Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби - Педіатрія (хронічний тонзиліт)


Реферат Історія хвороби - Педіатрія (хронічний тонзиліт)

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТИНА

Ф.И.О. x

Вік: 10 років

Дата народження: 8 лютого 1986 року

Місце проживання: просп.Искровский

Відвідує середньої школи

Дата госпіталізації: 19 листопада 1996 року


STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Скарги: для підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (вранці 36,9З, ввечері 37,1-37,3З) із чотирьох жовтня, на слабкість, швидку стомлюваність, порушення сну (важко заснути).

Укладання: зі скарг можна назвати тривалий субфебрилитет та "слабкі симптоми інтоксикації.

ANAMNESIS MORBI

Дитина хворіє із чотирьох жовтня, коли вперше підвищилася температура тіла до 37,8-38,0З, з'явилися нежить і сухий кашель, слабкість, швидка втомлюваність, погіршення апетиту. У зв'язку з цим звернулися до дільничному педіатрові. Після її огляду поставили діагноз ГРВІ, і призначено лікування (жарознижуючі, фітотерапія). Дитина лікувався протягом 10 днів богульником, мать-и-мачеха, ингаляциями з евкаліптом, після чого самопочуття його поліпшилося: перестали турбувати кашель і нежить, але залишилися субфебрильная температура тіла, що слабкість і підвищена стомлюваність. З цього приводу консультувався у оториноляринголога. Їм виявлено збільшені аденоїди узято посів з зіва. Результат посіву був негативним. Для уточнення діагнозу вони направлений у дитячий діагностичний центр.

Укладання: знов-таки ми можемо виділити тривалий субфебрилитет, що виник після перенесеної ГРВІ і пов'язаний швидше за все з хронічним осередком інфекції в організмі (зокрема з аденоидитом).

ANAMNESIS VITAE

Хлопчик народився 8 лютого 1996 року від 4 вагітності (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-му дитиною у ній. Мати зазначає токсикоз середньої важкості в 1-ї та у 2-ї половині вагітності. Пологи термінові, без ускладнень. Зростання дитини при народженні 50 див, вагу 3200 грн, оцінка за шкалою Абгар 8-9 балів. Знаходився на штучному вигодовуванні. Фізичне і психомоторне розвиток відповідає вікові.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Переніс із 18-ї дня життя пузырчатку новонароджених, у вісім месяцев-острый пієлонефрит (з цього приводу полягає обліку у уролога), у два року - гострий односторонній отит, на чотири роки - вітряну віспу. У проміжках між тими захворюваннями і останні 5 років переносив ГРВІ до запланованих 4 на рік.

ПРИВИВКИ

Щеплення всі у термін, але до 2-х років ослаблені.
Туберкулиновые проби (Манту) позитивні.

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Мати 38 лет-здорова. Батько 38 лет-здоров.
По лінії матері:
Мати померла 38 років від раку молочної залози,
Батько 63 года-дерматит.
По батькові:
Мати 65 лет-хронический пієлонефрит, цукровий діабет,
Батько 67 лет-здоров.
Другий дитина у ній здоровий.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Алергічні реакцію лікарських препаратів і харчові продукти не зазначає.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, захворювання, малярію, тифы і туберкульоз заперечує. Протягом останніх шести місяців кров не переливалася, у стоматолога не лікувався, ін'єкції вироблялися, межі міста не виїжджав і контакту з інфекційними хворими у відсутності. Стілець коричневий, регулярный-1 разів у день, оформлений, без домішок.

Укладання: з несприятливих чинників слід виділити токсикоз 1-ї та 2-ї половинок вагітності в, штучне вигодовування, перенесені дитиною з 18-ти днів пухирчатка новонародженого й у 8 місяців гострого пиелонефрита.

БЫТОВЫЕ УМОВИ

Мешкає трикімнатній квартирі з родиною з 5-ти людина. Матеріально забезпечений, харчування регулярное-4 десь у день, повноцінне, різноманітне. У виховання дитини беруть участь батько й мати. Відвідує середньої школи, 4 клас, музичну школу.

Укладання: велика психоемоційна навантаження.

Загальне висновок: в дитини тривалий субфебрилитет та "слабкі симптоми інтоксикації, виниклі після перенесеного ГРВІ, і з наявністю вогнища хронічної інфекції в організмі. У діагностиці нам допоможуть дані анамнезу життя: токсикоз 1-ї та 2-ї половинок вагітності в, штучне вигодовування, перенесені дитиною з 18-ти днів пухирчатка новонародженого й у 8 місяців гострого пиелонефрита, велика психоемоційна навантаження.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Стан задовільний. Свідомість ясне. Становище активне. Нормостенического типу статури, поміркованого харчування. Зовнішній вид відповідає вікові. Кожные покрови тілесного кольору, звичайній вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережено. Дермагрофизм білий нестійкий. Подкожно-жировая клітковина виражена задовільно, товщина складки лише на рівні пупка 1,5 див. Волосяной покрив рівномірне, симетричний, відповідає підлозі, і віку. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті.

Слизистые очей рожева, волога, чиста. Склеры білого кольору, не змінювалась. Слизова щік, м'якого і твердого неба, задньої стінки горлянки і піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Миндалины гиперемированы, збільшено, за приделы піднебінних дужок, пухкі, без нальотів. Десна не змінені. Зуби не змінювалась. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.

Пальпируются підщелепні і подбородочные лимфоузлы овальної форми, розмірами 1 на 0,5 див, эластической консистенції, з підлягають тканинами не спаяні, безболісні.

Искривление хребта в праву бік (сколіоз), хода без особливостей. Суставы звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережено.

АНТРОПОМЕТРИЯ

Довжина тіла 145 див 5 коридор
Маса тіла 34 кг 5 коридор
Окружность грудної клітини 64 див 5 коридор
Окружность голови 53 див 5 коридор
Окружность плеча 17 див
Окружность стегна 25 див

Укладання: розвиток гармонійне, правильне, мезосоматик.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Огляд

Верхушечный поштовх візуально не визначається.

Пальпация

Пульс симетричний, частотою 80 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. Верхушечный поштовх пальпируется в 5-му межреберье, на 0,5 див кнутри від среднеключичной лінії площею 1 на 1,5 див, задовільною сили, резистентный.

Перкуссия

Кордони відносної серцевої тупості:
Правая-в 4-му межреберье на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини
Верхняя-на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-му межреберье на 0,5 див від среднеключичной лінії

Кордони абсолютної серцевої тупості:
Правая-по лівому краю грудини
Верхняя-на рівні 4-го ребра
Левая-на 1 див кнутри від кордону відносної серцевої тупості

Сосудистый пучок теж не виходить межі грудини у 1-му і 2-му межреберьях

Аускультация

Тони серця ритмічні, ясні, гучні. Акцент 2-го тону над на легеневий стволом, розщеплення 2-го тону над на легеневий стволом. На верхівки серця й у точці Боткина-Эрба выслушивается систолический шум м'який, музичний, котрий обіймає 1/3 систоли, зникає при фізичної навантаженні і за зміні становища тіла.

Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Огляд

Подих через ніс, вільне, ритмічне, поверхове. Тип дихання- черевної. Частота дихальних рухів 20 на хвилину. Форма грудної клітини правильна, симетрична, обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Ключицы і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилежат до задньої стінки грудної клітини. Хід ребер косою. Надключичные і подключичные ямки виражені добре. Межреберные проміжки простежуються.

Пальпация

Грудная клітина еластична, безболісна. Голосовое тремтіння симетричний, не змінено.

Перкуссия

Топографическая перкусія.

Нижні кордону правого легкого:
по l. parasternalis- верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- лише на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Нижні кордону лівого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- лише на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця

Верхні кордону легких:
Спереди на 3 див вище ключиці.
Ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.

Активна рухливість нижнього легеневого краю правого легкого по середньої аксилярной лінії:
на вдиху 4 див
на видиху 4 див

Активна рухливість нижнього легеневого краю лівого легкого по середньої аксилярной лінії:
на вдиху 4 див
на видиху 4 див

Порівняльна перкусія:

Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.

Аускультация

Над усіма аускультативными точками выслушивается жорстке подих. На передній поверхні легких вислухуються сухі хрипи.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Огляд

Живіт, симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втягнутий.

Пальпация

Поверхностная: Живіт м'який, безболісний.

Глибока: Сигмовидная кишка пальпируется який у лівій клубової області у вигляді эластического циліндра, із рівною поверхнею шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра эластической консистенції, із рівною поверхнею, шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастрии лише на рівні пупка, як эластического циліндра, діаметром 1,0 див, із рівною поверхнею, рухлива, безболісна. Желудок не пальпируется.

Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, теж не виходить з під краю реберної дуги; поверхню печінки гладка. Желчный міхур не пальпируется. Симптоми Мерфі, Ортнера, френикус- негативні. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Розміри печінки по Курлову: по правої седнеключичной лінії 8 див, по передній серединній лінії 7 див, по лівої реберної дузі 6 див. Верхня кордон селезінки по лівої среднеоксилярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

У сфері попереку видимих змін нема. Пальпируется верхній полюс правої нирки. Ліва нирка не пальпируется. Симптом покалачивания по поперекової області негативний.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Свідомість ясне, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глоточный, черевної і сухожильно-периостальные рефлекси збережені. Оболочечные симптоми негативні. Глазное яблуко, стан зіниць і зрачковые рефлекси гаразд.

Укладання: При об'єктивному обстеженні виявлено збільшені, гиперемированные, котрі виступають поза межі піднебінних дужок мигдалини, пухкі, без нальотів; викривлення хребта; систолический шум на верхівки серця й у точці Боткина-Эрба, м'який, музичний, котрий обіймає 1/3 систоли, зникає після фізичної навантаження і за зміні становища тіла; жорстке дихання і він сухі хрипи на передній поверхні легких; пальпирующаяся права нирка.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ

Провідними симптомами хворий є тривалий субфебрилитет та "слабкі симптоми інтоксикації, виниклі після перенесеної ГРВІ. Увеличенные, гиперемированные, пухкі мигдалини, котрі виступають поза краю піднебінних дужок, дозволяють запідозрити хронічний тонзиліт. Порушення постави як викривлення хребта в праву бік дозволяє діагностувати сколіоз.

Попередній діагноз: Основний- хронічний тонзиліт; Супутній- сколіоз.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторні дослідження:

  1. Клінічний аналіз крові. Назначаем виявлення рівня лейкоцитоза, і виявлення ознак хронічного запалення (підвищення ШОЕ, зрушення лейкоцитарной формули вліво).

  2. Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності аминотрансферраз (є підстави підвищено), СРБ, сиаловые кислоти, титри антистрептолизина, антистрептокиназы. Ці показники допоможуть діагностиці хронічного запалення бактеріального чи алергічного характеру.

  3. Аналіз сечі. Назначаем оскільки дитина переніс в ранньому віці гострий пієлонефрит і чи нема даних за хронизацию пиелонефрита (при хронічному пиелонефрите це часто буває субфебрилитет).

  4. Посів сечі. Знову-таки призначаємо для діагностики пиелонефрита.

  5. Дослідження функції нирок. Для виявлення змін притаманних пиелонефрита та інших захворювань нирок.

  6. Мазок з зіва. Назначаем оскільки є тонзиліт і цікавить збудник цього запалення.

  7. Обов'язково обстеження на гельмінти, копрограмма, посів калу, аби внеможливити гельмінтози і хронічні захворювання, інфекції шлунково-кишкового тракту, дають тривалий субфебрилитет.

Інструментальні дослідження:

  1. ЕКГ. Назначаем у зв'язку з тим, що було виявлено систолический шум на верхівки серця й ми можемо запідозрити септичний ендокардит (тривалий субфебрилитет одна з основних ознак цього захворювання).

  2. УЗД органів черевної порожнини органів малого таза. Информативно - дасть нам інформацію про стан нирок, чашечно-лоханочного комплексу, сечовивідних колій та інших внутрішніх органів.

  3. Внутривенная урографія. Також інформативна - дасть нам остаточне уявлення про стан нирок і чашечно-лоханочной системи.

Консультації фахівців:

  1. Оскільки ми підозрюємо хронічний тонзиліт, то обов'язкова консультація оториноляринголога.

  2. У викривлення хребта - консультація ортопеда.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результати лабораторних досліджень:

  1. Клінічний аналіз крові.
    Эритроциты- 4,2х10^12/л
    Hb- 119 г/л
    Колір. показник- 0,84
    Лейкоциты- 6,6х10^9/л
    палочкоядерные- 1%
    сегментоядерные- 40%
    Эозинофилы- 4%
    Лимфоцитов- 51%
    Моноцитов- 4%
    CОЭ- 5 мм/ч
    Укладання: лимфоцитоз.

