характеру з іррадіацією в плече, руку, межлопаточную область.

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація