Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби: анамнез


Реферат Історія хвороби: анамнез

Страница 1 из 2 | Следующая страница

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Анамнез.


1. Офіційний анамнез


Ф.И.О. Мартиненко Володимир Борисович


Пол чоловічої .


Вік 22 року .


Занимаемая посаду: курсант.


Дата надходження у клініку:


Діагноз на час вступу: варикозне розширення вен


Ким спрямований: самостійно прийшов у клініку.


1.1 Анамнез захворювання.


Вперше розширення вен на лівої нижньої кінцівки хворий


зазначив у 1994 року. До лікаря хворий не звертався, оскільки


його загальне самопочуття було хорошим. Наприкінці 1997 року , після


інтенсивних фізичні навантаження ,стан хворого погіршилося,


вени значним чином розширилися, з'явилася швидка втомлюваність,


почуття тяжкості в кінцівки. Хворий звернувся до клініку.


1.2 Анамнез життя.


Жилищно - побутові умови хороші, харчування достатнє.


Шкідливі звички - курить 3 місяці, не п'є.


Перенесені захворювання - вітрянка, свинка, краснуха,


гастродуоденіт.


У 1994 року переніс контузію. Кровотечений, нудоти, блювоти,


втрат свідомості, порушень психіки після контузії не


виникало.


Згодом хворий зазначав запаморочення і погіршення


зору ( праве око - 0,3, лівий -1)


1 рік і 9-те місяців служив у летюче - десантних військах.


Переломи: праві нижні ребра (у дитинстві).


Операції: видалення апендикса в 1993 року.


Сімейний анамнез. Мати хворого страждає варикозним


розширенням вен.


По батькові спадковість не обтяжена.


2. Скарги хворого.


Основні скарги


Расширенные підшкірні вени на лівої нижньої


кінцівки.


3. Загальний огляд.


а) Загальний вид.


Стан хворого задовільний. Свідомість ясне.


Становище хворого активне. Тип статури нормо-


стенический, зростання 176 див, маса тіла 75 кг.


Порушень постави і ходи не відзначається. Під час огляду


голови, особи, шиї патологічних змін немає.


Обличчя не висловлює хворобливих проявів.


б)Исследование шкірних покровів.


Кожные покрови на даний момент огляду гиперемированые,


чисті, помірковано вологі. Еластичність шкіри хороша.


Зростання волосся не порушений. Нігті не змінені.


в)Исследование підшкірного жирового шару.


Подкожный жировій шар розвинений помірковано (товщина


шкірної складки на животі лише на рівні пупка -1,5 див ),


розподілено рівномірно.


Отеков немає.


г)Исследование лімфатичних вузлів.


Під час огляду лімфатичні вузли невеликі. При


пальпації визначаються одиночні лімфатичні вузли,


однаково виражені по обидва боки, розміром


з невелику горошину, мягкоэластической консистенції,


рухливі, безболісні, не спаяні друг з одним і з


оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичним


вузлам шкірні покрови і підшкірна клітковина не


змінені.


Інші групи лімфатичних вузлів (потиличні, заушные,


околоушные, подбородочные, поверхневі шийні,


надключичные, пахвові, ліктьові, пахові,


підколінні) не пальпируются.


буд) Дослідження м'язової системи.


Скарг немає. Загальне розвиток м'язової системи хороше.


Атрофии і гіпертрофії окремих м'язів і м'язових груп


не відзначається. Болезненность при ощупывании м'язів


відсутня. Мышечная сила хороша. Гиперкинетических


розладів (гиперкинезов, клонических і тонічних судом)


не виявлено.


е) Дослідження кісткової системи.


Скарг немає. При дослідженні кісток черепа, грудної


клітини, хребта, таза, кінцівок деформацій, а


також хворобливості при ощупывании і поколачивании


не відзначається. Плоскостопия не відзначається.


Симптом "мертвого пальця" негативний.


Симптом "плавець моржа" негативний.


Симптом " пташиної лапи" негативний.


ж)Исследование суглобів.


Скарг немає. Під час огляду суглоби нормальної конфігурації.


Кожные покрови з них нормальної забарвлення. При


пальпації суглобів їх припухлості і деформації, змін


околосуставных тканин, і навіть хворобливості не відзначається.


Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах збережено


повністю.


Больові відчуття, хрускіт і крепітація під час руху


відсутні.


Окружность симетричних суглобів:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

правий лівий

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

плечовий суглоб 40 див 40 див

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ліктьовий суглоб 29 див 29 див

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лучезапястный суглоб 19 див 19 див

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

колінний суглоб 44 див 44 див

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

гомілковостопний суглоб 26 див 26 див

-----------------------------------------------------------------------------------------------------


4. Дослідження системи дихання .


Скарг на задишку, ядуха, кашель, виділення мокроти,


кровохаркання, біль у грудній клітці немає.


1) Дослідження верхніх дихальних шляхів.


Подих через ніс вільне. Відчуття сухості в носі


немає. Выделений з носових ходів немає. Носовые


течії відсутні. Обоняние збережено.


Болей у кореня і спинки носа, на місцях проекції лобних і


гайморовых пазух (самостійних, і навіть при


ощупывании і поколачивании) не отмепчается.


Гортань: скарг немає. Дихання у гортані не утруднено.


Під час огляду гортань нормальної форми, при ощупывании


гортані хворобливості не визначається.


2) Дослідження легких.


2.1) Огляд і пальпация грудної клітини.


Грудная клітина конічну форму, без деформації. Права


і ліва половини грудної клітини симетричні. Над- і


подключичные ямки є такі слабко, однаково выраженны


справа й зліва. Ключицы і лопатки располдагаются


одному рівні, лопатки щільно прилягають до грудної


клітині. Права і ліва половини грудної клітини за


подиху рухаються одночасно. Допоміжні дихальні


м'язи в акті дихання не беруть участь.


Тип дихання - переважно черевної.


Частота дихання - 16 на хвилину.


Ритм дихання правильний.


Окружность грудної клітини лише на рівні лопаток ззаду і їх


4-х ребер попереду :


при спокійному подиху - 95см,


за максимального вдиху - 98 див,


за максимального видиху - 93 див.


Максимальна дихальна екскурсія - 6 див.


При пальпації грудної клітини хворобливості не


відзначається. Еластичність грудної клітини хороша. Голосовое


тремтіння не змінено, відчувається у симетричних ділянках


грудної клітини з однаковим силою.


2.2) Перкуссия легких.


2.2.1) Порівняльна перкусія.


При порівняльної перкусії в симетричних ділянках


грудної клітини звук ясний легеневий. Очаговых змін


перкуторного звуку не відзначається.


2.2.2) Топографическая перкусія.


Висота сотяния верхівок.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

справа зліва

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

попереду 3 див вище ключиці 3,5 див вище ключиці

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ззаду лише на рівні остистого відростка 0,5 див вище рівня

7-го шийного хребця відростка 7-го шийного хребця

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

ширина полів 6 див 6 див

Кренинга

-----------------------------------------------------------------------------------------------------


Нижні кордону легких.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

топографічні лінії справа зліва

----------------------------------------------------------------------------------------------------

окологрудинная 5-те межреберье -------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

среднеключичная 6-те ребро ------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

передня пахвова 7-ме ребро 7-ме ребро

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

середня пахвова 8-ме ребро 8-ме ребро

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

задня пахвова 9-те ребро 9-те ребро

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лопаткова 10-те ребро 10-те ребро

----------------------------------------------------------------------------------------------------- околопозвоночная остистий відросток остистий

11-го отр. 11-го

грудного хребця грудного хребця

-----------------------------------------------------------------------------------------------------


Рухливість нижніх країв легких.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

топогр.линия справа зліва

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

на вдиху на видиху сумарно на вдиху на видиху сумарно

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

среднекл. 2 2 4 --- --- ---

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

порівн. подм. 3 3 6 3 3 6

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

лопаткова 2 2 4 2 2 4

----------------------------------------------------------------------------------------------------


2.3) Аускультация легких.


При аускультації над легкими визначається ослаблене


везикулярне подих.


Побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум


тертя плеври) не вислухуються.


2.4) Симптом "барабанних паличок" (пальці з колбовидными


стовщеннями ногтевых фаланг) негативний.


Симптом посилення бронхофонии (посилення проведення голосового


тремтіння з гортані по повітряному стовпа бронхів при


ущільнення легеневої рядна або появу порожнини в легкому)


негативний.


Симптом шуму плескоту (аускультативный ознака наявності у


у грудній порожнині рідини та повітря) негативний.


Симптом шуму падаючої краплі ( його присутність серед пустотах


легень або плеври рідкого гною та повітря) негативний.


5. Дослідження системи кровобращения.


Скарги на відчуття тяжкості у серце.


Скарг на біль у серці, прискорене серцебиття,


перебої у роботі серця, задишку, кашель, кровохаркання, ядуха


немає.


Кончаловського -Румпеля - Лееде симптом ( поява


багатьох петехий на шкірі дистальнее джгута,


сдавливающего передпліччя) негативний


Симптом забарвлення шкіри "кави з молоком" (жовтувато-


сірого кольору шкіри) негативний.


Симптом "обличчя Корвизара" (Отечное, бліді-бліду-бліда-блідий-жовтувато-бліде


обличчя з синюватим відтінком. Рот постійно напіввідчинений,


губи цианотичные, очі слипающиеся, тьмяні)


негативний.


Симптом Лукина - Лібмана (невеликі крововиливу в шкіру,


слизову неба, на конъюнктивах, перехідних складках століття )


негативний.


Симптом Мюссе (ритмічне погойдування голови,


синхронне з пульсацією сонних артерій) негативний.


Симптом "вартових шибок" (своєрідна форма нігтів,


нагадує форму вартових шибок) негативний.


Симптом щипка негативний.


5.1 Огляд судин шиї.


"Комір Стокса" (місцеві набряки особи, шиї, плечового


пояса ) відсутня.


Симптом "танці каротид" (Виражена , видима на очей


пульсація сонних артерій) негативний.


Симптом "шуму дзиги" ( безперервний що дме чи


наркотичний шум, выслушиваемый над яремными венами)


негативний.


5.2 Огляд і пальпация серці і


эпигастральной області.


Грудная клітина у сфері серця не змінена.


Симптом серцевого горба негативний.


Симптом "котячого муркотання" (тремтіння грудної


стінки хворого, обумовлений пальпаторно над верхівкою


серця під час діастоли) негативний.


Верхушечный поштовх невидимий, пальпируется в п'ятому


межреберье на 1 див кнутри від лівої среднеключичной


лінії, обмежений, низький, неусиленный ,нерезистентный.


Серцевий поштовх відсутня.


Пульсации в эпигастральной області немає.


5.3 Перкуссия серця


Кордони відносної тупості серця:


права - 1 див кнаружи від правого краю грудини у четвертому


межреберье; ліва - 1 див кнутри від лівої среднеключичной


лінії в п'ятому межреберье;


верхня - лише на рівні 3-го ребра (лінією, що проходить на 1 див


кнаружи від лівого краю грудини і йде паралельно йому).


Поперечник відносної тупості серця 3 + 8 = 11 див.


Конфігурація серця не змінена.


Кордони абсолютної тупості серця:


права - лівий край грудини;


ліва - 2 див кнутри від лівої среднеключичной лінії


верхня - лише на рівні 4-го ребра.


Поперечник абсолютної тупості серця - 5,5 див.


Права і ліва кордону судинного пучка розміщуються у


другому межреберье по відповідним краях грудини.


Поперечник судинного пучка - 5 див.


5.4 Аускультация серця.


Тони серця нормальної звучності. Частота серцевих


скорочень 72 на хвилину.


Ритм серцевих скорочень неправильний. Шумов немає.


Симптом Риверо - Корвальо (посилення на видиху


систолічного шуму,


выслушиваемого біля підніжжя мечевидного відростка)


негативний.


Симптом Сиротинина - Кукуверова ( поява чи посилення


систолічного шуму над аортою при піднятті рук над


головою) негативний.


Симптом шуму Грехема-Стила ( діастолічний шум


відносної недостатності клапана легеневої артерії)


негативний.


Симптом подвійного шуму Виноградова - Дюрозье (звукове


явище, виникає при здавлюванні стегнової артерії


стетоскопом в хворих з недостатністю клапана аорти)


негативний.


5.5 Дослідження судин.


Під час огляду і ощупывании скроневі, сонні,


подключичные, плечові, стегнові, підколінні, задні


большеберцовые артерії і артерії стопи


неизвитые, м'які, з еластичними, тонкими стінками.


Пульс однаковий на правої та скільки лівої променевих артеріях,


ритмічний, із частотою 72 на хвилину, хорошого наповнення,


ненаголошений, нормальної розміру й


форми. Капиллярный пульс ( симптом Квінке) не


визначається.


Симптом Попова-Савельева (ослаблення пульсової хвилі на


лівої променевої артерії, особливо лежачи на


лівому боці, через стискання підключичної артерії


збільшеним лівим передсердям) негативний.


При аускультації артерій патологічних змін немає.


Артеріальний тиск на правої руці 110 / 70, на ліву руку


110 /70, на правої ноги 130 /70, на лівої нозі 120/70.


Під час огляду виявлено розширені, извитые, м'які


вени на лівої нозі: подколенная, задня большеберцовая.


Симптом перемежованої кульгавості (Біль в икроножных


м'язах, з'являється і посилюється при ходьбі і


зникаюча під час зупинки) негативний.


6. Дослідження системи травлення.


Скарг немає. Апетит хороший. Вкусовые відчуття не


змінені. Жага не посилено ( на добу випиває загалом


1500 мл рідини ). Їжу прожевывает добре, болю при


жуванні не зазначає. Глотание вільне, безболісне.


Діяльність кишечника регулярна. Стілець буває щодня,


ввечері.


Испражнения оформленої консистенції, коричневого кольору,


без патологічних домішок. Отхождение газів вільне,


помірковане.


Симптом "обличчя Гіппократа" (запалі очі, загострений


ніс, мертвотно-бліда з синюшним відтінком шкіра особи)


негативний.


6.1 Огляд ротовій порожнині.


Запах звичайний. Слизова оболонка внутрішньої


поверхні губ, шек, м'якого


і твердого неба рожевою забарвлення; висипання, виразки,


афти відсутні.


Кариозных зубів немає, відсутніх зубів немає.


Зубна формула:


8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

-------------------------------------

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8


Мова нормальної розміру й форми, рожевою забарвлення,


вологий, чистий.


Нитевидные і грибоподібні сосочки мови виражені


досить добре.


Симптом "кардинальського" языка(язык яскраво-червоного кольору зі


сглажеными сосочками) негативний.


Зев рожевою забарвлення. Небные дужки добре контурируются.


Миндалины не обстоюють позиції піднебінні дужки.


Слизова оболонка горлянки не гиперемирована, волога,


поверхню її гладка.


6.2 Дослідження органів черевної порожнини.


6.2.1 Огляд живота.


Живіт нормальної форми, симетричний. Коллатерали на


передній поверхні життя й його бічних поверхнях не


виражені. Патологічною перистальтики ,


рубців та інших змін шкірних покровів не відзначається.


М'язи черевної стінки активну участь у акті


дихання.


Симптом м'язової захисту відсутня.


Обмежені випини стінки живота при глибокому


подиху і натуживании відсутні.


Симптом "голова Медузи" (розширені, які суперечать в усі


боку від пупка вени) негативний.


Симптом Куллена (коричнева забарвлення шкіри навколо пупка)


негативний.


6.2.1 Перкуссия живота.


При перкусії живота відзначається тимпанит різної


рівня вираження.


6.2.2 Поверхностная пальпация живота.


При поверхневою орієнтовною пальпації живіт


м'який, безболісний.


При дослідженні "слабких місць" передній черевної стінки (


пупочное кільце, апоневроз білої лінії живота, пахові


кільця) грыжевых выпячиваний нема.


Симптом Мейо-Робсона (поява болю при пальпації


лівого підребер'я) негативний.


6.2.3 Глибока пальпация живота.


При глибокої методичної ковзної пальпації живота


методом Образцова - Строжеско - Василенко отримані


такі результати:


Сигмовидная кишка: пальпируется у лівій пахової області на


кордоні середній і зовнішньої третин l. umbilicoiliaceae sinistra


протягом 15 див, циліндричною форми, діаметром 2


див, плотно-эластической консистенції, з гладкою поверх-


ностью, рухлива не більше 4-5 див , безболісна,


неурчащая.


Сліпа кишка: пальпируется у правій пахової області на


кордоні середній і


зовнішньої третин l. umbilicoiliaceae dextra, безболісна,


діаметром 2 див, з гладкою поверхнею, плотноватой


консистенції, рухлива не більше 1 див, слабоурчащая.


Тощая кишка: прощупується протягом 15 див як


тонкостенного циліндра, мягкоэластической консистенції,


діаметром 1 див, безболісного, добре перистальтирующего


і буркітливого при пальпації.


Висхідна ободочная кишка: пальпируется у правому фланке,


безболісна, діаметром 1,5 див, з гладкою поверхнею,


плотноватой консистенції, рухлива ( не більше 2 див), не


урчащая.


Поперечная ободочная кишка: пальпируется як поперечно


розташованого циліндра, помірковано щільною консистенції,


діаметром 3 див, рухомого, безболісного, не буркітливого.


Міститься лише на рівні пупка.


Нисходящая ободочная кишка: пальпируется у лівій фланке,


безболісна, діаметром 1,5 див, з гладкою поверхнею,


плотноватой консистенції, рухлива не більше 2 див, не


урчащая.


Желудок: пальпируется який у лівій эпигастральной області,


безболісний, з гладкою поверхнею, плотноватой


консистенції, нерухомий, перистальтирующий, буркітливий.


Методом перкусії, методом глибокої пальпації великий


кривизни, методом перкуторной пальпації по Образцову ,


методом стеатоакустической пальпації нижню межу


шлунка визначається на 3 див вище пупка.


Мала кривизна шлунка та воротар не


пальпируются.


Шум плескоту праворуч від середньої лінії живота ( симптом


Василенко) не визначається.


Симптом Воскресенського (1) (виникнення болю при


швидкому проведенні долонею по передній черевній стінці від


правої реберної дуги вниз) негативний.


Симптом Ровзинга негативний.


Симптом Щеткина-Блюмберга негативний.


6.2.4. Аускультация живота .


При аускультації живота вислухуються нормальні


перистальтические кишкові шуми.


6.2.5. Перкуссия і пальпация печінці та жовчного міхура.


Верхня кордон абсолютної печінкової тупості :


по правої передній пахвової лінії - 7 ребро,

по правої среднеключичной лінії - 6 ребро;

по правої окологрудинной лінії - 5 межреберье.


Нижню межу:


по правої передній пахвової лінії - 10 ребро;

по правої среднеключичной лінії - край реберної дуги;

по правої окологрудинной лінії - на 2 див нижче краю

реберної дуги;

по передній серединній лінії - на виборах 4 див нижче підстави

мечевидного відростка грудини.


Ліва кордон абсолютної печіночної тупості не


за

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація