Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби - терапія (правобічна нижнедолевая пневмонія)


Реферат Історія хвороби - терапія (правобічна нижнедолевая пневмонія)

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!


Історія хвороби x

Діагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмонія.



Санкт – Петербург 1998


Паспортная частина.


1. Ф.И.О.: x

2. Вік: 71 року.

3. Професія: пенсіонер

4. Місце проживання:

5. Дата надходження у клініку: 9.02.1998


Скарги.


Під час огляду хвора пред'являє скарги на запаморочення при уставанні, слабкість, головний біль.

По прибутті хвора пред'являла скарги на слабкість, лихоманку, пітливість, кашель з мокротою.


Anamnesis morbi:


Вважає себе хворий з жовтня 1997 року, коли сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 – 39 0З, відразу м'ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря у жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня підвищувалася до 39 0З. У було проведено курс лікування пеніциліном і гентамицином, не дивлячись цього стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямой мокротою, з'явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках. Хвора була госпіталізована дільничним лікарем до лікарні їм. І.І. Мечникова 02.09.1998.


Anamnesis vitae.


Народилася р. Оренбурзі. Росла і розвивалася нормально. Закінчила

середньої школи. Після закінчення школи працював у аптеці, готелі, на залізниці.

Професійні шкідливості відсутні. Материально-бытовые умови хороші, харчується 3 десь у день, приймає гарячу їжу.

Перенесені захворювання та постійні операції: ІХС, стенокардія, хронічний бронхіт, аппендэктомия (1980 р.).

Звичні інтоксикації: заперечує.

Родинне життя: заміжня, є дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации почалися зі 12 років,

регулярні, безболісні. Почала статеве життя в 22 року. Беременности в 24, 27, 30 років. Менопауза з 50 років. Гінекологічні захворювання заперечує.

Спадкоємність не обтяжена.

Аллергологический анамнез: на запахи, харчові продукти, лікарських препаратів і хімічні речовини алергічні реакції заперечує.

Епідеміологічний анамнез:

туберкульоз, гепатит, тифы, малярію, дизентерією і захворювання заперечує. Контакту з лихорадящими хворими вони мали.

Останні 2 року під межі С-Петербурга й Ленінградської області не виїжджала. Операций переливання крові був. Контакту з ВІЛ-інфікованими вони мали.

Страховий анамнез:

Пенсіонер.


Status praesens objectivus.


Стан хворий середньої - тяжкості. Стан оглушення. Становище пасивне. Телосложение правильне, по зовнішнім виглядом відповідає паспортному віку.

Волосся густі, сухі, блискучі, не січуться. Тип оволосения відповідає підлозі, і віку.

Кожные покрови: землисто-серой забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Видимые слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно. Є набряки на правої та скільки лівої гомілки, холодні, тверді. Товщина подкожно-жировой складки у сфері пупка 1 див, у сфері лопаток 0,3 див.

Периферические лімфатичні вузли: потиличні, околоушные, підщелепні, над і подключичные, пахвові, кубитальные, пахові, підколінні – не збільшено, безболісні, звичайній щільності, рухливі.

Зев чистий, мигдалини не збільшено, їх слизова рожева.

Мышечный корсет розвинений помірковано, тонус і сила м'язів ослаблені, однакові по обидва боки. Кістки не деформовані. Суставы правильної форми, руху на обсязі, безболісні. Ногтевые фаланги пальців не змінені. Череп округлої форми, середніх розмірів. Позвоночник має фізіологічні вигини. Щитовидна заліза: при пальпації не збільшена. При аускультації судинні шуми за їхніми поверхнею не вислухуються.


Дослідження сердечно - судинної системи


Огляд серці.


Форма грудної клітини у сфері серця не змінена. Верхушечный поштовх візуально і пальпаторно визначається 5-ом межреберье, на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra, посилений, розлитої, площею 3.0 див. Серцевий поштовх не пальпируется. Котяче муркотання у другому межреберье праворуч, біля грудини і верхівці серця не визначається. "Танок каротид" відсутня. Пальпируется фізіологічна эпигастральная пульсація. При пальпації пульсація на периферичних артеріях збережена і однакова по обидва боки.

При пальпації променевих артерій пульс однаковий обох руках, синхронний, аритмічний, частотою 105 ударів на хвилину, задовільного наповнення, напружений, форма й розмір пульсу не змінені. Варикозного розширення вен немає.


Кордони відносної серцевої тупості.


Права кордон визначається 4-ом межреберье - на 3 див. кнаружи від правого краю грудини; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від правого краю грудини.

Верхня кордон визначається між linea sternalis і linea parasternalis sinistra лише на рівні 2-го ребра.

Ліва кордон визначається 5-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 див. кнаружи від linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 див. кнаружи від лінії parasternalis sinistra.


Кордони абсолютної серцевої тупості.


Права кордон визначається 4-ом межреберье на 1 див. кнаружи від лівого краю грудини.

Верхня кордон визначається на 3-ом рубі, між linea sternalis і parasternalis.

Ліва кордон визначається на 0.5 див. кнутри від лівої кордону відносите льной серцевої тупості.


Сосудистый пучок распологается - один і 2-ом межреберье, теж не виходить за краю грудини.

При аускультації нагорі серця перший тон ослаблений, выслушивается систолический шум. З серця другий приглушений, акцент II тону на легеневої артерії. Артеріальний тиск на даний момент огляду 160/80


Система органів дихання.


Грудная клітина правильної форми, нормостенического типу, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активна беруть участь у акті дихання. Тип дихання - грудної. Подих ритмічне із частотою 28 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини.


Пальпация:

Грудная клітина безболісна, ригидная. Голосовое тремтіння ослаблене по обидва боки.


Топографическая перкусія легких.

Нижні кордону легких.


Лінія Права Ліва
l. parasternslis Верхній край 6-го ребра ------
l. medioclavicularis Нижній край 6-го ребра ------
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро Верхній край 9-го ребра
l. axillaris posterior 9 ребро Нижній край 9-го ребра
l. sсapularis 10 ребро 10 ребро
l. paravertebralis

лише на рівні остистого

хребця

відростка 11 грудного

Висота стояння верхівок легких: попереду п'ять див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 4 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається коробковий звук. Аускультация: від поверхні легких выслушивается ослаблене подих, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипи.


Пищеварительная система.


Слизистые щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни рожеві, звичайній вологості. Огляд мови: мову звичайних розмірів, рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки збережені. Полость рота санирована.

Живіт округлої форми, симетричний. При поверхневою пальпації живіт м'який, безболісний. Глибока пальпация. У лівої клубової області визначається безболісна, еластична, смещающаяся, злегка урчащая, із рівною поверхнею сигмовидная кишка діаметром 2 див. Сліпа кишка діаметром 2.5 див пальпируется у правій клубової області, безболісна, рухлива, злегка урчащая.

Поперечно-ободочная визначається лише на рівні пупка як м'якого, еластичного циліндра, діаметром 3 див, не урчащая, легко зміщується, безболісна, із рівною поверхнею.

Велика кривизна шлунка методом баллотирующей пальпації визначається на 3 див. вище пупка.

Печінка при пальпації теж не виходить з під краю реберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Розміри печінки по Курлову 11*9*8 див.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхній полюс по linea axillaris media лише на рівні 9 ребра, нижній полюс по linea axillaris media лише на рівні 11 ребра.


Мочевыделительная система.


Нирки не пальпируются. Симптом Гольдфляма з боку та скільки лівої боку негативний. Пальпация у процесі сечоводу безболісна. Мочевой міхур не пальпируется, пальпация у його проекції безболісна.


Нервова система.


Психічне стан без особливостей. Зрачковые і сухожильные рефлекси збережені, однакові по обидва боки. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутня.


Попередній діагноз.


З скарг на даний момент огляду: озноб, запаморочення при уставанні, слабкість, головний біль.

Анамнеза захворювання: cчитает себе хворий з жовтня 1997 року, коли сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 – 39 0З, відразу м'ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря у жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора щодня підвищувалася до 39 0З. У було проведено курс лікування пеніциліном і гентамицином, не дивлячись цього стан погіршувався, посилився кашель з трудноотделямой мокротою, з'явилося прискорене серцебиття, набряки на нижніх кінцівках. Хвора була госпіталізована дільничним лікарем до лікарні їм. І.І. Мечникова 02.09.1998.

По прибутті хвора пред'являла скарги на слабкість, лихоманку, пітливість, кашель з мокротою.

Даних об'єктивного дослідження: грудної клітки безболісна, ригидная. Голосовое тремтіння ослаблене по обидва боки. Висота стояння верхівок легких: попереду п'ять див. вище ключиці, ззаду лише на рівні остистого відростка 6 шийного хребця. Ширина перешейков полів Кренига 6 див. Активна рухливість нижнього краю легких по linea axilaris media 4 див. справа й зліва. При порівняльної перкусії над всієї поверхнею легких визначається коробковий звук. Аускультация: від поверхні легких выслушивается ослаблене подих, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипи.

Хворий можна поставити діагноз: правобічна нижнедолевая пневмонія, осередковий туберкульоз легких?


План обстеження


1. Клінічний аналіз крові – здійснюється з метою виявлення лейкоцитоза, підвищення ШОЕ, анемії.

2. Загальний аналіз сечі

3. ЕКГ – виявлення поразки міокарда, порушення провідності, ритму, збуджуваності.

4. Пекло

5. Вимірювання t тіла кожні 3 години

6. Рентгенограма грудної клітини – на утвердження клінічного діагнозу, виявлення запальних інфільтратів у легенях і туберкульозних осередків.

7. Консультация фтизіатра


Дані лабораторних і інструментальних досліджень, і укладання консультантів.


Клінічний аналіз крові від 09.02.98г

Hb – 96 г/л

Лейкоциты – 12.7*10 9

Er – 3.0*1012


Клінічний аналіз крові від 10.02.98г

Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 9

Er – 3.26*1012

ЦПК – 1,03

Палочк. – 8

Сегм. – 65

Лимфоциты – 18

Моноциты – 7

Базофилы – 1

Эозинофилы – 1

ШОЕ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ++

Пойкилоцитоз – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)


Клінічний аналіз крові від 12.02.98г

Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 9.9*10 9

Er – 3.26*1012

ЦПК – 1,03

Палочк. – 7

Сегм. – 67

Миэлоцитов – 1

Лимфоциты – 16

Моноциты – 9

Базофилы – 1

Эозинофилы – 1

ШОЕ – 38 мм/ч

Анизоцитоз –

Пойкилоцитоз –


Клінічний аналіз крові від 19.02.98г

Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 6.1*10 9

Палочк. – 7

Сегм. – 71

Лимфоциты – 10

Моноциты – 10

Эозинофилы – 2

ШОЕ – 15 мм/ч


Аналіз сечі від 10.02.98г

Колір – светло–желт.

Прозорість – прозр.

Реакція – лужне

Питома вага – 1,009

Білок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты свіжі – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 1 – 4 в п/з


Аналіз мокроти на ВК від 12.02.98

ВК нема.


ЕКГ від 09.02.98г

QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;

Мерцательная аритмія тахисисталической форми. Нескладна блокада лівої ніжки пучка Гисса. Гипертрофия лівого желудочка. Изменненный вольтаж ЕКГ.


Рентгенограмма від 09.02.98г

Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное посилення легеневого малюнка – пневмофиброз. У обох верхівках осередкові тіні, різної щільності, множинні петрификаты в коренях.

У нижньої частці правого легкого осередкові тіні – пневмонія? Відсів на TBC?

Укладання: Правосторонняя пневмонія? Осередок tbc легких rg контроль, консультація фтизиатора.


Консультация фтизіатра від 13.02.98г.

Скарги на постійний кашель, частіше сухий, часом зі слизової мокротою, отдышку, осиплость голоси, підвищення у другій половині дня, слабкість, похудание.

Контакт з туберкульозними хворими хвора заперечує, ФЛГ грн. клітини останні роки до 05.97 не проводила. Жила в Курганської області, останні 2 року в дочки в окремої квартирі. Кашель зазначає протягом 2 – 3 десятиліть.

Погіршення стану вересня 97 р. як кашлю, наростання слабкості, схуднення, відрази до м'ясної та солодкої їжі, спостерігалася лікарем поліклініки.

Об'єктивно: стан важке, виснаження, шкіра бліда, суха, лімфатичні вузли не збільшено.

У легких коробковий звук, справа нагорі жорстке подих. Сухі хрипи. На представленої ФЛГ грудної клітини від 10.97: справа в Si зниження пневмотизации, осередкові зміни розлитої розміру й інтенсивності, в II межреберье справа корінь фиброзно змінено, правий край діафрагми нижче лівого.

На оглядової рентгенограмме грудної клітини від 09.02.98 і натомість вираженого пневмофиброза праве легке збільшено обсягом, в P.S1 і P.S2 зниження пневмотизации з допомогою инфильтративных змін, на іншому протязі легкого – очагова фиссименация по обидва боки.

Коріння фиброзно змінені, застійні, не фифференцируются. Синусы вільні.

Аналіз мокроти на ВК – у роботі. У гемограмме лейкоцитоз зі зсувом в лево, лимфопения, збільшення ШОЕ.

Рекомендується проводити диференціальний діагноз між канцироматозом легень і диссиминированным туберкульозом, исс. пробу на ВК 3 – 4 разу, аналіз крові на туберкульозний Ag, консультація Лор, гінеколога.

Рентгенограмма від 19.02.98г

Порівняно зі знімком від 09.02.98 намітилася позитивна динаміка.

У легеневої тканини вогнищевих і инфильтративных утворень не визначається. Виражена инфизема.

Коріння перекриті тінню збільшеного серця. Синусы вільні.


Дифференциальный діагноз.


Ознаки Очаговая пневмонія Бронхогенный рак легких

Очаговый туберкульоз легких


Особливості анамнезу Перенесенный гострий чи хронічний бронхіт Тривале куріння Наявність у минулому туберкульозу, контакти з хворим туберкульозом
Кашель Частий кашель з мокротою. Часто болісний, надсадний, із незначною кількістю мокроти Незначний, із кількістю мокроти
Рентгенологическая картина Осередкові зміни розлитої розміру й інтенсивності Полость з ділянкою просвітління у центрі, з горбистої внутрішньої стінкою Наявність порожнини з ознаками диссеминации осередків
Характер мокроти У перший стадію іржава мокроту. Слизисто-гнойная, нерідко кольору малинового желе; атипические клітини Частіше слизова; мікобактерії туберкульозу
Кров Лейкоцитоз, зрушення формули в лево, часто збільшена ШОЕ Нерідко помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ Часто лимфоцитоз

Остаточний діагноз і лікувати його обгрунтування.


З огляду на наявність скарг хворий: на запаморочення при уставанні, слабкість, головний біль, озноб.

Дані анамнезу захворювання: у жовтні 1997 року, коли сухий виснажливий кашель, щоденне підвищення тіла до 38 – 39 0З, відразу м'ясу, зниження ваги. Звернулася до дільничному лікаря у жовтні, було зроблено флюорографія, але змін був виявлено. Стан погіршувався, температура тіла до вечора

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Нові надходження

Замовлення реферату

Реклама

Навігація