  2. Біохімічний аналіз крові.
    Общ. білок 73 г/л
    Альбумины 57,7
    Глобулины: 1-3,8 , 2-10,8 , -13,7 , -14,0
    Холестерин 3,33
    АСТ 0,46 ммоль/л
    АЛТ 0,66 ммоль/л
    @ амилаза 19,93 г/л/ч
    -ліпопротеїди 28
    Сиаловые кислоти 130
    СРБ 0
    Цукор 5,4 ммоль/л
    Мочевина 4,87 ммоль/л
    Креатинин 0,075
    Укладання: диспротеинэмия

  3. Аналіз сечі.
    Колір жовтий Білок 0
    Прозорість прозора Цукор 0
    Реакція кисле Уробилин (-)
    Уд. вагу 1,018 Желч. пігменти (-)
    Лейкоциты 2-3 до поля зору
    Эритроциты свіжий. 0-1 до поля зору
    Эпителий плаский 1-4 до поля зору
    Укладання: без патології.

  4. Посів сечі.
    Укладання: посів сечі стерильний.

  5. Функціональне дослідження нирок.
    Минутный діурез 0,52 мл/мин
    Креатинин сироватки 0,072 ммоль/л
    сечі 9,34 ммоль/л
    Клубочковая фільтрація 92 мл/мин
    Канальцивая реабсорбция 99,3%
    Укладання: варіант норми

  6. Мазок з зіва.
    Укладання: виділено гемолитический стрептокок групи А

  7. Аналіз калу.
    Копрограмма: кал оформлений, колір коричневий
    Жир нейтральний 1
    Масні кислоти 2
    Растительная клітковина переварена 1
    Крахмал 2
    Лейкоциты 0-1
    Эритроциты 0
    Укладання: копрограмма-вариант норми.
    Посів калу.
    Укладання: посів на дизентерийную, тифо-паратифозную групу негативний.
    Дослідження калу.
    Укладання: яйця глистів не виявлено.


Результати інструментальних досліджень:

  1. ЕКГ.
    Укладання: Міграція водія ритму по предсердиям, аритмія. ЧСС 67. Помірковані дифузійні порушення реполяризации.

  2. УЗД органів черевної порожнини.
    Печінка: Контур рівний, мелкозернистая. Эхоструктура однорідна.
    Желчный міхур: форма N, розміри N. Стінки не змінені.
    Підшлункова заліза: не візуалізується.
    Селезенка: Контури рівні, структура однорідна.
    Нирки розташовані типово.
    Права нирка: Контур рівний, 76х35 мм, лоханочная система не змінювалась.
    Ліва нирка: Контур рівний, 74х37 мм, лоханочная система не змінювалась.
    Мочевой міхур: овальної форми, контури рівні, стінка 3 мм, ехоструктура однорідна.
    Укладання: Внутрішні органи без патології.

  3. Внутривенная урографія.
    Після біопроби введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци був. На внутривенной урограмме в кишечнику значну кількість газів. Праворуч чашки розширено, балія не змінена. Зліва чашечно-лоханочный комплекс не змінено. Мочеточник не змінювалась. Мочевой міхур звичайній форми і збільшення розмірів. Ортостатическая проба негативна.
    Укладання: Поясничная дистопія правої нирки.

Консультації фахівців:

  1. Оториноляринголог.
    Укладання: хронічний тонзиліт, стадія субкомпенсации.

  2. Ортопед.
    Укладання: сколіоз, плоскостопість.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ

З огляду на скарги хворого на тривалий субфебрилитет та "слабкі симптоми інтоксикації (що слабкість і швидку стомлюваність, порушення сну); анамнез захворювання: симптоми розвинулися після перенесеної ГРВІ; дані об'єктивного обстеження: збільшені, гиперемированные, пухкі, виступаючі за краю піднебінних дужок мигдалини, без нальотів; дані лабораторних досліджень - виявлення у крові лимфоцитоза, диспротеинэмии, виділення при мікроскопії мазка з зіва гемолитического стрептокока групи А; і такі

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація