Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби - терапія (гостра очагова сливная верхнедолевая пневмонія)


Реферат Історія хвороби - терапія (гостра очагова сливная верхнедолевая пневмонія)

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!


Ф.И.О. x

Вік 56 років

Місце роботи - не пенсії.


Скарги на даний момент надходження: підвищення ( зі 2 вересня і протягом 1.5 місяців підвищення : днем температура зазвичай до 37-38 градусів, ввечері зазначав підвищення до 39, що супроводжувалася проливним потім, слабкістю , головний біль, підвищеної втомлюваності), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, з'являється після невеличкий фізичної навантаження і яка стелиться у спокої, на кашель зі мізерної мокротою слизисто-гнойного характеру.

Протягом часу перебування у клініці хворий зазначає поліпшення стану: температура нормалізувалася, задишка і кашель не турбують, що пов'язує з проведених лікуванням.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Вважає себе пацієнтам із початку вересня 1996 року, коли уперше з'явилася підвищена температура ( до 39 градусів до вечора), що супроводжувалися проливним потім, слабкістю, головний біль. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Звернувся по допомогу до поліклініку за місцем проживання, де була обстежений дільничним терапевтом: було виконано флюорографія, клінічний аналіз крові й стан була як гостре респіраторне захворювання й хворому було видано лікарняний лист. Лікування з цього приводу не отримував, і температура не знижувалася; два тижні посів роботу. У листопаді зі скаргами погане самопочуття підвищену температуру, яка підвищувалася , зазвичай, до вечора і супроводжувалася ознобами, головний біль, слабкістю; також приблизно від цього періоду став відзначати поява кашлю з отхождением мізерної мокроти світлого кольору повторно звернувся безпосередньо до дільничному терапевта. Був запідозрений туберкульоз, у зв'язку з і його спрямовано обстеження у протитуберкульозний диспансер Кіровського району, де діагноз не підтвердився, і з діагнозом гостра пневмонія госпіталізували до міської лікарню №3 у відділення пульмонології.


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народився 1940 року у місті Ленінграді, єдиним дитиною у ній. До школи пішов у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставав. З 1960 по 1963 служив у лавах Радянської Армії . Після служби до армій закінчив середнє технічне училище за фахом стропольщик .З 1965 року й до час працював за своїм фахом для підприємства “Північна зоря”

Сімейний анамнез: одружений з 1967 року, має дочка 27 років.


Спадкоємність: Батько й мати померли інсульт ( страждали на гіпертонію).

Професійний анамнез: діяльність почав у 15 років . Робочий день завжди було нормований, робота завжди пов'язана з важкої фізичним навантаженням. Відпустку давався щорічно, зазвичай в літній час.

Побутовий анамнез: живе у окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений щодо задовільно. Харчується 3 десь у день гарячої їжею достатньої кількості, вдома.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевної і висипний тифы, кишкові інфекції захворювання заперечує. Внутримышечных, внутрішньовенних, підшкірних ін'єкції був. За межі Ленінградській області за останні 6 місяців не виїжджав


Перенесені захворювання: туберкульоз, сифіліс, і захворювання заперечує.

Звичні інтоксикації: курить з 15 років за однієї пачці сигарет щодня, від початку захворювання обмежує себе у куріння ( одна пачка на 2-3 дня), алкоголем зловживає.

Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і продуктів харчування не зазначає.

Страховий анамнез : лікарняний аркуш із 27 листопада 1996 року.

ОБЪЕКТИВНОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ. Стан хворого середньої важкості. Становище активне. Телосложение правильне, деформацій скелета немає. Зростання 175 див, вагу 69.5 кг. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано ( товщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 див). Кожные покрови звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережено, шкіра суховата, еластичність не знижена. Видимые слизові блідо-рожевого кольору.

Костно-мышечная система. Загальне розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при ощупывании м'язів немає. Деформаций кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суставы звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах повному обсязі. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудної клітини правильна.

Грудные залози не збільшено, сосок без особливостей. Пальпируется велика грудна м'яз.

Лимфатические вузли не пальпируются.

Щитовидна заліза не збільшена, м'яко эластической консистенції. Симптоми тиреотоксикоза відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 90 ударів на хвилину, аритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої та скільки лівої руці.

