Реферати українською » Медицина, здоровье » Акушерство (Цукровий діабет в акушерстві)


Реферат Акушерство (Цукровий діабет в акушерстві)

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Цей файл узятий із колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

Е-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434


У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер всім!


Сибірський державний медичний університет


Кафедра акушерства і гінекології N 1


САХАРНЫЙ ДІАБЕТ У АКУШЕРСТВЕ


Виконала

студентка ЛПФ 1311 групи

Ковальова Про. А.


Томськ --- 1997 р.


Запровадження


Останні десятиліття в зв'язку зі ефективністю інсулінотерапії і

застосуванням раціональної фізіологічної дієти в багатьох хворих

на цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція. У

час значно поліпшився прогноз цукрового діабету для

матері. Смертність вагітних і породілей, хворих СД, що досягала в

початку століття 50 % і більше, нині становить

0.2--0.7 %. Усе це призвело до значного збільшення частоти

вагітностей та пологів в хворих СД. У результаті кожні 200--180

пологів припадають одні родини в хворий СД. Такому збільшення кількості

вагітностей серед хворих СД сприяють помітне зростання

захворюваності СД значна розширення показань для збереження

вагітності цієї категорії хворих.


З огляду на обмеження працездатності жінок із СД, осложнённым

течією вагітності та пологів у своїй захворюванні та наявність

певній генетичної схильності щодо нього, вважають

доцільним обмежувати репродуктивну функцію хворих СД шляхом

контрацепції і стерилізації як по через медичні показання, а й

за бажання жінки.


Частота самовільних абортів в хворих СД звичайно перевищує

10 %, що наближається до частоті цих ускладнень вагітності у

здорових жінок.


Перебіг цукрового діабету при вагітності, під час пологів й у

післяпологовому періоді


Розвиток характерних змін обмінних процесів і стан

вагітних хворих СД можна умовно розділити втричі періоду. Проте

пам'ятаймо, що деякі випадках клінічна картина може

не відповідати статистичної, властивій конкретного

періоду, а бути абсолютно протилежної.


Перший період триває до 16-ї тижня. Він характеризується

поліпшенням толерантності до глюкозі і зниженням потреби у інсуліні

до 30 %, що впливом хорионического гонадотропина,

який підвищує активність гликолитических ензимів на периферії. Ці

зміни поглиблюються більш вираженої втратою вуглеводів (при

токсикозі у першій половині вагітності) і посиленим витратою в

ембріональний період.


Тривалість другого періоду --- 16--28 тиждень. У той

час протягом СД під впливом активації гипофизарно-надпочечниковых і

плацентарних гормонів стабілізується лише на рівні, характерне для

вищої потреби у інсуліні. Перебіг захворювання погіршується,

з'являються типові скарги, схильність до ацидозу, погіршення течії

СД у другій половині вагітності. Очевидно, це пов'язано з

активацією контринсулярного дії плаценти. У вагітних

з'являється кетоацидоз, а при невчасне встановленні діагнозу і

відсутності адекватного лікування --- розвиток прекоматозного і

коматозного стану. У вагітної розвиток кетоацидозу починається

при значно нижчому рівні гликемии, ніж поза вагітності.


Подальші зміни притаманні терміну вагітності,

перевищує 28 тижнів. У цей час спостерігаються дедалі більша

потреба у інсуліні, підвищена схильність до ацидозу, зниження

толерантності до вуглеводами. Проте наприкінці вагітності спостерігається

зниження потреби організму в інсуліні, що з стабільної дозі

який вводимо інсуліну можуть призвести до появи гипогликемии, яка

досить легко переноситься самими вагітними, а може значно

зашкодити плоду. Це зниженням синтезу

контринсулярных гормонів плаценти, що виражено при

плацентарної недостатності. Значне зниження потреби

організму вагітної в інсуліні слід розглядати, як

прогностически несприятливий симптом. Друге що цього

явища --- гіперреактивність инсулярного апарату плоду. Це

підтверджується погіршенням течії СД у вагітної після антенатальной

загибелі плоду.


Наблюдаемое під час пологів підвищення продукції адаптивних контринсулярных

гормонів, реактивно що у у відповідь родової стрес,

сприяє погіршення течії діабету, у зв'язку з ніж в низки породілей

підвищується рівень гликемии, виникає небезпека розвитку

кетоацидозу. Проте посилення активності м'язів, напруга породілей і

часто що спостерігається відмови від їжі в час пологів надає

протилежний ефект, унаслідок чого можливий розвиток

гіпоглікемічного стану.


Відразу після пологів толерантність організму до вуглеводами різко

підвищується, у зв'язку з ніж потрібно знизити дози який вводимо інсуліну.

Механізм цього явища вивчений мало. У період лактації потреба у

інсуліні нижче, ніж поза вагітності.


Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті


Попри досягнення у акушерської допомоги хворим СД, частота

гестозов У цих жінок залишається без докорінних змін. Це

має дуже велике значення, оскільки за важких формах гестозов

значно погіршується результат вагітності та пологів для матері та плоду.

Перинатальна смертність при поєднанні СД з гестозом сягає 38 %.


Для хворих СД важкі форми пізнього токсикозу вагітності таять в

собі дві основні небезпеки: 1) прогресивне підвищення тяжкості

токсикозу та реальною можливість у своїй летального результату для

вагітної; 2) розвиток ж після пологів діабетичної нефропатії.


Отмечена підвищена схильність до інфекційним поразок

мочевыделительой системи у вагітних, хворих СД, порівняно з

здоровими вагітними жінками.


Выявлена тісний зв'язок між ступенем компенсації СД у вагітною і

виразністю многоводия. Питання генезе цього явища при СД

залишається відкритим.


Перебіг родового акта при СД ускладнюється внаслідок многоводия,

пізнього токсикозу і макросомии плоду. Часто яке трапляється

ускладненням, яку часто обумовлює необхідність достроково

розпочати родоразрешению хворих СД, є допологове излитие

навколоплідних вод. Передумовою до виникнення цього ускладнення,

крім многоводия і макросомии, вважатимуться наростаючу до 32--34

тижню вагітності підвищену контрактильную активність миометрия.

Проте, до початку появи сутичок у даних хворих можна нерідко

відзначити відсутність біологічної готовності організму до пологів.

Слабкість родової діяльності можна вважати притаманним СД

ускладненням родового акта, викликаним

гормонально-метаболическим зрушенням, перерастяжением матки внаслідок

многоводия, макросомии, неправильними становищем плоду і вставлением

предлежащей частини.


Характерним для СД ускладненням післяпологового періоду є

виражена гипогалактия.


Ведення і лікування хворих СД під час вагітності


Ведення вагітних з СД за умов жіночої консультації включає

такі заходи:


Виявлення вагітних з підвищеним рівнем ризику СД.

Можливість виникнення визначається за низкою ознак:


відомості, отримані при вивчення анамнезу: обтяжена щодо

СД чи інших эндокринопатий, отягощённое протягом попередньої

вагітності, підвищена схильність до таких ускладнень, як

многоводие, гестоз, невиношування;


наявність даних ускладнень під час справжньої вагітності;


результати лабораторних досліджень.


Визначення рівнів гликемии і глюкозурии: при повторних выявлениях в

крові підвищеної концентрації глюкози і глюкозурии виставляється

діагноз цукрового діабету.


Визначення у пацієнток з групи ризику толерантності до глюкозі. При

сумнівних результати цих досліджень потрібна термінова

консультація ендокринолога для уточнення діагнозу і добору дози

інсуліну.


Лікарська тактика під час хворих на СД має базуватися на

таких положеннях:

-- ретельне обстеження хворих після встановлення факту

вагітності на вирішення питання про її збереженні;

-- компенсація СД у різні періоди вагітності шляхом корекції

дози інсуліну і дієтотерапії;

-- профілактика і лікування ускладнень вагітності;

-- вибір терміну і способу пологів;

-- спеціальний те що за новонародженим.


Противопоказаниями для пролонгирования вагітності є:

-- СД в обох батьків

-- ИЗСД з похилістю до кетоацидозу

-- СД, осложнённый ангиопатией (гломерулосклероз, ретинопатия)

-- поєднання СД і Rh-несовместимости, СД і туберкульозу.


Патологическое протягом вагітності і динаміка виразності цукрового

діабету змушує вдаватися до госпіталізації вагітної тричі: при

першому зверненні його до лікаря, на строку 20--24 тижня, коли найчастіше

відбувається зміна потреби у інсуліні, й у терміні 32 тижнів,

коли нерідко приєднується гестоз, плацентарна недостатність і

інші ускладнення.


Під час лікування хворий в стаціонарі необхідно проводити такі

діагностичні тести:


Обов'язкове, не рідше

2-х разів на тиждень, визначення повного добового гликемического і

глюкозурического профілю, кетоновых тіл у крові та сечі.


Обов'язкове, навіть за відсутності скарг, і нормальних показниках

аналізу сечі, проведення обстеження функції нирок (кількість білка

в добової сечі, кліренс ендогенного креатинина, бактериурия).


Динамічний застосування ультразвукової діагностики.


Контроль в

динаміці за системними змінами микроциркуляторного русла методом

биомикроскопии кон'юнктиви очі й очного дна із державною реєстрацією

ознак судинних розладів.

Вивчення гемореологических

показників, насамперед як-от агрегационная активність

еритроцитів, визначення плинності та змісту фібриногену.


У плані лікування вагітних з СД велике значення має тут дотримання

дієти, оскільки він у разі має наймогутніший саногенетический

ефект й те водночас, представляє велику проблему з цією

категорії пацієнтів, особливо мають виражений гестоз. Призначають

дієту N9 по Певзнеру, обогащённую повноцінним протеїном і з

зниженим змістом ліпідів і вуглеводів. Кондитерські вироби,

цукор, мед і ще продукти виключаються повністю. Калораж

має становити 2000--2500 Ккал. Важить обогащённость

вітамінами й витаминоподобными речовинами. Режим харчування узгоджується з

режимом ін'єкцій інсуліну, частота прийому їжі 5--6 разів у день.


Эндокринологи рекомендують призначення комбінації швидкого й

пролонгованої інсуліну протягом усієї вагітність із переходом на

простий при розвитку кетоацидозу, під час пологів і ранньому післяпологовому

періоді. Дозу підбирають суто індивідуально, підтримуючи рівень

цукру крові не більше 5.55--8.32 ммоль/л із повною відсутністю

глюкози і кетоновых тіл в сечі. У післяпологовому періоді, зазвичай

дозу доводиться знижувати в 2--3 разу. Приблизний їх розрахунок інсуліну до

консультації ендокринолога: 6--8 ЕД на кожні 2.77 ммоль/л гликемии

понад фізіологічної норми. Пероральные гипогликемические кошти

протипоказані, оскільки вони проникають через плацентарний бар'єр і

мають тератогенным дією.


Визначення термінів пологів залежить з розвитку ускладнень,

стану плоду і вагітної, отягощённости акушерського анамнезу. При

умови неосложнённого течії вагітності, цукрового діабету і

відсутності ознак гіпоксії плоду допускаються термінові пологи. Вибір

методу пологів також індивідуальний. При віданні пологів через

природні пологові шляху необхідно враховувати розміри плоду і таза,

можливість розвиватися слабкості родової діяльності. Ще замалий вплив з

тривалим течією цукрового діабету часто знаходять поперечносуженный

таз. Частота кесаревого перерізу сягає 50 %. Показаниями до

кесаревому перерізу є:


прогресуючі диабетические ангиопатии


лабильный СД зі схильністю до кетоацидозу


прогресуюча гіпоксія плоду


важкий гестоз


тазове передлежання


гігантський плід


Ведення вагітності та пологів в хворих на цукровий діабет

(таблиця)


Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


I. По прибутті у стаціонар


Скарги на слабкість, пітливість, відчуття голоду, дрож

У приёмном відділенні: а) терміново визначити рівень гликемии (з

допомогою гликотеста чи лабораторії); б) дати вагітної солодкий

чай чи молоко, в/в запровадити глюкозу (20--60 мл 40 % розчину в

залежність від зміни стану вагітної Еллочки й рівня цукру на

крові); в) у тому, аби запобігти гипогликемии, під час перекладу

у відділення патології вагітних необхідно запитати вагітну,

коли скільки вона інсулін, коли що поїла. Якщо

після введення інсуліну хвора не їла, її слід нагодувати

Може розвинутися гипогликемическое стан.


Скарги на слабкість, нудоту, сонливість, сухість в роті, біль у

животі.

а оглядової терміново зробити аналіз сечі на ацетон і побачити

рівень гликемии; б) при виявленні кетоацидозу запровадити простий

інсулін (залежно від рівня гликемии), дати рясне солодке

питьё, хліб; в) з'ясувати акушерскую ситуацію.

Болі у животі, які найчастіше приймаються за що починається родову

діяльність, є з ознак кетоацидозу.


Підвищений тонус матки при терміні вагітності менше 35 тижнів

Відразу навіть за вступі розпочати лікування загрозливих

передчасних пологів.


Хвора вступає у стані коми, але генез коми

(гипогликемическая чи кетоацидотическая) ніхто не знає

Починати з в/в запровадження глюкози. При легкої гипогликемии швидко

настає поліпшення, при важкій за одномоментним в/в

запровадженням потрібно починати крапельне запровадження 10 % розчину

глюкози. Якщо кулі гипергликемическая, слід вводити інсулін

в/в (до 50 ЕД і в/м до 50ЕД). Инсулинотерапию продовжувати в

залежність від рівня гликемии.

Якщо в вагітної є гипогликемия, то після введення глюкози

відразу настає поліпшення.


Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


II. У відділенні патології вагітних.


Вчасно вагітності в хворих на цукровий діабет понад 33 тижнів.

Обов'язково запитувати про характер ворушіння плоду. При вказуванні

на погіршення ворушіння треба провести антигипоксическую терапію,

спостерігати 1.2--2 години. За умови повторного огляді лікар має сам

визначити ворушіння плоду. Якщо поліпшення ворушіння плоду не

настає, то навіть за хорошому серцебитті плоду слід вирішувати

питання терміновому родоразрешении.

Вагітні іноді не відчувають ворушіння плоду.


III. Пологи


Гігантський плід, тазове передлежання, важкий ювенільний діабет з

судинними ускладненнями, погіршення функціонального стану плоду

(при терміні вагітності понад 36 тижнів).

Кесарів перетин на початок родової діяльності (наскільки можна після

амниотомии).

Якщо операцію роблять у зв'язки України із наявністю великого плоду чи з

погіршенням його зі стану, необхідно застосувати нижнесрединный

розріз і истмико-корпоральное розтин матки.


Така ситуація при терміні вагітності 35-36 тижнів.

Почати з родовозбуждения, не затягувати безводний період, та був

при вираженої родової діяльності можливість перейти до абдоминальному

родоразрешению.

Менш зрілі плоди краще адаптуються до місцевих умов внеутробного

існування у процесі родового акта.


Така ситуація при терміні вагітності менше 34 тижнів.

Пологи через природні пологові шляху.

При недонесеної вагітності діти після кесаревого перерізу, як

правило, гинуть від ателектаза легких, тому кесаревий розтин

роблять за серйозним показанням по материнській лінії.


Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


Допологове излитие навколоплідних вод при терміні вагітності менше 35

тижнів і непідготовлених пологових шляхах.

Відтворення гормонального фону із застосуванням лидазы,

спазмолитиков, медикаментозне родовозбуждение (через 5--6 годин).


Допологове излитие вод чи амниотомия при зрілої шийки матки і терміні

вагітності 36 тижнів.

Створити їхнє гормональне тло, сподівати ні більше 1--1.5 годин. Якщо цей

період не разовьётся повноцінна родова діяльність, розпочати

родовозбуждению окситоцином.

За відсутності ефекту слід вирішувати ще питання абдоминальном

родовозбуждении.


Перший період пологів затягується (понад 8--10 годин).

Вирішувати питання кесаревом сечении.

При тривалих пологах розвиваються стійка слабкість родової

діяльності, асфіксія плоду, яка змушує застосувати акушерські

щипці.


Виражена родова діяльність, період дещо затягнувся,

відкриття 4--5 див, скарги на втома.

Забезпечити медикаментозний сон.


Кінець першого періоду пологів. Родова діяльність не посилюється чи

з'являється тенденція до послаблення сутичок.

Терміново розпочати активації сутичок окситоцином.


Початок другого періоду пологів.

Завчасно перевести породіллю у родильний зал. Суворо стежити

станом плоду, профілактика гіпоксії плоду, при підозрі на

гіпоглікемію в/в запровадити глюкозу.


Врезывание голівки плоду.

При задовільний стан плоду годі було поспішати з виведенням

голівки. Головку виводити в паузах між потугами.

Плечевой пояс плоду опуститься нижче, народження плічок за часом

збігаються з потугою.


Врезывание голівки затягується, серцебиття плоду змінюється.

Показано вихідні щипці ще до появи ознак гіпоксії. При

великому плоді краще эпизиотомия.

Може виникнути необхідність форсировано видобувати плечовий пояс.


Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки


Голівка народилася, утруднено виведення плечового пояса.

Після эпизиотомии вводять руку у піхву, повертають плечовий

пасок і виводять задню ручку.


IV. Реанімація новонародженого (обов'язкове присутність педіатра

при народженні дитини).


Відновлення подих.

Синтезують відсмоктування слизу ще до внутрішнього повороту плічок.


Пологи при терміні вагітності менше 36 тижнів. Кесарів перетин при

терміні менше 37 тижнів (без асфіксії) чи пологи при терміні

вагітності понад 37 тижнів (легка асфіксія).

ШВЛ. Прекращать її слід по тому, як із вислуховуванні легких

лікар переконався, що подих добре проводять у всіх відділах

легких.

Відсутність асфіксії і крик у незрілого дитини Андрійовича не виключають

розвиток ателектаза.


Виражена асфіксія у зрілого чи легка асфіксія у незрілого

новонародженого (дитина

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Нові надходження

Замовлення реферату

Реклама

Навігація