Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби: Гострий панкреатит


Реферат Історія хвороби: Гострий панкреатит

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Паспортная частина


Прізвище Мансветов

Ім'я Вадим

По батькові Геннадьевич

Вік 42 років

Місце роботи ПАТП-1, водій

Місце

проживання р. Ярославль, Ленінградський пр-т, д.38, кв.34

Дата

надходження 31 серпня 1998 року

Діагноз

який направив Гострий панкреатит

установи

Діагноз при Гострий панкреатит

вступі

Клінічний діагноз:

Основне захворювання Гострий панкреатит; отёчный

панкреонекроз, прогресуюче

протягом інфільтрат сальниковой

сумки, інтоксикація.

Сопутствующее Ні.

захворювання

Ускладнення Ні.

Операції Немає


Скарги на час вступу


По прибутті хворий пред'являв скарги:

- на біль у області эпигастрия і лівого підребер'я, тупі,

постійні;

- на нудоту;

- на сухість в роті.


Anamnesis morbi


Вважає себе пацієнтам із 29.08.1998 року, коли з'явилися тупі біль у эпигастрии і лівому підребер'я, виникла нудота. Хворий пов'язує це із прийнятим напередодні велику кількість алкоголю. Протягом наступної доби куди звертався. 31.08.98 викликав бригаду швидкої медичної допомоги. Був його доставили приймальний спокій міської клінічної лікарні номер 9. Прибувши хворий госпіталізували до хірургічного відділення з діагнозом - гострий панкреатит.


Anamnesis vitae


Мансветов В. Г. народився 1956 року, у місті Ярославлі, у ній робочого. Материально-бытовые умови в дитячі ж роки були задовільними.

До школи пішов у віці 7 років, навчання давалася легко. Закінчив 8 класів та в 15 років вступив у СПТУ, яка через 2 року й закінчив, освоївши спеціальність водій, автослюсар. Після закінчення навчання з 1973 по 1975 року проходив військову службу у військах ППО, як водія. Після демобілізації і з сьогодні працює водієм в ПАТП-1.

З перенесённых захворювань зазначає грип, ангіну, ГРВІ, кір, паротит. У 1990 року проходив консервативне лікування закритого перелому щиколоток в хірургічному відділенні ЛШМД їм. Н.В. Соловьёва. Туберкульоз, цукровий діабет і захворювання заперечує. Непереносимости лікарських засобів не зазначає. За словами хворого: алкоголь вживає помірковано, викурює пачку сигарет щодня.

Спадкоємність не обтяжена.


Status praesens

Загальний огляд


Загальне стан хворого на даний момент огляду задовільний, становище активне, свідомість ясне, обличчя спокійне. Телосложение правильне, конституція нормостеническая.

Вага 72 кг, зростання 169 див, температура тіла в пахвової западині 36,7 0 З.

Шкіра блідо-рожева, без пигментаций. Сыпей, тріщин, геморрагий, расчёсов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, її еластичність і тургор тканин збережені. Нігті і русяве волосся без патологічних змін.

Видимые слизовірожевого кольору, без висипів, вологі.

Підшкірна жирова клітковина помірковано розвинена, товщина шкірної складки у сфері кута лопатки близько двох сантиметрів. Отеков немає. Крепитации, хворобливості при пальпації немає.

Лимфатические вузли - потиличні, околоушные, підщелепні, подбородочные, шийні, надключичные, подключичные, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются, шкіра з них не змінювалась.

М'язирозвинені рівномірно, тонус їх збережено, сила не зменшено. Контрактур, ущільнень в м'язах немає..

Кісткибез патологічних змін. Искривлений хребта, крім фізіологічних, немає. Болезненности при пальпації, перкусії кісток немає.

Суставызвичайній форми, безболісні, шкіра з них не змінювалась. Руху на суглобах збережені може, без хрускоту, вільні. Болезненности при пальпації суглобів немає.


СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Стан верхніх дихальних шляхів

Подих вільне, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкуссия і пальпация придаткових пазух носа безболісна. Під час огляду гортані змін - у ній визначається. Голос без осиплости.

Огляд грудної клітини

Форма грудної клітини нормостеническая, эпигастральный кут близький до прямому. Западаний і выпячиваний в над- і подключичных просторах немає. Ширина межрёберных проміжків близько 1,5 див, напрям ребер косе.

Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки прилягають щільно, тип дихання змішаний, руху грудної стінки рівномірні, ритмічні, подих середньої глибини, 17 на хвилину. Одышки немає.


Пальпация грудної клітини

При пальпації болючість відсутня, грудної клітки помірковано резистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітини. Тертя плеври немає.

Перкуссия легких

При порівняльної перкусії легких визначається ясний лёгочный перкуторный звук над симетричними ділянками обох легких.


Топографическая перкусія:

Висота стояння верхівок легких попереду - на 3 див вище ключиць, ззаду - лише на рівні остистого відростка VII шийного хребця.


Нижні кордону легких


Топографическая

лінія

Праворуч Зліва
Окологрудинная V межреберье ---
Срединноключичная VI ребро ---

Передпокій

пахвова

VII ребро VII ребро

Середня

пахвова

VIII ребро VIII ребро

Задня

пахвова

XI ребро XI ребро
Лопаточная Х ребро Х ребро
Околопозвоночная

Рівень остистого відростка XI грудного хребця

Рівень остистого відростка XI грудного хребця


Рухливість нижніх країв легких


Топографическая

лінія

Праворуч Зліва
Срединноключичная 5 див ---

Середня

пахвова

7 див 7 див

Задня

пахвова

7 див 7 див
Лопаточная 5 див 5 див

Аускультация легких

Над всієї поверхнею легких - везикулярне подих. Крепитации, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофония однакова над симетричними ділянками обох легких.


СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Дослідження артерій і вен

Під час огляду проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. При пальпації периферичних артерій виявляється їх помірна щільність.

Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, поміркованого напруги, хорошого наповнення. Частота пульсовых коливань - 72 на хвилину, дефіциту пульсу немає.

Пульс на скроневих, сонних, плечових, кульшових, підколінних, задніх большеберцовых, тильних артеріях стоп й відповідає частоті серцевих скорочень. При аускультації сонних і кульшових артерій, яремної вени шумів не визначається - вони з'являються лише при незначному здавлюванні судин стетоскопом.

Видимої пульсації судин надчеревній області немає.

Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково одно 120/80 мм ртутного стовпа.

Перкуссия серця

Кордони відносної тупості серця:

права - в IV межреберье на 0,5 див кнаружи від правого краю

грудини.

ліва - в V межреберье на 1 див кнутри від лівої

срединноключичной лінії.

верхня - верхній край III ребра по лівої окологрудинной

лінії.

Поперечник серця 13 див.


Контури серця й судинного пучка

Межреберье Праворуч Зліва
II

по правому краю

грудини

із лівого краю грудини
III на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини на 1 див кнаружи від лівого краю грудини
VI

на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини

посередині відстані між парастернальной і срединноключичной лініями зліва
V ---

на 1 див кнутри від лівої срединоключичной лінії

Ширина судинного пучка у II межреберье - 5 див, конфігурація серця нормальна.

Кордони абсолютної тупості серця:

права - передня серединна лінія лише на рівні IV межреберья

ліва - в V межреберье на 2 див кнутри від лівої

срединноключичной лінії

верхня - лише на рівні IV межреберья по лівої окологрудинной

лінії

Аускультация серця

При аускультації серця вислухуються ясні серцеві тони. Частота серцевих скорочень - 72 на хвилину. Порушень ритму не визначається. Раздвоения, розщеплення тонів немає. Патологических ритмів, серцевих шумів та галасу тертя перикарда не визначається.


СИСТЕМА ОРГАНІВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Огляд ротовій порожнині

Під час огляду ротовій порожнині його слизова рожевого кольору, чиста, волога. Мова обкладений білуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Разрыхлённости, кровоточивости, виразок дёсен немає. Миндалины не збільшено, без запальних змін. Зуби свої.

Огляд живота

Живіт симетричний, рівномірно бере участь у акті дихання. Пупок втягнутий . Расширения підшкірних вен живота немає.

Пальпация живота

При поверхневою пальпації живіт злегка напружений в эпигастральной області зліва, відзначається болючість в вищезазначеної області.

Напряжения, розбіжності м'язів черевної стінки, грыжевых выпячиваний, пухлин немає. Симптоми роздратування очеревини відсутні.