Пальпация судин кінцівок і шиї: пульс на магістральний артеріях верхніх і нижніх кінцівок , і навіть на шиї не ослаблений.

Пальпация серці: верхівковий поштовх справа на 3 див отступя від среднеключичной лінії в п'ятому межреберье, розлитої , збільшеною протяжності ( близько 3.5 див).

Перкуссия серця: кордону відносної серцевої тупості


кордон

місцезнаходження

права

на 2 див кнаружи від правого краю грудини на чотири межреберье

верхня

на виборах 4 рубі у лівого краю грудини

ліва

на 3 див кнаружи від среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье


Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини на чотири межреберье




верхня у лівого краю грудини на виборах 4 рубі




ліва на 2см кнутри від среднеключичной лінії в розмірі 5


межреберье



Аускультация серця: тони серця приглушені, ослаблені нагорі, ритмічні. Систолический шум добре прослушиваемый нагорі і точці Боткіна.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерій.


Система органів дихання. Форма грудної клітини правильна, екскурсія грудної клітини зліва зменшено. Подих поверхове, . Частота дихання 24 на хвилину.

Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легень і більше ступеня зліва , над лопаткою.

Перкуссия легких: при порівняльної перкусії визначається скорочення перкуторного звуку який у лівій надолопаточной області.

Топографическая перкусія легких:

лінія

справа

зліва

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

лише на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


лише на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легких:



зліва

справа

попереду

5 див

5 див

ззаду

лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця


Рухливість легеневих країв

справа 7 див

зліва 5 див


Аускультация легких: подих жорстке, ослаблене відділах легких,также вислухуються дрібні й среднепузырчатые хрипи верхніми ділянками легких зліва.

При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полів, й у ліву надлопаточную область.


Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі , червона облямівка губ бліда, мову вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Миндалины за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста.

ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневою пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапряженная.

При глибокої пальпації у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються. Аускультация: перистальтика кишечника звичайна.

Желудок: кордону не определяются,отмечается шум плескоту видимої перистальтики не отмечается.Кишечник. Ощупывание у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги теж не виходить. Границ печінки по Курлову 9,8,7.Желчный міхур не прощупується. Симптоми Мюссі, Мерфі, Ортнера негативний. Френикус симптом отрицательный.Поджелудочная. не прощупується.

Селезенка не пальпируется, перкуторные кордону селезінки: верхня о 9-й і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової лінії.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, покалачивание по поперекової області безболісно. Наружные статеві органи розвинені правильно, в мошонці пальпируются яєчка , плотноэластической консистенції.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожилкові рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зрачки розширено, жваво реагують світ.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ.

З скарг пацієнта для підвищення температури ( зі 2 вересня і протягом 1.5 місяців підвищення : днем температура зазвичай до 37-38 градусів, ввечері зазначав підвищення до 39, що супроводжувалася проливним потім, слабкістю , головний біль, підвищеної втомлюваності), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, з'являється після невеличкий фізичної навантаження і яка стелиться у спокої, на кашель зі мізерної мокротою слизисто-гнойного характеру;

З даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 року з'явилася підвищена температура ( до 39 градусів до вечора), що супроводжувалися проливним потім, слабкістю, головний біль. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Був обстежений дільничним терапевтом (виконані флюорографія, клінічний аналіз крові) й нинішній стан була як гостре респіраторне захворювання. Лікування з цього приводу не отримував, і підвищена температура зберігалася; У листопаді зазначав погіршення стану: , підвищення зазвичай до вечора, з ознобами, різкій слабкістю, втомлюваності, головний біль, став відзначати поява кашлю з отхождением мізерної мокроти світлого кольору повторно звернувся безпосередньо до дільничному терапевта. 27 листопада госпіталізований до міської лікарню №3 у відділення пульмонології.

З даних об'єктивного дослідження: стан середньої важкості, становище активне, для дослідження системи органів дихання виявлено: екскурсія грудної клітини зліва зменшено. Подих поверхове, . Частота дихання 24 на хвилину.

Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легень і більше ступеня зліва , над лопаткою.

Перкуссия легких: при порівняльної перкусії визначається скорочення перкуторного звуку у лівій надлопаточной області; зменшення рухливості легеневого краю зліва на 2-3 див, збільшення висоти стояння верхівок. Аускультация легких: подих жорстке, ослаблене відділах легких,также вислухуються дрібні й среднепузырчатые хрипи верхніми ділянками легких зліва. При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полів, й у ліву надлопаточную область; можна поставити діагноз гостра очагова сливная верхнедолевая пневмонія.

З скарг на задишку , виникає при невеличкий фізичної навантаженні; даних об'єктивного дослідження: що у подиху допоміжної мускулатури, слабовыраженный ціаноз що виникає при фізичної навантаженні можна поставити дихальну недостатність 1- 2 ст.

З огляду на скарги хворого, дані об'єктивного исследовния у плані диференціального діагнозу необхідно виключити туберкульоз легких.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Лабораторні методи дослідження:

  1. клінічний аналіз крові

  2. біохімічний аналіз крові ( С-реактивный білок, сиаловые кислоти, глобулины та їхні фракції, альбумін)

  3. дослідження мокроти, посів мокроти на бацилу Коха, на антибиотикорезистентность.

Інструментальні дослідження:

  1. Рентгенография легких

  2. Спирография


Дані лабораторних і інструментальних досліджень.

Клінічний аналіз крові від 22.10.96

гемоглобін 146 гл

еритроцити 4.7 x 10 о 12-й ступеня на літр

кольорової показник 0.96

кількість лейкоцитів 4х 10 о 9-й ступеня на літр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лімфоцити 35

моноцити 4

ШОЕ 18 ммч

Укладання по клінічного аналізу крові - підвищена ШОЕ і нейтрофильный лейкоцитоз свідчать на користь наявності запального процесу.

На рентгенограмме легких 14.06.96 : зліва в S6 неоднорідна сливная інфільтрація.


ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ.

З скарг пацієнта для підвищення температури ( зі 2 вересня і протягом 1.5 місяців підвищення : днем температура зазвичай до 37-38 градусів, ввечері зазначав підвищення до 39, що супроводжувалася проливним потім, слабкістю , головний біль, підвищеної втомлюваності), також пред'являє скарги на задишку на вдиху, з'являється після невеличкий фізичної навантаження і яка стелиться у спокої, на кашель зі мізерної мокротою слизисто-гнойного характеру;

З даних анамнезу: захворів гостро - у вересні 1996 року з'явилася підвищена температура ( до 39 градусів до вечора), що супроводжувалися проливним потім, слабкістю, головний біль. Цей стан пацієнт пов'язував з переохолодженням під час останньої поїздки за місто. Був обстежений дільничним терапевтом (виконані флюорографія, клінічний аналіз крові) і фінансове становище була як гостре респіраторне захворювання. Лікування з цього приводу не отримував, і підвищена температура зберігалася; У листопаді зазначав погіршення стану: , підвищення зазвичай до вечора, з ознобами, різкій слабкістю, втомлюваності, головний біль, став відзначати поява кашлю з отхождением мізерної мокроти світлого кольору повторно звернувся безпосередньо до дільничному терапевта. 27 листопада госпіталізований до міської лікарню №3 у відділення пульмонології.

З даних об'єктивного дослідження: стан середньої важкості, становище активне, для дослідження системи органів дихання виявлено: екскурсія грудної клітини зліва зменшено. Подих поверхове, . Частота дихання 24 на хвилину.

Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легень і більше ступеня зліва , над лопаткою.

Перкуссия легких: при порівняльної перкусії визначається скорочення перкуторного звуку у лівій надлопаточной області; зменшення рухливості легеневого краю зліва на 2-3 див, збільшення висоти стояння верхівок. Аускультация легких: подих жорстке, ослаблене відділах легких,также вислухуються дрібні й среднепузырчатые хрипи верхніми ділянками легких зліва. При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полів, й у ліву надлопаточную область; можна поставити діагноз гостра очагова сливная верхнедолевая пневмонія.

З даних лабораторних і інструментальних досліджень: в клінічному аналізі крові: нейтрофильный лейкоцитоз , підвищена ШОЕ ( до 18 мм/ч), на рентгенограмме легких 14.06.96 : зліва в S6 неоднорідна сливная інфільтрація. Можна поставити діагноз гостра очаговий сливная верхнедолевая пневмонія.


З скарг на задишку , виникає при невеличкий фізичної навантаженні; даних об'єктивного дослідження: що у подиху допоміжної мускулатури, слабовыраженный ціаноз що виникає при фізичної навантаженні можна поставити дихальну

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація