Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби - терапія (хронічний обструктивний бронхіт)


Реферат Історія хвороби - терапія (хронічний обструктивний бронхіт)

Страница 1 из 5 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!


САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ДЕРЖАВНА

МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА


Кафедра внутрішніх хвороб N1


Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров

Викладач: асс.А.С.Литвинов


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ.


Хвора: 2 x, 64 року

Діагноз: основне захворювання -

Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок серця

з величезним переважанням стеноза. Стан після комиссуро-

томии. Недостатність кровообігу IIБ.

супутні захворювання - немає

ускладнення -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

Мерцательная аритмія, тахисистолическая форма.


Куратор: студентка 2541 0 групи

лікувального факультету

Черепанова О.В.

Термін курации: 26.03-09.04/1998г.


Спб 97


.


- 2 -


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА.


Прізвище: x

Ім'я: x

По батькові: x

Вік: 64 рік

Професія: пенсіонерка /спрацьовує/

Будинок. адресу:

Дата надходження: 23.03.98г.

Адресована центром сімейної медицини Виборзького району.


НА СКАРГИ.


Зараз надходження хвору турбували задишка постійного ха-

рактера, різко посилюється при мінімальної фізичної навантаженні, ощу-

щение нестачі повітря через недостатність видиху, відчуття рідини

у грудній порожнини, непродуктивний приступообразный кашель, погіршує

самопочуття викликає біль за грудиною і перебої серцебиття.

Хвору турбували набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'я.

Зараз огляду хвора пред'являє скарги на напади ядухи

ночами, задишку инспираторного характеру при незначною фізичної

навантаженні (ходьбі коридором, лікувальної гімнастики), кашель вранці з

відділенням рідкої світлої мокроти без запаху.


АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.


У дитинстві страждала від частих ангін, які протікали і натомість гі-

потрофии, без лікування. У 1954 року щодо тривалого (кілька

місяців) субфебрилитета неясною етіології обстежена в клініці ВМА,

поставлена на облік у ревматолога у зв'язку з тим що формуються митральным

стенозом, отримувала специфічну терапію, призначена круглогодичная

вторинна профілактика бициллином. У наступні роки стан біль-

іншої поступово погіршувався, в 1969-72 рр. турбують задишка і

серцебиття і під час звичайній фізичної навантаження, набряки гомілок

наприкінці дня, самопочуття поступово погіршувався, знизилася трудоспособ-

ность, вперше здалося нестачі повітря ночами.

У 1973 року проведена операція комиссуротомия, післяопераційний

період був ускладнений гепатитом і затяжний пневмонією, в лікування

останньої довго застосовувалися фізіотерапевтичні процедури;

помітного ефекту від операції хвора не зазначає, збереглися задишка

при фізичної навантаженні, рідкісні нічні напади ядухи з труднощами

фази вдиху, кашель з відділенням рідкої пінистої, іноді в'язкому слизис-

тієї мокроти. Що стосується набряків гомілок хвора постійно застосовувала мо-

чегонные препарати, частіше, фуросемид по 1 таблетці 1-2 рази на тиждень,

після прийому якого відзначала також полегшення дихання, зниження

кількості відокремлюваної вранці мокроти. У 1978-79 рр. хвора стала

.


- 3 -


відчувати напади серцебиття, почуття тяжкості у сфері серця,

рідше - поштовхи, болю за грудиною, щодо зазначених скарг були назна-

чены антиаритмические препарати, верапамил, панангин. У 1990 року за

приводу скарг на стискаючі болю за грудиной,толчкообразные серцебиття

з дозволу хворий було проведено електрична дефібриляція серця,

яку хвора перенесла важко, і з якою пов'язує виникнення

мерцательной аритмії і отяжеление течії основного захворювання.

З 1991-92 рр. хвора стала помічати погіршення загального стану,

особливо посилення задишки і кашлю за підвищеної вологості, на холодному

повітрі, і навіть після холодного (кімнатної температури і від) пиття.

Поступово до инспираторной задишці приєднався экспираторный компо-

нент, превалюючий і натомість переохолодження.

Останніми роками задишка змішаного характеру постійна, різко

посилюється при фізичної навантаженні, напади ядухи ночами, ощуще-

ние рідини у грудній порожнини, кашель з відділенням до півсклянки

рідкої мокроти, посилюючий серцебиття, і відчуття перебоїв, заболе-

вание протікає без періодів помітних ремиссий, хвора відчуває облег-

чение після евакуації мокроти, і навіть відразу після прийому мочегонных

препаратів із наступним погіршенням самопочуття, увеличе-

нием кількості мокроти і наростанням набряків. Хвора пов'язує ухуд-

шение стану з охолодженням, фізичним навантаженням, і навіть повышени-

їм вологості повітря. Хвора щодня приймає дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид - 1 разів на тиждень. Безперервно отримує бициллин по

приводу ревматизму. Для купірування нападів ядухи хворий запропоновані

інгаляції глюкокортикоидов (беклометазон), ефекту яких хвора

не зазначає. Позитивний ефект дають інгаляції відваром соснової хвої,

гарячі ножные щелочно-солевые ванни, які б отхождению мокро-

ти, із чим хвора пов'язує поліпшення самопочуття. Щодня занима-

ется дихальної гімнастикою по Стрельникової ( кожну вправу

включає 8 коротких активних вдихів із першого наступним видихом), зазначає

позитивний ефект.

Остання госпіталізація - у травні 1997 роки переосвидетельст-

вования інвалідності, хвора обстежена, проведено лікування явищ

серцево-судинної недостатності, включившее серцеві гликозиды,

антиангинальные, гіпотензивних, сечогінні, седативні препарати.

Хворий було запропоновано операція з приводу мітрального стеноза, біль-

ная від операції відмовилася.

Останні погіршення - протягом 2-х місяців; зазначає посилення

нападів ядухи, збільшення кількості мокроти, наростання набряків,

появи тяжкості у правому підребер'я. Що стосується важкого нападу

ядухи викликала районного терапевта, і розсилання їх якого санітарним

транспортом доставлена у клініку 16 павільйону СПбГМА.


.


- 4 -

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.


Народилася 1933г в Ленінградській області за, відставала у кар'єрному зростанні і

розвитку у зв'язку з голодом військових років, як і часто довго бо-

леющая, У Ленінграді - з 1952 року. Освіта середнє технічне.

Працювала для підприємства "Світлана" в канцелярії, професійних

шкідливості заперечує. Вихід пенсію після досягнення віку, інвалід

II групи з року по соматическому захворювання, нині

спрацьовує. Незамужем, діти не мають, живе один на окремої квартирі,

в сторонньому догляді непотрібні, побутові умови задовільні.


Перенесённые захворювання.

Хронічний тонзиліт у дитинстві.

1973 рік - правобічна пневмонія.

1973 рік - гепатит.


Хірургічні втручання.

тонзиллэктомия - 1956, секторальна резекція лівої молочної

залози /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.


Гемотрансфузии - 1973 рік, в стаціонарі, без ускладнень.


Спадкоємність.

Наблюдает онкологічні захворювання на сім'ї (рак шлунка,

рак гортані). Спадкові, аутоімунні захворювання в

близьких родичів заперечує.


Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. У менопаузі з 46 років.


Шкідливі звички. Заперечує.


Аллергологический анамнез.

Алергічні реакцію харчові продукти, пилок рослин, шерсть

тварин, побутову пил заперечує. Отмечала шкірні прояви

гіперчутливості до триампуру. Інші лікарських препаратів

переносить добре.


Епідеміологічний анамнез.

Желтуха в 1973 року після операції, і гемотрансфузії.

Туберкулёзом, малярією, гострими кишковими, та інші інфекційними,

зокрема венеричними, захворюваннями не боліла. ВІЛ не инфициро-

вану. Контакт з інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринами

контакт заперечує.

Гемотрансфузии - в 1973 року, без ускладнень. Протягом останніх

6 місяців ін'єкції проводилися молодшим медичним персоналом в спеці-

ализированной поліклініці, ін'єкції за домашніх умов заперечує.

Останні 6 місяців межі області не виїжджала.

Стілець регулярний, щоденний, оформлений, звичайного пофарбування, без

патологічних домішок, безболісний.


Страховий анамнез.

Не працює, инвал

ід II групи з соматическому захворювання.

.


- 5 -


ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА


Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне.

Телосложение інфантильне. Зростання 155 див, вагу 46 кг, нормостениче-

ський тип конституції, виглядає значно старші за своїх років.

Кожные покрови бліді, в очах - цианотический рум'янець як

"метелики", акроцианоз. Шкіра помірковано волога, неэластичная, тургор

значно знижений.

Слизистые губ різко цанотичны, слизові рота і м'якого нёба суб-

атрофичны, чисті, вологі, піднебінні мигдалини отсутствуют.Зубы частково

втрачено, жовтувато-сірі, нижні шестёрки мають кариозную пігментацію.

Мова рожевий, вологий, у кореня обкладений білим нальотом.

Оволосение жіночого типу, убоге. Волосся сиві, тьмяні, брухт-

киє. Нігті на руки годі й ногах стовщені, форма збережена.

Подкожножировая клітковина виражена слабо, знижений харчування

особливо помітно на кінцівках. Периферические лімфатичні вузли

(підщелепні, ярёмные, шийні, потиличні, пахвові, ліктьові,

пахові) не збільшено, безболісні, еластичні, з оточуючими тка-

нями і не спаяні. Пастозность гомілок.

Мышечная система: м'язова маса недостатня, тонус знижений, бо-

лезненности при ощупывании немає, гипертрофии/атрофии окремих груп

м'язів немає.

Деформації кісток і суглобів немає, вигини хребта

збережені, кінцівки симетричні. Руху на суглобах повному обсязі,

безболезненные.Пальпация суглобів безболісна. Постава рівна.

Щитовидна заліза пальпируется у нижній третини шиї, нормальної ве-

машкари, звичайній консистенції, однорідна, безболісна.


ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМИ.


Грудная клітина у сфері серця не змінена. Посилення пульсації

сонних артерій візуально немає. Набухание шийних вен в фази

вдиху і видиху. Верхушечный поштовх візуально не визначається, пальпи-

руется в V межреберье на 1.5 див кнаружи від l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 див, середньої сили. У сфері верхівки серця пальпируется

діастолічний тремтіння ("котяче муркотання"). Серцевий поштовх не

пальпируется. У эпигастральной області визначається пульсація.

Патологічною пульсації периферичних судин немає.

Частота серцевих скорочень - 120 на хвилину.

Пульс 108 ударов/минуту, аритмічний, дефіцит пульсу - 12 пульсовых

хвиль на хвилину. Характер пульсу: нессиметричный (Pulsus differens),

у правій променевої артерії задовільного наповнення і напруження,

який у лівій - слабкого наповнення. Сосудистая стінка поза пульсової хвилі не

пальпируется.

.


- 6 -

Кордони відносної серцевої тупості:

Правая:IV межреберье- правий край грудини.

III межреберье - 1.5 див кнаружи від правого краю грудини.

Верхня: II межреберье між l.sternalis і l.parasternalis.

Ліва: V межреберье - 2 див кнаружи від l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 0.5 див кнаружи від l.medioclavicularis

III межреберье - 2 див кнутри від l.medioclavicularis


Кордони абсолютної серцевої тупості:

Права: IV межреберье - лівий край грудини

Верхня: IV ребро на краю грудини

Ліва: V межреберье - 2 див кнутри від лівої кордону відносної

серцевої тупості.

У 1-му і II-м межреберьях зліва перкуторный звук притуплен з допомогою

розширення кордонів судинного пучка.

При аускультації: тони серця гучні, аритмичные. На верхівці

I тон переважає над II-м, грюкання, змінюваний від циклу до циклу.

Над a.Pulmonalis у II межреберье зліва визначається акцент II тону.

Систолический шум нагорі, м'який, що дме, проводиться у ліві

пахвову область. Диастолический шум визначається нагорі і

у точці Боткіна.


Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст.


ДОСЛІДЖЕННЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМИ.


Грудная клітина симетрична, нижня апертура розгорнуто. Надклю-

чичные і подключичные ямки симетричні, згладжені. Межрёберные

проміжки контурируются, еластичні, безболісні.

Подих поверхове, ритмічне, з участю допоміжної мус-

кулатуры, вдих короткий, час видиху збільшено. Частота дихальних

рухів - 26 на хвилину.

Пальпация грудної клітини безболісна. Грудная клітина эластич-

ная. Голосовое тремтіння посилено, більшою мірою справа.


При топографічної перкусії:


Кордони правого легенів:

- l. parasternalis: верхній край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-ме ребро

- l. axillaris media: 8-ме ребро

- l. axillaris posterior: 9-те ребро

- l. scapularis: 10-те ребро

- l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця

.


- 7 -

Кордони лівого легенів:

- l. axillaris anterior: 7-ме ребро

- l. axillaris media: 9-те ребро

- l. axillaris posterior: 9-те ребро

- l. scapularis: 10-те ребро

- l. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця


Верхівки обох легких попереду на 3 див вище ключиць, ззаду -- на

рівні VII шийного хребця.

Рухливість нижнього краю обох легких знижена, по l.axillaris

media становить 1.5 див.


При порівняльної перкусії над верхніми відділами легких опреде-

ляется рівномірний притуплення, над нижніми відділами легких - коробоч-

ный звук.

При аускультації визначається жорстке подих, в нижніх відділах -

ослаблене. Побочных дихальних шумів немає.


ДОСЛІДЖЕННЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМИ.


Слизистые рота і м'якого нёба субатрофичны, чисті, вологі. Зуби

частково втрачено, жовтувато-сірі, нижні шестёрки мають кариозную

пігментацію. Мова рожевий, вологий, у кореня обкладений білим нальотом.

Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. Пупок

не опуклий, вени не розширено.

При поверхневою пальпації: живіт м'який, безболісний.

При глибокої пальпації: у лівій повздошной області визначається

сигмовидная кишка плотно-эластической консистенції; безболісна,

рухлива, із рівною поверхнею, неурчащая.

у правій повздошной області пальпируется

сліпа кишка: безболісна, рухлива, злегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка звичайній кін-

систенции, пальпируется лише на рівні пупка, безболісна.

велика кривизна шлунка пальпируется в

вигляді валика із рівною поверхнею, розташованого на 2 див вище пупка

з обох боків середньої лінії тіла

воротар не пальпируется

нижній край печінки виступає з під

рёберной дуги на 3 див, рівний, тупий, м'якої консистенції у всій довжині,

безболісний. Розміри печінки по Курлову - 12:12:10 див.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

визначається по l. axillaris media з 9-го ребра.


ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМИ.


Кожные покрови в поперекової області не змінені. Нирки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания негативний по обидва боки. Мочеиспус-

кание не утруднено.

.


- 8 -


в и зробив у л е зв зв и е от до л про зв е зв і це


Телосложение інфантильне. виглядає значно старші за своїх років.

Кожные покрови бліді, в очах - цианотический рум'янець як "бабоч-

кі", акроцианоз. Тургор шкіри значно знижений. Слизистые губ різко

цанотичны, Харчування знижений, м'язовий тонус знижений.


Выявленны такі особливості серцево-судинної системи:


Зазначається набухання шийних вен в фази вдиху і видиху.

У сфері верхівки серця пальпируется діастолічний тремтіння

("котяче муркотання"). У эпигастральной області визначається

пульсація.

Выявлена тахікардія, дефіцит пульсу - 108 пульсовых хвиль у лівій

променевої артерії за частоти серцевих скорочень 120 на хвилину.

Пульс нессиметричный (Pulsus differens) - різного наповнення в

правої та скільки лівої променевих артеріях, який у лівій - слабкого наповнення.

Кордони відносної серцевої тупості розширено вгору й за вліво.

Тони серця аритмичные, нагорі I тон грюкання, змінюваний

від циклу до циклу.

Над a.Pulmonalis визначається акцент II тону.

Систолический шум нагорі, м'який, що дме, проводиться у ліві

пахвову область.

Диастолический шум визначається нагорі й у точці Боткіна.


При дослідженні органів дихання виявлено відхилення:


Надключичные і подключичные ямки згладжені.

Подих поверхове, з участю допоміжної мускулатури,

вдих короткий, час видиху збільшено.

Тихипноэ - 26 дихальних рухів у хвилину.

Голосовое тремтіння посилено, більшою мірою справа.

Рухливість нижнього краю обох легких обмежена - 1.5 див по

l.axillaris media.

Над верхніми відділами легких визначається рівномірний притуплення,

над нижніми відділами легких - коробковий звук.

Подих жорстке, в нижніх відділах - ослаблене.


Особливості органів черевної порожнини:


Збільшення печінки: нижній край печінки виступає з під рёберной

дуги на 3 див, розміри по Курлову - 12:12:10 див.


________________________________________________


.


- 9 -


ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ.


Страница 1 из 5 | Следующая страница

Схожі реферати:

Нові надходження

Замовлення реферату

Реклама

Навігація