Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби - терапія (хронічний коліт)


Реферат Історія хвороби - терапія (хронічний коліт)

Страница 1 из 3 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!


Санкте-Петербургская державна медична академія імені І.І. Мечникова.


Кафедра внутрішніх хвороб №1

Завідувач кафедри проф. А.В. ШАБРОВ

Викладач ас. к.м.н. ФЕДОТОВ А.І.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


x 77 РОКІВ.

Основне захворювання: Хронічний коліт, на стадії загострення. Хронічний гастродуоденіт на стадії початку ремісії. Желчно-каменная хвороба. Хронічний калькулезный холецистит, на стадії початку ремісії. Геморрой поза загострення.


Супутні захворювання: ішемічна, хвороба серця. Стенокардия напруги другий функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2 ст.


Куратор студент 5 курсу, лікувального факультету, 533 групи

Красножон Д.А.


Паспортная частина.


Ф.И.О. x

Вік 77 років.

Освіта - середнє неповне.

Місце роботи - на пенсії.

Дата надходження 7.12.96.


НА СКАРГИ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: на тупі, ниючі біль у лівої клубової області й близько пупка, виниклі після вживання кефіру, на тягнуть болю під час дефекації, почуття неповного спорожнювання після акта дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і гурчання у животі;

Також пред'являє скарги на тяжкість у правому підребер'я, виникає через 1-2 години після прийому жирною, гострої їжі, сопровождающейся нудотою, іноді блювотою жовчю, болю відбуваються у спокої, при застосуванні баралгина; також пред'являє скарги почуття дискомфорту, тяжкості, іноді тупі болю локализующиеся в эпигастральной області й виникаючі відразу після приймання їжі, ці болю, зазвичай, проходять самостійно, іноді супроводжуються печія; також пред'являла скарги на загальну слабкість, слабкість, головний біль.


Скарги на даний момент курации на незначні тягнуть біль у лівої клубової області, з'являються, зазвичай, у другій половині дня, через 3-4 години після приймання їжі; на запор (до 1-2 днів).

Скарги із боку інших систем: пред'являє скарги на болю за грудиною, стискає характеру, з'являються після фізичної чи емоційної навантаження (підйом на 2 поверх) і які відбуваються після прийому нітрогліцерину під мову. На головний біль в скронях і тяжкість потилицю після емоційної навантаження, яка стелиться після прийому таблетки адельфана, чи но-шпы.


Протягом часу перебування у клініці зазначає значне поліпшення - болю турбують лише на другу половину дні й, зазвичай, проходять чи зменшуються після дефекації, і навіть відмови від вечірнього приймання їжі; слабкість, нездужання і головний біль не турбують пацієнтку.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Вважає себе хворий з 1974 року, коли відразу після перенесеної дизентерії (із приводу якої госпитализировалась до лікарні їм. З. П. Боткіна), коли з'явилися постійні ниючі болю, локализующиеся у лівій клубової області й близько пупка, що виникали, зазвичай, після прийому гострої їжі, кисломолочних продуктів, капусти і буряків; від цього водночас стала відзначати схильність до запорам (до 1-2 днів), часто болю супроводжувалися здуттям живота, гурчанням у животі. У зв'язку з цим приймала активоване вугілля, очищення (касторове олію, настій листя сенны, капустяний сік, кефір). До нашого часу приблизно двічі на рік відзначала погіршення течії захворювання - посилення болю, поява тягнуть болю при дефекації, поява слабкості, головного болю, з приводу чого зверталася до поліклініки за місцем проживання, де неодноразово обстежилася (поставили діагноз хронічний коліт), проте систематично терапію не отримувала (займалася самолікуванням). Торішнього серпня 1996 року проходила обстеження гастрологическом центрі №6, де на кількох підставі даних ирригографии, колоноскопії, ректороманоскопии поставили діагноз хронічний коліт. Тоді навіть за ультразвуковому дослідженні виявлено конкременты жовчного міхура (поставлений діагноз жовчно-кам'яна хвороба. Хронічний калькулезный холецистит.). При фиброгастродуоденоскопии було виявлено хронічний гастродуоденіт, недостатність кардії, дуоденогастральный рефлюкс.

З грудня 1996 року наголошує на погіршенні - турбують постійні, ниючі біль у лівої клубової області, околопупочной області, інколи ж з усього живота; тягнуть болю при дефекації, затримка стільця до 3-4 днів; також з'явилися загальну слабкість, слабкість, біль голови. Проте пацієнтка не зверталася по медичну допомогу (приймала активоване вугілля, сенаде). У після зловживання гострої їжею відчула ще більше погіршення (тягнуть болю з усього живота, біль у правої клубової області лише за дефекації; тяжкість у правому підребер'я, нудота, однократна блювота жовчю, біль у эпигастральной області), швидкою допомогою було доставлено в гастроентерологічне відділення 3-й міської лікарні.

Нині отримує патогенетичну і симптоматическую терапію (антациди, спазмолітики, дезинтоксикационную терапію, вітаміни). Отмечает значне поліпшення стану: болю турбують лише на другу половину дні й, зазвичай, проходять чи зменшуються після дефекації, і навіть відмови від вечірнього приймання їжі; слабкість, нездужання і головний біль не турбують пацієнтку. Болі в эпигастральной області турбують значно менше, зазвичай, після переїдання.

Приблизно з липня 1996 року, хвора стала відзначати біль у правом підребер'я після прийому гострої, жирною їжі, що виникали через 1-2 години після приймання їжі, і проходили через 3-5 годин (зазвичай, під час цих нападів хвора обмежувала себе у їжі). Болі проходили самостійно, або за застосуванні таблеток баралгина, но-шпы. Поруч із нападами болю відзначала присмак гіркоти в роті, нудоту, іноді блювоту (іноді відзначала блювоту жовчю). Під час обстеження в гастроцентрі поставили діагноз жовчно-кам'яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит.


АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народилася Калінінградській області, в 1919 року, єдиним дитиною у ній. До школи пішла у 7 років, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не відставала, по закінченні 4 класів працювала різноробочим на будівництві.

Сімейний анамнез: чоловіка з 1940 року. Має сина.

Спадкоємність: батько помер 75 років від інфаркту міокарда, мати, у 92 року від пневмонії.

Професійний анамнез: працювала з 11 років на будівництві різноробочим, потім теслею протягом десяти років, з 1945 по 1979 рік працювала на виробничому підприємстві “Світлана” монтажником. З 1979 року в пенсії. Професійних шкідливостей був.

Побутовий анамнез: живе у окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений щодо задовільно. Харчується 3 десь у день гарячої їжею достатньої кількості, вдома.

Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевної і сипний тифы, кишкові інфекції захворювання заперечує. У 1947 року перехворіла малярією. Внутримышечных, внутрішньовенних, підшкірних ін'єкції був. За межі Ленінградській області за останні 6 місяців не виїжджала. Туберкульоз, сифіліс, і захворювання заперечує.

Гинекологический анамнез: менструації з років, Б-4, Р-1, А-3. Менопауза з 50 років. Осмотрена гінекологом у жовтні 1996 року - без патології.

Звичні інтоксикації: алкоголем не зловживає, не курить.

Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і продуктів харчування не зазначає.

Страховий анамнез: інвалідність 2 групи з кінця січня 1979 року (травматична гангрена першого пальця руці).


ОБЪЕКТИВНОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Стан хворого задовільний. Становище активне. Телосложение правильне, деформацій скелета немає. Зростання 155 див, вагу 59.5 кг. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано (товщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 див). Кожные покрови звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри збережено, шкіра суховата, еластичність не знижена. Видимые слизові блідо-рожевого кольору.

Костно-мышечная система. Загальне розвиток м'язової системи хороше, хворобливості при ощупывании м'язів немає. Деформаций кісток, хворобливості при ощупывании суглобів немає. Суставы звичайній конфігурації. Активна і пасивна рухливість в суглобах повному обсязі. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудної клітини правильна.

Молочні залози при пальпації без особливостей, сосок без особливостей.

Лимфатические вузли: потиличні, передні і задні шийні, підщелепні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются.

Щитовидна заліза не збільшена, м'яко эластической консистенції. Симптоми тиреотоксикоза відсутні.

Серцево-судинна система. Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення. Однаковий на правої та скільки лівої руці.

Пальпация судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовий, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, і навіть на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) не ослаблений. АТ 140/90 мм. Рт. У розділі ст.

Пальпация серці: верхівковий поштовх справа на 3 див отступя від среднеключичной лінії в п'ятому межреберье, розлитої, збільшеною протяжності (близько 3.5 див).

Перкуссия серця: кордону відносної серцевої тупості


кордон

місцезнаходження

права

на 2 див кнаружи від правого краю грудини на чотири межреберье

верхня

3-му межреберье по l.parasternalis

ліва

на 3 див кнаружи від среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье


Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупості


права лівого краю грудини на чотири межреберье




верхня у лівого краю грудини на виборах 4 рубі




ліва на 2 див кнутри від среднеключичной лінії в розмірі 5


межреберье



Аускультация серця: тони серця приглушені, співвідношення тонів збережено переважають у всіх точках аускультації. Ослаблены нагорі, ритмічні.

При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерій.


Система органів дихання. Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху. Подих ритмічне. Частота дихання 18 на хвилину.

Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легких.

Перкуссия легких: при порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з незначною коробочным відтінком.

Топографическая перкусія легких:

лінія

справа

зліва

l.parasternalis

5 ребро

-

l.medioclavicularis

6 ребро

-

l.axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

лише на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


лише на рівні остистого відростка

11 грудного хребця


Висота стояння верхівок легких:



зліва

справа

попереду

5 див

5 див

ззаду

лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця

лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця


Рухливість легеневих країв

справа 7 див

зліва 7 див


Аускультация легких: подих жорстке, ослаблене в нижніх відділах легких.

При бронхофонии виявлено ослаблення проведення голосу у нижніх відділах легеневих полів.


Система органів травлення.

Огляд ротової порожнини: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід у слизову частина губи виражений, мову вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Миндалины за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста.

ЖИВОТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневою пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапряженная.

При глибокої пальпації який у лівій клубової області визначається хвороблива, переповнена, щільною консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка при пальпації болючі, переповнені, щільною консистенції. При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються. Аускультация: перистальтика кишечника звичайна.

Желудок: кордону не визначаються, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Ощупывание у процесі ободочной кишки злегка болісно, шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги теж не виходить. Границ печінки по Курлову 9,8,7. Желчный міхур не прощупується. Симптоми Мюссі +/-, Мерфі негативний, Ортнера сумнівний. Френикус симптом негативний. Підшлункова заліза не прощупується.

Селезенка не пальпируется, перкуторные кордону селезінки: верхня о 9-й і нижня в партії 11 межреберье по середньої пахвової лінії.

Мочеполовая система. Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, покалачивание по поперекової області безболісно.

Нервно-психический статус. Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожилкові рефлекси без патології. Оболочечные симптоми негативні. Зрачки розширено, жваво реагують світ.


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ.

Основне захворювання: Хронічний коліт, на стадії загострення. Хронічний гастродуоденіт на стадії початку ремісії. Желчно-каменная хвороба. Хронічний калькулезный холецистит, на стадії початку ремісії. Геморрой поза загострення.


Супутні захворювання: ішемічна, хвороба серця. Стенокардия напруги другий функціональний клас. Гіпертонічна хвороба 2 ст.


ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДІАГНОЗУ.

Діагноз хронічний коліт поставлений виходячи з скарг хворий на тупі, ниючі біль у лівої клубової області й близько пупка, виниклі після вживання кефіру, на тягнуть болю під час дефекації, почуття неповного спорожнювання після акта дефекації; на запор (протягом 3 днів); на здуття і гурчання у животі; підставі даних анамнезу: вважає себе хворий з 1974 року, коли відразу після перенесеної дизентерії, коли з'явилися постійні ниючі болю, локализующиеся у лівій клубової області й близько пупка, що виникали, зазвичай, після прийому гострої їжі, кисломолочних продуктів, капусти і буряків; від цього водночас стала відзначати схильність до запорам (стілець був відсутній до 1-2 днів), часто болю супроводжувалися здуттям життя й гурчанням. У зв'язку з цим приймала активоване вугілля, очищення (касторове олію, настій листя сенны, капустяний сік, кефір). До нашого часу приблизно двічі на рік відзначала погіршення течії захворювання - посилення болю, поява тягнуть болю при дефекації, здуття живота, погане отхождение газів; поява слабкості, головного болю. У поліклініці поставили діагноз хронічний коліт. Торішнього серпня 1996 року обстежилася в гастрологическом центрі №6 (здійснювалася ирригография, колоноскопія, ректороманоскопия і був поставлений діагноз хронічний коліт).

З даних об'єктивного дослідження: при глибокої пальпації у лівій клубової області визначається хвороблива, переповнена, щільною консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка при пальпації болючі, переповнені, щільною консистенції.


Діагноз жовчно-кам'яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит поставлений виходячи з характерних скарг хворий: на тяжкість у правому підребер'я, виникає через 1-2 години після прийому жирною, гострої їжі, сопровождающейся нудотою, іноді блювотою жовчю, болю відбуваються у спокої, при застосуванні баралгина; підставі даних анамнезу: у серпні 1996 року під час останньої загострення обстежилася в гастроентерологічному центрі, де за УЗД знайшли конкременты жовчного міхура, потовщення стінки жовчного міхура. З даних об'єктивного

Страница 1 из 3 | Следующая страница

Схожі реферати:

Нові надходження

Замовлення реферату

Реклама

Навігація