При глибокої пальпації який у лівій клубової області пальпируется сигмовидная кишка як щільного рівного тяжа діаметром близько 2,5 див, безболісного і рухомого.

У правої клубової області пальпируется сліпа кишка як рухомого, помірковано напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 див.

У правої бічний області живота пальпируется висхідна ободочная кишка - рухливий, безболісний, помірковано щільний тяж діаметром близько 2,5 див.

У лівої бічний області живота пальпируется спадна ободочная кишка як плотноватого рухомого і безболісного тяжа діаметром близько двох див.

Терминальные відділи клубової, сліпий кишок, поперечно-ободочная кишка і шлунок не пальпируются.

Перкуссия живота

При перкусії живота вільної рідини в черевної порожнини немає. Над кишечником визначається тимпанический перкуторный звук.

Аускультация живота

При аускультації живота вислухуються шуми перистальтики.

Нижню межу шлунка, обумовлена методами аускультаторной перкусії і аффрикции, перебуває в 4 див вище пупка по лівої парастернальной лінії.

Стілець оформлений, регулярний.

Перкуссия печінки

Кордони печінки :

верхня - V межреберье по правої срединноключичной лінії.

нижня - на 0,5 див нижче краю рёберной дуги по правої срединно-

ключичній лінії.

Пальпация печінки

При пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпация незначно болюча.

Селезёнка перкуторно визначається звичайному місці, 5 x 7 див. Пропальпировать її вдається.


МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание вільне, безболісне. Під час огляду поперекової області патологічних змін не визначається.

Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Мочевой міхур не пальпируется.


НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯСИСТЕМА

Видимої збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок як м'якого, рухомого, безболісного валика.

Хворий привітний, настрій в нього хороше. Розумову розвиток відповідає життєвого досвіду і одержаному освіті. Сон не порушений. Чутка сохранён, смакові відчуття не порушено. Чутливість збережена. Зір не більше норми. У позі Ромберга стійкий. Фотореакции живі, нистагма немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології. Дермографизм рожевий, швидко виявляється.


Status localis.


При поверхневою пальпації відзначається деяка болючість в эпигастрии і лівому підребер'я, черевна стінка у цій галузі злегка напружена. При глибокої пальпації визначається інфільтрат у сфері сальниковой сумки.

Симптом Керте позитивний. Печёночная тупість збережена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми роздратування очеревини відсутні.


Попередній діагноз

Основне захворювання Гострий панкреатит; інфільтрат

сальниковой сумки, інтоксикація.

Сопутствующее Ні

захворювання

Ускладнення Ні


Індивідуальний план обстеження

I. Лабораторні методи дослідження

  1. Клінічний аналіз крові

  2. Загальний аналіз сечі

  3. Кров цукор

  4. Кров на залишковий азот, ПТИ

5) Аналіз сечі на диастазу

II. Інструментальні методи дослідження

6) УЗД органів черевної порожнини

  1. ЕКГ

  2. ФГДС

Додаткові методи обстеження

1) Загальний аналіз крові від 1.09.98

Эритроциты 5,54 х1012

Гемоглобін 15,8

Колірний показник 0,9

Лейкоциты 19,9х109

Нейтрофилы:

палочкоядерные 12 %

сегментоядерные 67 %

Лимфоциты 18 %

Моноциты 3 %

ШОЕ 4 мм/час

2) Загальний аналіз сечі від 1.09.98

Кількість 190,0

Колір светло-жёлтая

Реакція кисле

Питома вага 1010

Прозорість каламутна

Білок 0,033

Цукор немає

Микроскопия осаду :

Эпителиальные клітини 15-20 до поля зору

Лейкоциты 1 - 2 до поля зору


3) Моча на диастазу 256 одиниць


4) Електрокардіограма від 1.09.98

Ритм синусовый, частота серцевих скорочень 72 на хвилину,

ЕКГ без патології.


5) УЗД від 3.09.98

Підшлункова заліза збільшена: голівка - 5,5 див, тіло – 3,2 див, хвіст – 4,0 див. Контури залози нерівні, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, ехогенність підвищена.

Укладання: УЗИ-признаки гострого панкреатиту.


Клінічний діагноз і лікувати його обгрунтування


З:

  • скарг хворого на біль у області эпигастрия і лівого підребер'я, тупі, постійні, нудоту, сухість в роті;

  • історії захворювання - 29.08.1998 року з'явилися тупі біль у эпигастрии і лівому підребер'я, виникла нудота. Хворий пов'язує це із напередодні велику кількість алкоголю;

  • даних об'єктивного обстеження: При поверхневою пальпації відзначається деяка болючість в эпигастрии і лівому підребер'я, черевна стінка у цій галузі злегка напружена. При глибокої пальпації визначається інфільтрат у сфері сальниковой сумки. Симптом Керте позитивний. Печёночная тупість збережена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми роздратування очеревини відсутні;

  • даних додаткових методів дослідження: збільшення змісту диастазы в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9 x 109/л, УЗИ-признаки гострого панкреатиту;

ставлю клінічний діагноз:


Основне захворювання: гострий панкреатит; отёчный

панкреонекроз, прогресуюче

протягом, інфільтрат сальниковой

сумки, інтоксикація.


Сопутствующее захворювання: немає.


Ускладнення: немає.


Патогенез.


Найбільшого поширення набула отримала ферментативна теорія патогенезу гострого панкреатиту.

Активація власних ферментів підшлункової залози за умов підвищеної функції, затруднённого відпливу панкреатичного секрету і наступне ферментативное поразка тканини залози як отёка і некрозу є характерним ланкою в патогенезі гострого панкреатиту.

Цей процес у підшлункову залозу йде на кшталт ланцюгової реакції та починається звичайно з виділення з повреждённых клітин залози цитокиназы. Під впливом цитокиназы трипсиноген перетворюється на трипсин. Панкреатический калликреин, активоване трипсином, діючи на кининоген, утворює высокоактивный пептид – каллидин, який швидко перетворюється на брадикинин. Брадикинин може утворюватися так і безпосередньо з кининогена. Під впливом трипсина із різних клітин підшлункової залози звільняються гістамін і серотонин. Через лімфатичні і кровоносні шляху панкреатичні ферменти потрапляють у загальне кров'яний русло. У крові трипсин активує чинник Хагемана і плазминоген, цим, надаючи впливом геть процеси гемокоагуляции і фибринолиза.

Початкові патологічні зміни у підшлункову залозу та інших органах виявляються вираженими судинними змінами: звуження, та був розширення судин, різке зростання проникності судинної стінки, уповільнення кровотоку, вихід рідкої частини крові й навіть формених елементів з просвіту судин в оточуючі тканини. З'являються серозний, серозно-геморрагический, геморагічний отёк і навіть масивні крововиливу в залозі і забрюшинной клітковині.

У разі порушеного місцевого кровообігу, тканинного обміну і безпосереднього дії на клітини ферментів виникають осередки некрозу паренхіми підшлункової залози й навколишньої її жировій тканини. Цьому сприяє тромбообразование, яке найхарактерніше для геморагічних форм панкреатиту. З зруйнованих клітин звільняються липазы. Останні, особливо фосфолипаза А, гідролізують жири й фосфоліпіди, зумовлюючи жировій некроз підшлункової залози, а розповсюджуючись струмом крові й лімфи, викликають стеатонекрозы віддалених органів.

Загальні зміни у організмі зумовлені початку ферментативної, та був тканинної (з осередків некрозу) інтоксикацією. У зв'язку з генерализованным впливом на судинне русло вазоактивных речовин нас дуже швидко виникають значні розлади кровообігу всіх рівнях: тихорєцькому, органному і системному. Циркуляторные розлади у внутрішні органи призводять до дистрофическим, некробиотическим і навіть явно некротическим змін у них, після чого розвивається вторинне запалення.

Значна экссудация у кістковій тканині та порожнині, глибокі функционально-морфологические зміни внутрішніх органів прокуратури та інші причини викликають виражені порушення водно-электролитного, вуглеводного, білкового і жирового обміну.


Лікування.


Комплексна терапія гострого панкреатиту повинна мати: боротьбу з болем, ферментної токсемией, адекватну корекцію гидроионных розладів і кислотно-лужної стану.

Лікування даного хворого:

Режим загальний

Стіл № 1

Аналіз сечі загальний

Аналіз крові загальний

Аналіз сечі

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація