Реферати українською » Медицина, здоровье » Історія хвороби: Ізольована травма


Реферат Історія хвороби: Ізольована травма

стала непряма травма приподвертивании стопикнаружи з одночасної раптової навантаженням по осі кінцівки (власним вагою тіла постраждалої).

Дані літератури.

Є зв'язок між шириною гомілковостопного суглоба, заввишки блоку таранної кістки і завширшки щиколоток, т. е. між індексами ширини гомілковостопного суглоба, блоку таранної кістки і ширини внутрішньої щиколотки. Люди із широкою і короткимголеностопним суглобом зазвичай бувають довгі, і вузькі щиколотки і високий блок таранної кістки; люди з довгою і вузькимголеностопним суглобом — широкі і короткі щиколотки і неприйнятно низький блок таранної кістки.

Така зв'язок підтверджується визначеннями, зробленими в ЦІТО в хворих з ушкодженнями гомілковостопного суглоба. Більшість хворих мали довгий і вузьке гомілковостопний суглоб, низький і плаский блок таранної кістки і короткі широкі внутрішні щиколотки. У цих хворих спостерігаласяпронационная установка стопи з гаком обсягом руху на суглобі. Такі хворі піддаються частішим переломів. Це відповідає даним І. З. Шидловського, Р. А. Михайлова та інших.

Ушкодження гомілковостопного суглоба виникають від непрямого і прямої дії нею травмуючої сили.

Прямий механізм травми зустрічається значно рідше бачимо під час удару які йшли транспортом, при спортивних іграх або за падінні на ногу важких предметів.

>Непрямая що травмує сила діє гомілковостопний суглоб частіше у напряміабдукции іпронации, тобто. прагне відвести стопу,пронировать її й повернутикнаружи, й у напряміаддукции ісупинации, т. е. коли стопа наводиться,супинируется і повертається всередину.

Нормальні взаємовідносини кісткових утворень, формують гомілковостопний суглоб.

а – пряма проекція; б – бічна проекція.

1 –большеберцовая кістку; 2 –малоберцовая кістку; 3 – внутрішня щиколотка; 4 – зовнішня щиколотка; 5 –таранная кістку; 6 – п'яткова кістку.

>Абдукционно-пронационние ушкодження гомілковостопного суглоба виникають значно частіше, ніжаддукционно-супинационние. І тут що травмує сила діє відповідно до Закону важеля другого роду, значно збільшує її сумарний силовий ефект на гомілковостопний суглоб (>Bonnin). Тому цей вид ушкодження гомілковостопного суглоба найчастіше призводить до ускладнень.

Свіжіабдукционно-пронационние іаддукционно-супинационние ушкодження гомілковостопного суглоба призводять до порушення різних кісткових і зв'язкових елементів суглоба: переломів зовнішньої щиколотки чималоберцовой кістки різному рівні, внутрішньої щиколотки, заднього краю нижнього епіфізу великогомілкової кістки, розриву зв'язокмежберцовогосиндесмоза та інших ушкодженням.

Протеабдукционно-пронационние ушкодження гомілковостопного суглоба суттєво відрізняються відаддукционно-супинационних ушкоджень.

>Смежноабдукционно-пронационние ушкодження гомілковостопного суглоба залежно від величини травмуючої сили можуть супроводжуватися переломом зовнішньої щиколотки чималоберцовой кістки.

>Абдукционно-пронационние ушкодження гомілковостопного суглоба:

Перша ступінь — ізольовані переломи внутрішньої чи зовнішньої щиколоток, розривидельтовидной зв'язки.

Друга ступінь —двухлодижечние переломи, розривидельтовидной зв'язки, зв'язокмежберцовогосиндесмоза, підвивих стопикнаружи.

Третя ступінь —двухлодижечние переломи, відрив заднього краю нижнього епіфізу великогомілкової кістки, розривидельтовидной зв'язки і зв'язокмежберцовогосиндесмоза, підвивих стопикнаружи ікзади.

Лікування.

Однією з неодмінних умов для досягнення пристойних результатів під час лікування ушкоджень гомілковостопного суглоба є точне анатомічне відновлення ушкоджень його елементів, утримання їх до зрощення і наступне відновлення функції суглоба.

Перш ніж можливість перейти до розгляду питання лікування хворих на ушкодженнями гомілковостопного суглоба, необхідно зупинитися наобезболивании, яке під час лікування цих ушкоджень.

>Обезболивание.

При консервативному і оперативному лікуванні свіжих і застарілих ушкоджень гомілковостопного суглоба велике значення має тут знеболювання. Залежно від характеру перелому застосовують місцеве,внутрикостное й загальне знеболювання.

Місцеве знеболювання зазвичай проводять при закритоюрепозиции переломів щиколоток. І тут 20—40 мл розчину новокаїну (0, 5—1%) вводять у порожнину гомілковостопного суглоба. Місце запровадження зазвичай розташовується лінією гомілковостопного суглоба, ближчі один до зовнішньої щиколотці. Хорошого знеболювання можна досягти запровадженням новокаїну у гематому.

>Внутрикостная анестезія, зазвичай, діє з метою повнішого розслаблення м'язів гомілковостопного суглоба.

Для повного розслаблення триглавої м'язи гомілки гумовий джгут слід накладати на нижню третину стегна, після чого п'яткову кістку вводять 100—120 мл 0, 5% розчину новокаїну. Це знеболювання особливо показано при закритоюрепозициидвулодижечнихабдукционно-пронационних переломів з відривом заднього краю нижнього епіфізу великогомілкової кістки, що супроводжуютьсяподвивихом стопикнаружи ікзади. Повне розслаблення триглавої м'язи дає можливість правильно зіставитиотломки заднього краю нижнього епіфізу великогомілкової кістки і усунути підвивих стопи.

>Показаниями у загальне знеболювання є операції одночасно на зовнішньої і внутрішньої щиколотках, задньому краї великогомілкової кістки,межберцовомсиндесмозе, зв'язках гомілковостопного суглоба та інших., т. е. коли проводиться особливо великий обсяг втручання. З іншого боку, враховується бажання хворого, диктоване станом її психіку, тощо. буд. Але й під час проведення операцій під загальним знеболюванням на верхню третину гомілки слід накладати кровоспинний джгут. Цим досягається знекровлення кінцівки, що дуже важливо під час операцій.

Консервативне лікування свіжих ушкоджень гомілковостопного суглоба.

Лікуваннядвулодижечнихабдукционно-пронационних переломів зі зміщенням уламків іподвивихом стопикнаружи. Лікування цього виду ушкодження складається з з трьох основних етапів:

1) вправлення (>репозиция) уламків;

2) утримання вправлених уламків від вторинного усунення;

3) відновлення функції гомілковостопного суглоба після іммобілізації. Усі етапи лікування дуже важливі, й від їхніх скрупульозного і точного виконання залежить результат лікування.

Длявправления кісткових елементів гомілковостопного суглоба травматолог повинен зробити руху, зворотні тим, що виникли у процесі травми. Це виробляється за повної розслабленні м'язів гомілки, оскільки скорочення м'язів може бути нездоланною перешкодою для точноговправления уламків. Анестезія, зазвичай, місцева. Проводиться вона так: до області гематоми із зовнішнього і внутрішньої сторони вводять 20—30 мл 0, 5—1 % розчину новокаїну. Хворим, непереносящим новокаїн чи надто збудженою тощо. буд., зазвичай призначають загальне знеболювання.

Длявправления уламків хворого садять на край столу. Травматолог сідає навпаки те щоб нога хворого спиралася головкамиплюсневих кісток на коліно травматолога. Це становище сприяє більш повного розслабленню м'язів гомілки хворий кінцівки.

Становище хворого й травматолога під часрепозиции і накладення гіпсовою пов'язки при пошкодженнях гомілковостопного суглоба по Л.Белеру.

Травматолог кладе руки на бічні поверхні гомілковостопного суглоба, охоплюючи долонями області щиколоток, потім, сильно надавлюючияа зовнішню кісточку та одночасно надаючи протидія внутрішньої щиколотки, виробляє вправлення уламків. Суто під руками відчувається «пересування» у сфері щиколоток.

Продовжуючи здавлювати щиколотки, травматолог прагне усунути розбіжність виделки гомілковостопного суглоба.

Для фіксації становища щиколоток накладаютьU-образнуюлонгету, яка від одногомищелка великогомілкової кістки через підошву до іншого.Лонгету зміцнюютьциркулярними ходами гіпсового бинта. Потім накладаютьподошвенную гіпсовулонгету, і пов'язка перетворюється на гіпсовий чобіток. Виробляється контрольна рентгенографія у двох проекціях.

Деякі травматологи у своїй вигляді перелому надають стопі становищесупинации іаддукции, але таке установка стопи небажана, бо за цьому становищі рух точиться переважно вподтаранном суглобі, а невеличкий поворот таранної кістки навколо осі всагиттальной площині може призвести до розбіжності виделки гомілковостопного суглоба.

У перші 10—12 днів хворому наказують постільного режиму, причому на відновлення тонусу судин рекомендують періодично опускати ногу. Бистре зменшення набряку може призвести до вторинному зміщення уламків.

Через 10—12 днів виробляють контрольну рентгенографію. При хорошому стоянні уламків і цілості гіпсовою пов'язки хворому дозволяють дивитися милицях. Гіпсова іммобілізація триває 7—8 тижнів, потім її припиняють і знову виробляють контрольну рентгенографію.

Закінчується лікування призначенням ЛФ, масажу, механотерапії та поступового дозованої навантаження на хвору кінцівку.

Питанню навантаження на гомілковостопний суглоб надається дуже велике значення. Протягом 1/2 місяців хворому дозволяють ходитимуть із допомогою милиць, злегка навантажуючи хвору ногу, потім навантаження кінцівку зростає й хворому дозволяють ходитимуть із палицею. Для зменшення набряків рекомендується користуватися еластичним бинтом, який накладають на кінцівку від стопи до колінного суглоба відразу після вставання з ліжка.

>Трудоспособность, зазвичай, відновлюється через 3—3, 5 місяців.

Оперативне лікування свіжих ушкоджень гомілковостопного суглоба.

>Показаниями для оперативного лікування свіжих ушкоджень гомілковостопного суглоба є:

>оскольчатие переломи;

невдаларепозиция уламків;

випадки їх повторного усунення.

Останнім часом у зв'язку з удосконаленням оперативної техніки і застосуванням високоякісних матеріалів для фіксації уламків з'явилася можливість частіше вдаватися до лікуванню ушкоджень гомілковостопного суглоба.

Так, більше виправдано оперативне втручання, що дозволяє точно зіставитиотломки, видалити гематому й остаточно утриматиотломки до зрощення, ніж виробляти багаторазові травматичнірепозиции, часом які дають навіть задовільного результату. Але з тим повинно бути надмірного розширення показань для втручання. Тому оперативному лікуванню підлягають свіжі ушкодження гомілковостопного суглоба по суворим показанням.

Для проведення операцій на гомілковостопному суглобі за його свіжих і застарілих пошкодженнях використовують такі оперативні доступи: зовнішнє бічний, задній, внутрішній бічний.

Три перших доступу служать щодо відбудовних операцій та залежно від виду ушкодження кісткових елементів і зв'язочного апарата суглоба поєднуються одна з одним.

>Наружний бічний доступ. Розріз починається на 6 дивпроксимальнее верхівки зовнішньої щиколотки, проходить посерединімалоберцовой кістки, ближчі один до переднього її краю, ідистальнее верхівки зовнішньої щиколотки, плавно загинаєтьсякпереди і становить тилу стопи. Цим розрізом добре оголюєтьсямежберцовийсиндесмоз,переднее-наружная частина капсули гомілковостопного суглоба, зовнішня суглобовий щілину.

Задній доступ. Розріз довжиною 10—12 див починається на зовнішньої поверхніахиллова сухожилля.Сухожилие оголюють іZ-образно борознять. Потім борознять глибоку фасцію гомілки і оголюють сухожилляm.flexorhallucislongus, a.tibialisposterior,vv.tibialisposterior і п.tibialis. Всі ці освіти відводятькзади ікнутри. Після цього оголюється задній край і нижній епіфіз великогомілкової кістки.

Отже, знаружно-бокового і заднього розрізівпроиз'водятся операції у зовнішньої щиколотці,наружно-боковой зв'язці,межберцовомсиндесмозе, задньому краї нижнього епіфізуболинеберцовой кістки.

Внутрішній бічний доступ служить щодо операцій внутрішній щиколотці ідельтовидной зв'язці.

Розріз починається на 6—7 дивпроксимальнее внутрішньої щиколотки, потім він проходить кількакпереди від неї середини і в 'верхівки плавно загинаєтьсякпереди у напрямку доладьевидной кістки. При розсіченні підшкірній клітковини необхідно виділити й відвести v.saphenamagna і п.saphenus.

Після виявлення внутрішньої щиколотки, відділення і відведення заднього шматка м'яких тканин донизу виділяють сухожилля задньої великогомілкової м'язи, яке використовують під час операції щодонесросшегося, неправильно зрослого перелому внутрішньої щиколотки чи застарілого розривудельтовидной зв'язки. На цьому ж розтину легко оголюютьсядельтовидная зв'язка, передня й внутрішня соціальність частини капсули гомілковостопного суглоба та її внутрішня бічна суглобова щілину.

Точне анатомічне відновлення ушкоджених компонентів гомілковостопного суглоба повністю залежить від характеру і виду ушкодження. Так, придвухлодижечних переломах без змішання уламківрепозиции звичайно потрібно. Але переломи щиколоток зі зміщенням уламків вимагають обов'язкової і скрупульозної їхрепозиции, оскільки це необхідна умова на відновлення нормальної функції суглоба. Якщо ж таки закритарепозиция неможлива черезинтерпозиции м'яких тканин міжотломками тощо. буд., це є першою показанням для відновлювальної операції.

Відновлення функції суглоба вирішується шляхом призначення правильної навантаження на кінцівку, проведення лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапії, носіння ортопедичної взуття.

Операції при свіжих пошкодженнях гомілковостопного суглоба роблять у різні терміни. Зазвичай їх призначають у перших 1-2 дні після травми чи 8—10 добу, коли зменшиться набряк, дійдуть нормі шкіра і м'які тканини, зменшиться гематома.

У нещасних випадках відкритих переломів щиколоток хворого оперують відразу ж потрапляє на час вступу. Операція проходить за типу первинної обробки рани з фіксацією, наскільки можна, і кісткових фрагментів суглоба.

Операції можливі й пізніші терміни (через 14- 20 днів після травми). У разі, зазвичай, на контрольнихрентгенограммах виявляється вторинне усунення уламків. Останнім часом широко використовується методикатрансартикулярной фіксації. Цю методику ось у чому. Спочатку проводять операції відкритоїрепозиции іостеосинтеза кісткових фрагментів та своєчасне відновлення зв'язок і м'яких тканин гомілковостопного суглоба. Потім за порожнину гомілковостопного суглоба у різних напрямах проводять 1—2 і більше спиць про те, щоб міцно утримати кісткові елементи суглоба і стопи і перешкоджати вторинному зміщення. Кінці спиць виводяться назовні, іоставляются в гіпсовою пов'язці. Через 3—4 тижня спиці видаляються з вікна в гіпсовою пов'язці. На той час виключається можливість вторинного усунення уламків.

Зазвичай спиця проводиться через п'яткову кістку,таранную і нижній епіфіз великогомілкової кістки. Іноді додаються спиці, проведені у іншому напрямку. Важливо одне — щоб травматолог був абсолютно впевнений у цьому, що кісткові елементи гомілковостопного суглоба і стопи правильно анатомічно відновлено й остаточно утримуються без тенденції до вторинному зміщення.

Методикатрансартикулярной фіксації можна використовувати і за закритоюрепозиции переломів щиколоток, коли спостерігається тенденція до вторинному зміщення уламків із заснуваннямподвивиха стопи.

Найчастіше це відбувається задвулодижечних переломах з відривом заднього краю нижнього епіфізу великогомілкової кістки іподвивихом стопикнаружи ікзади.

Оперативне лікування свіжихабдукционно-пронационних ушкоджень гомілковостопного суглоба.

Друга ступінь свіжихабдукционно-пронационних ушкоджень гомілковостопного суглоба, переважно, лікується консервативно. Однак, порівняно з першого ступенем випадки оперативного лікування під час другої ступеня зростає. Це з тим, що з другого ступеня, крім переломів зовнішньої і внутрішньої щиколоток, пошкоджується такий важливий освіту, як зв'язкимежберцовогосиндесмоза, і виникає підвивих стопикнаружи, що не вдається усунути консервативно.

Операції під час другої ступеня свіжихабдукционно-пронационних ушкоджень гомілковостопного суглоба залежно від їхніх об'єму поділяються на 2 виду:

1) операції у окремих кісткових фрагментах суглоба (зовнішньої щиколотці чи одночасно обох щиколотках);

2) повні відбудовні операції (на щиколотках,межберцовомсиндесмозе тощо. буд.).

Перший вид операції виробляється у випадках, коли за первинної закритоюрепозиции вдається анатомічно зіставити, основні пошкоджені кісткові елементи гомілковостопного суглоба і усунути підвивих стопикнаружи. Проте залишаються анатомічно не відновленими зовнішня чи внутрішня щиколотки черезинтерпозиции м'яких тканин поміж їхніми фрагментами чи поворотукнаружидистального фрагмента. Зазвичай операцію проводять на14—16-й день, коли шкіра і м'які тканини суглоба дійдуть нормі та зменшується небезпека вторинного усунення уламків.

Залежно від ушкоджень гомілковостопного суглоба операція проводиться з зовнішнього чи внутрішнього бічних розрізів.

Внутрішнім бічним розрізом оголюють внутрішню щиколотку, області перелому видаляють гематому. Фрагменти щиколотки зіставляють і фіксують гвинтом чи шпицями.

З зовнішнього бічного розтину виробляється операція на зовнішньої щиколотці. Після оголення її фрагментів видаляється гематома, фрагменти точно анатомічносопоставляются і фіксуються однієї або двома шпицями. Виробляєтьсярентген-контроль правильностірепозиции.

Гіпсова пов'язка накладається на 3 місяці; після його зняття також провадиться контрольна рентгенографія у двох проекціях. За наявності консолідації фрагментів призначають ЛФ, масаж,механотерапию; рекомендується носіння ортопедичної взуття, дозволяється дозована навантаження.Трудоспособность відновлюється через 3-4 місяці.

Операції другого виду проводять у випадках, коли консервативно вдасться анатомічно точно зіставити основні ушкодження елементів гомілковостопного суглоба. Зазвичай операції

Схожі реферати:

Навігація