Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби - терапія (хронічний латентний гломерулонефрит)


Реферат Історія хвороби - терапія (хронічний латентний гломерулонефрит)

Страница 1 из 6 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!


Сибірський державний медичний університет


Кафедра факультетської терапії


Завідувач кафедри:

академік РАМН, професор Карпов Р. З.


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ


Ф.И.О. хворого: x


Вік: 38 років


Професія і важливе місце роботи: Шахтуправление, начальник ділянки


Дата надходження: 20.02.1997 р.


Діагноз клінічний:

Основне захворювання. Первинний хронічний латентний

гломерулонефрит, з ізольованим сечовим синдромом, персистирующее

протягом, фаза загострення. ХПН 0.

Супутні захворювання. Хронічний

вазомоторний риніт, нейровегетативная фо -р -мало. Хронічний

компенсований тонзиліт.

Остеохондроз поперекового відділу хребта, фаза неповної ремісії.


Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Група: 1312

Асистент: к.м.н. Половнікова В.А.


Томськ --- 1997 р.


Формальні дані

Формальні дані


Ф.И.О. хворого: x


Вік: 38 років


Дата народження: 4.07.1959 р.


Пол: чоловічої


Національність: російський


Місце проживання: р. Анжеро - Судженск


Професія і важливе місце роботи: шахтуправление

г.Анжеро-Судженск, начальник ділянки


Сімейний стан: одружений, 3 дітей


Дата надходження у стаціонар: 20.02.1997 р.


Дата виписки:


Діагноз напрями: Хронічний гломерулонефрит


Діагноз клінічний:

Основне захворювання. Первинний хронічний латентний

гломерулонефрит, з ізольованим сечовим синдромом, персистирующее

протягом, фаза загострення. ХПН 0.

Супутні захворювання. Хронічний

вазомоторний риніт, нейровегетативная фо -р -мало. Хронічний

компенсований тонзиліт.

Остеохондроз поперекового відділу хребта, фаза неповної ремісії.


Результати лікування:

Через війну

провед "енной терапії очікується перехід хронічного

гломерулонефриту в фазу ремісії, наближення лабораторних

показників норму, дано рекомендації із профілактики

загострень і ускладнень; проведено етіотропне лікування щодо

хронічного тонзиллита; знизилася інтенсивність больового синдрому,

обумовленого остеохондрозом поперекового відділу хребта.


Прогноз: сприятливий до можливого

розвитку стадії клінічних проявів, за умови

дотримання рекомендацій; при появі экстраренальных

симптомів захворювання розцінюватиметься як прогресуюче і

що призводить до ранньої інвалідизації і смерть хворого.


Анамнез


Скарги пацієнта


Скарги, пред'явлені хворим


Опитуючи хворий пред'являє скарги на тупі, ниючі біль у області

попереку, що завжди виникають сумніви з ранкам, коли хворий

прокидається, і проходять спонтанно до середини дня. Болі нікуди

не иррадиируют. Локалізація болю постійно однакова, не змінюється.

Ніяких медикаментозних і

немедикаментозних засобів у момент болю хворий не використовує. У

останнім часом перед госпіталізацією інтенсивність болю ширилася.


Додаткові скарги, виявлені під час збирання анамнезу по

системам органів


Органи дихання

Одышка хворого не турбує ані за яких обставин. Кашля немає.

Кровохарканья ніколи було. Болі у грудях у спокої й при фізичному

напрузі не турбують.


Органи кровообігу

Неприємні відчуття із боку серця в

вигляді серцебиття і перебоїв, відчуття завмирання хворого не турбують.

Пацієнт заперечує наявність болів у серці у спокої, при

русі, при фізичному напрузі та нервово-психічному порушенні.

Отеков, зокрема й у типових для патології серця місцях, немає.


Органи травлення

Хворий вживає їжу у кількості, пропорційному затрачиваемой

енергії. Характер і якість їжі різноманітні. Немає вказівок на

зловживання якимись окремими продуктами. Харчування

3--4-разовое. Час останнього при "ема їжі --- між 20 і 22

годинами.


Апетит хороший, особливою схильністю до якихось харчем чи відрази

немає. Почуття швидкого насичення немає. Кількість выпиваемой

на добу рідини дорівнює приблизно 2 л. Посилена жага хворого не

турбує.


Глотание вільне, почуття <клубка в горле > немає. Відчуття

перешкоди чи стороннього тіла під час проходження їжі немає.

Пацієнта на турбують відчуття тиску і нудоти у сфері шлунка

після їжі незалежно від не "е.


Болей в шлунку немає. Отрыжка не турбує.


Тошнота і блювота не турбують хворого, причин для штучного

викликання блювоти немає.


Запоры хворий заперечує. Стілець самостійний, без при "ема

проносних засобів і клізм, 1--2 десь у добу. Поносы турбують

хворого дуже рідко. Испражнения звичайного пофарбування, без гнильного

запаху; домішок гною, слизу, крові й паразитів немає.

Ніколи не пред'являв скарги на наявність геморою і тріщин заднього

проходу. Кровотечений з заднепроходного отвори був. Вздутие

живота не пригадує.


Мочевыделительная система і статеві органи

Учащенного сечовипускання, і навіть

труднощів під час сечовипускання, болю немає. Затримки сечі був.

Полиурии, полидипсии немає. Моча прозора, светло-соломенного кольору.

Болей внизу живота немає. Від "еков в очах немає, зокрема й у

ранковий час. Почуття залишкової сечі після сечовипускання не

буває. З боку статевих органів зауважень немає.


Двигательная система

Хворого будь-коли турбували біль у кістках, суглобах, сухожиллях,

м'язах ні з зв'язку зі зміною погоди й часом року, ні з зв'язки України із

рухом і стомленням. Порушення рухової функції

опорно-рухового апарату заперечує.


Нервова система

Хворий розцінює свій характер як урівноважений. Скарг на

знижену інтелектуальну працездатність не пред'являв. Швидкому

стомлюваності,

ослаблення пам'яті й був. Сон фізіологічний, глибокий,

безсоння не турбує, режим сну й неспання порушує рідко.

Головные болю спостерігаються рідко. Запаморочення, непритомностей і

непритомність не пригадує. Гиперестезию чи анестезію окремих

ділянок та всього тіла заперечує. Скарга на біль у поперекової області

є і описано на відповідному розділі.

Інших неврологічних, стріляючих, корешковых болю немає.


Початок та розвитку захворювання

Початок та розвитку захворювання


Половинкин А. М. вважає себе хворим протягом 12 років --- з 1985

року, коли перен "ес ангіну після переохолодження на роботі.

Звернувся відразу ж на поліклініку за місцем проживання, де було

призначено лікування. Симптоми захворювання зникнуть у протягом

тижня й цілком відновилася працездатність.


Проте, два тижні після стихания катаральних

явищ із боку зіва з'явилися видимі зміни у сечі, яка

придбала колір м'ясних помиїв.

Змін частоти мочеиспусканий у своїй не

спостерігалося. Затруднений, болю під час сечовипускання, затримки сечі не

зазначалося. Зміни кількості виділеної сечі

хворий заперечує. Від "еков також було. При зверненні на

поліклініку за місцем проживання призначили загальний аналіз сечі, в

якої проба на протеїн виявилася позитивної. Кількість

виявленого білка у зазначеному аналізі, як та інших аналізах сечі

протягом 12 років, хворий не запам'ятовував.


Хворий госпіталізується у відділення нефрології кемеровській міської

лікарні. З результатів обстеження хворого на стаціонарі

(які параклинические дослідження проводилися, точно б не пам'ятає)

виставляється діагноз хронічного гломерулонефриту. Від

запропонованої у Московському відділенні біопсії нирки пацієнт відмовився. Проведено

терапія индометацином, антиагрегантами. Видимые зміни у сечі в

вигляді макрогематурии щезли у протягом кількох тижнів лікування

стаціонарі, кілька днів відзначалося зниження прозорості сечі, е "е

мутність. Виписаний і натомість задовільних лабораторних даних. З

цього періоду більше ніколи змін прозорості, забарвлення сечі не

було.


Наприклад, коли із стаціонару Половинкин О.Н. поставлений на диспансерний

уч "ет у терапевта за місцем проживання (нефролога за місцем проживання

немає). У 1986 року, під час проходження диспансерного обстеження, у

хворого зареєстровано появу у сечі білка в патологічних

кількостях. З цього приводу пацієнта госпіталізують в

те відділення. Проводилася ідентична протизапальну

терапія. Хворий зазначає, що і для виявлення протеинурии в

поліклініці, і після стаціонарного лікування її самопочуття не

змінювалося, скарг був.


З 1986 року за проходженні профілактичних і диспансерних оглядів

хворий виявляли протеинурию і микрогематурию у великих чи

менших кількостях, але госпитализаций

не було. Під час проходження профілактичних оглядів протягом

10 років --- з 1986 по 1996 рік негативною динаміки при физикальных

і лабораторних дослідженнях зареєстровано був. Амбулаторно

призначалося лікування травами.


Під час проходження на початку 1997 року профілактичного огляду

для підприємства виявлено білок загалом аналізі сечі (за словами хворого

--- 1,33). Для детального обстеження з уточнення

діагнозу, встановлення ступеня функціональної недостатності нирок і

лікування запропонована госпіталізація. 20.02.1997 р Половинкин О.Н. в

плановому порядку госпіталізований до терапевтичного відділення клінік

СГМУ з діагнозом напрями хронічний гломерулонефрит.


Загальна симптоматика захворювання

% addcontentsline toc section Загальна симптоматика захворювання

Исхудания, зміни життєвої та фахової працездатності не

зазначає. Самопочуття хворого хороше. Болі в поперекової області

розцінюються як звичні. Зазначається занепокоєння за результати

лікування. Температура будь-коли підвищувалася ні з зв'язки України із больовим

синдромом, ні ж без нього. Сон і апетит хороші. Функція кишечника не

порушена. Головные болю рідкісні, іноді бувають вечорами.

Запаморочення, нічні поти і той загальну симптоматику заперечує.


Анамнез життя хворого


Народився 4.07.1959 г.доношенным, виховувався у ній з

сприятливими соціально-побутовими умовами, м. Анжеро-Судженске.

Вскармливание природне. У сім'ї ріс і виховувався з цими двома

молодшими братами. Харчування повноцінне і достатню в усі періоди

життя. У дитинстві перен "ес кір. Скарлатину заперечує, можливі

інші дитячі інфекції. Даних за рахіт, спазмофилию, кишкові

розлади у дитячому в якому віці наводить; запалення л "егких не

було. Дитячі щеплення робилися віком, медотводов був.

Період статевого дозрівання протікав без особливостей, затримки чи

прискорення статевого розвитку було. Травм, поранень, контузій і

операцій на плин життя не зазначено. Респираторными захворюваннями

хворів рідко. Заняття фізкультурою регулярні, досі продовжує

проводити дозвілля у спортивному залі для підприємства. Полягає у шлюбі, чоловіка

здорова. Має трьох здорових малюків, смертей дітей у сім'ї був.

У 1985 року, у віці 26 років, єдиний разів перен "ес

ангіну. З 1985 роки стоїть на уч "ете у терапевта щодо

хронічного гломерулонефриту. Лікувався в стаціонарі щодо цього

захворювання на 1985 і 1986 роках. Приблизно з 1986 року хворого

непокоять болі в пояснично-крестцовом відділі --- тупі, ниючі,

завжди виникають сумніви з ранкам, коли хворий прокидається, і проходять

спонтанно до середини дня. Болі куди иррадиируют.

Локалізація болю постійно однакова, не змінюється. Поступово, з

кожним роком, болю посилюються, але тлі лікування стаціонарі по

приводу захворювання нирок є тенденція до їх зниження інтенсивності

больового синдрому. Зараз госпіталізації болю мали виражений

характер. Ніколи цілеспрямованої діагностику і лікування щодо

цих болю був, сам пацієнт вважає їх проявом захворювання

нирок. Не курить, алкоголем не зловживає. Психічні,

захворювання заперечує.


Социально-бытовой анамнез


Хворий належить до социализированной групи населення. Матеріальна

забезпеченість достатня. Житло впорядковане, добре

провітрюване, освещ "енность нормальна. Харчування повноцінне,

невегетарианское. Одяг відповідає кли -мало -то-по -рік -ным

умовам та соціального статусу хворого. Вредными звичками

соціального характеру не страждає.


Профессионально-производственный анамнез

Половинкин А. М. має середньотехнічну освіту.

Працює в шахтуправлении начальником ділянки. Працювати почав із 20

років у умовах вуглевидобувної в промисловості й протягом усієї життя

продовжував працювати у шахтуправлении р. Анжеро-Судженск.

Тривалість робочого дня не перевищувала державні стандарти

для вугільної промисловості, нині робочого дня не

нормований. Є перерву у протягом робочого дня. Домашній відпочинку і

культурні розваги відповідають матеріального становища і

соціальним статусом хворого. У нічні зміни не працював. Режим роботи

не призводив би до порушення режиму харчування пацієнта.


Професійна діяльність пов'язані з обійманням умовах

вугільної шахти: зазначає похибки температурного режиму,

протяги, дефекти освещ "енности. Нині робота пов'язана з

фізичним працею. Вологість підвищена. Є контакти з вугільної

пилом.


Сімейний анамнез, спадковість

Батьки живі й хронічної патології немає. Захворювання

мочевыделительной системи від батьків заперечує. Брати здорові. Діти

здорові. Інфо -р -мацией про стан інших кревних

родичів немає. Даних про можливість впливів сімейних

інфекцій на пацієнта (сифіліс, туберкул "ез, нервово-психічні

захворювання, алкоголізм, хвороби обміну речовин, рак) немає.


Иммунологический анамнез

Аллергологический анамнез щодо харчових, лікарських,

ингаляционных, епідермальних антигенів не отягощ "ен. Иммунопатологию

в себе й родичів заперечує.


Об'єктивне дослідження


Вага: 71 кг 500 р


Зростання: 170 див


Загальне стан хворого: задовільний


Тип статури: нормостенический


Рухливість, хода: без обмежень рухів, хода

рівна


Пропорциональность розвитку: розвинений пропорційно


Становище пацієнта: активне


Враження сили: тонус високий


Поведінка, характер: мало контактний, адекватний


Свідомість: повне, ясне.


Вираз обличчя: цілком осмислене.


Шкіра і видимі слизові оболонки

Шкіра засмагла. Тургор сохран "ен, еластична. Вологість достатня.

Патологических елементів не знайдено. Рубцов немає. Усиления

шкірного малюнка, извилистости і поверхневих вен

не зазначено. Слизистые оболонки конъюнктив, носових ходів рожеві,

чисті, відокремлюваного немає. Склеры нормальної забарвлення.


Волосся, нігті

Волосся пигментированы, чисті. Перхоти немає. Педикул "еза не

виявлено. Порушень зростання волосся вигляді надмірного зростання на тілі

чи облисіння нема. Нігті гладкі, блискучі, без

поперечної исчерченности.


Підшкірна жирова клітковина

Підшкірна жирова клітковина розвинена досить, розподілено рівномірно.

Пастозности, від "еков немає.

Патологического локального скупчення жиру не знайдено.


Мышечная система

М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре, кілька

гіпертрофовані, тонус і сила підвищено, хворобливості немає. Участков

гіпотонії, парезов і паралічів нема.


Кістковий апарат

Костная система сформована правильно. Дефо -р -маций черепа,

грудної клітини, таза і трубчастих кісток немає. Плоскостопия немає.

Постава правильна. Пальпация і перкусія кісток безболісна.


Суставы

Усі суглоби не збільшено, немає обмежень пасивних і

активних рухів, хворобливості під час руху, хрускоту,

змін конфігурації, гиперемии і набряклості сусідніх

м'яких тканин.


Лимфатические вузли

При дослідженні лімфатичних вузлів зазначено збільшення

одиничних шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,

еластичні, рухливі. Також пальпируются пахові лимфоузлы ---

множинні, до запланованих 4 мм, безболісні, еластичні,

нерухомі. Інші лімфатичні групи (подключичные, ліктьові,

пахвові, стегнові, підколінні) не прощупуються, що

відповідає нормі.


Полость рота

Углы рота розташовані на півметровій одному рівні, губи рожеві, без висипів і тріщин.

Слизистые оболонки ротовій порожнині рожеві, чисті, блискучі.

Зубна формула --- 8:8/8:8, карієсу немає.

Д "есны не змінені. Мова нормальних ж розмірів та будівлі, нал "ета

немає. М "ебо, зів, без особливостей. Миндалины за межі

передніх дужок.


Шея

Шея правильної форми. Щитовидна заліза не пальпируется.

Пульсація сонних артерій прощупується по обидва боки.

Набухания і пульсації яр "емных вен немає.

Обмежень рухливості немає.


Органи подиху і грудної клітки

Ніс нормальної форми. Дыхательные шляху прохідні, патологічного

секрету немає. Выдыхаемый повітря без патологічного запаху. Гортань не

змінена.


Грудная клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на півметровій

одному рівні. Надключичные і подключичные ямки виражені задовільно,

розташовані на півметровій одному рівні, при подиху не змінюють своїх форм.

Лопатки симетричні, рухаються одночасно в такт дихання.

Тип дихання змішаний. Подих ритмічне --- 16 на хвилину.

Права і ліва половини грудної клітини рухаються одночасно.

Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Життєва

"ємність л "егких не вимірювалася.


Окружности грудної клітини становлять 92 див на видиху і 98 див на вдиху.


Пальпация грудної клітини инфо -р -мации про больові точки не так "ет.

Грудная клітина еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковим силою в

симетричних ділянках. Хруста і крепитации немає.


При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егких в

симетричних ділянках перкуторный звук однаковий, л "егочный,

гама звучності збережена.


Топографическая перкусія л "егких


Параметр Права Ліва


Висота верхівок попереду

3 див над ключицею

3 див над ключицею


Висота верхівок ззаду

p 4cm | Нижче

Страница 1 из 6 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація