Реферати українською » Медицина, здоровье » Фоновые захворювання і рак шийки матки


Реферат Фоновые захворювання і рак шийки матки

Це забезпечує можливість активної профілактики захворюваності инвазивным на рак шийки матки шляхом виявлення дисплазії і Ca in situ при масових цитологічних опитуваннях, проведених кожні 1-3 року. Комплексна діагностика, і наступне раціональне лікування дисплазії і преинвазивного раку забезпечують досягнення стійкого клінічного лікування і надійно попереджає інвазивний рак шийки матки.

Микроинвазивный рак.

У 1959 року Friedell, Grachman висунули теорію “критичного розміру” раку шийки матки (1 див в діаметрі), у якого потенції пухлини до лимфогенному метастазуванню не встигають реалізуватися. Зазначається велика різниця в частоті метастазування микроинвазивного раку шийки матки (стадія Iа). Якщо прийняти це за критерій микроинвазивного раку глибину інвазії до 5 мм, то частота перебування метастазів в віддалених у результаті розширення гистерэктомиии вузла таза коштує від 1,3 до 6,7 %. З іншого боку, беручи за критерій глибину інвазії до 1 мм, то ризик метастазування або дуже низький, чи взагалі немає.

На пропозицію Наукового Товариства гінекологів НДР, Iа стадія було поділено на дві групи: глибина інвазії до 1мм і 2-3 мм. З помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини 4 і п'яти мм, ці спостереження належали до стадії Iб. Микроинвазивный рак шийки матки має дуже низькі потенції до лимфогенному поширенню, що стає зрозуміло при иммуноморфологических дослідженнях. Слід зазначити відсутність імунодепресії, виражену лимфоплазматическую інфільтрацію, яка перешкоджає і обмежує зростання микроинвазивного раку. Отже, микроинвазивный рак - це ще щодо компенсована мало агресивна форма пухлини, зближує її з преинвазивным на рак і від стадії Iб.

Инвазивный рак.

Прогрессия будь-який вихідної форми инвазивного раку, провідною рисою якого є втрата диференціювання, можуть призвести до низкодиффернцированной пухлини. Часто вже за часів гистологическом дослідженні впевнено диференціюється плоскоклеточный, залозистий і низкодифференцированный рак. Плоскоклеточный рак ділиться на 2 форми: ороговевающую і неороговевающую. В багатьох хворих таке підрозділ умовно, позаяк у одному й тому ж пухлини могли трапитися різні структури. Менш сприятливим клінічним течією відрізняються аденокарцинома і низкодифференцированный рак шийки матки. Рідше спостерігаються форми, у яких поєднуються структури железистого і плоскоклеточного раку.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ І ПО СИСТЕМІ TNM.

Загальні правила визначення стадій:

              При встановленні стадій мають бути прийняті до уваги лише факти, виявлені за об'єктивного обстеженні;

              При сумніві, якої стадії віднести випадок, слід встановлювати більш ранній час;

              Наявність двох чи більше умов, характеризуючих стадію, на повинен проводити встановлення стадії;

              Стадирование раку шийки матки рекомендується проводити двічі: на початок терапії із її планування у разі хірургічного втручання, - після отримання результату остаточного дослідження. Повторне встановлення стадії необхідне постановки прогнозу, визначення групи інвалідності і побудови коректною програми реабілітації.

Класифікація раку шийки матки по стадіям

0 стадія- Ca in situ

Iа стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму трохи більше 3 мм -микроинвазивный рак.

Iб стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в строму більше трьох мм.

IIа стадія - рак инфильтрирует піхву, не переходячи з його нижню третину і/або поширюється на тіло матки.

IIб стадія - рак инфильтрирует параметрий в одній чи обох боках, не переходячи на таз.

IIIа стадія - рак инфильтрирует нижню третину піхви і/або є метастази таза, регионарные метастази відсутні.

IIIб стадія - рак инфильтрирует параметрий обох сторони до стінок таза і/або є регионарные метастази в лімфовузлах таза.

IVа стадія - рак проростає сечовий міхур і/або пряму кишку.

IVб стадія - визначаються віддалені метастази поза таза.

 

Міжнародна класифікація раку шийки матки у системі TNM

Т - первинна пухлина

Тis - преинвазивный рак

Т1 - рак, обмежений шийкою матки

Т1а - микроинвазивная карцинома(инвазия до 3 мм)

Т1б - инвазивная карцинома

Т2 - рак поширюється межі шийки матки, але з що сягає стінок таза, і/або рак, який втягує стінки піхви без поширення на нижню третину, і/або рак, перехідний на тіло матки

Т2а - рак, инфильтрирующий лише піхву чи тіло матки.

Т2б - рак, инфильтрирующий параметрий.

Т3 - рак, инфильтрирующий нижню третину піхви, і/або параметий до стінок таза.

Т3а - карцинома втягує нижню третину піхви

Т3б - карцинома поширюється до стінок таза

Т4 - рак, виходить межі малого таза чи инфильтрирующий слизову сечового міхура чи пряма кишка.

N - регионарные метастази в лімфатичні вузли таза

N0 - метастази не виявляються

N1 - виявляються метастази в регионарных лімфовузлах

N2 - пальпируется фіксований ущільнення на стінці таза за наявності вільного простору з-поміж них і первинної пухлиною.

Nx - оцінити стан регионарных вузлів неможливо

М - віддалені метастази

М0 - немає ознак віддалених метастазів

М1 - є віддалені метастази

Мx - недостатньо даних визначення віддалених метастазів.

Таблиця № 1. Зіставлення клінічної і TNM класифікацій

Клінічна класифікація

TNM

Ia

T1a NX M0

Ib

T1b NX M0

IIa

T2a NX M0

IIb

T2b NX M0

III

T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0

IV

T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX M1;
 T4 NX M1

Діагностика

Попри те що що злоякісні пухлини шийки матки доступні для візуального контроля,примерно в 70% хворих вступають у стаціонари зі II і III стадією пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання на деяких випадках обумовлені відсутністю належної онкологічної підготовкою декого з тих.

Діагностика раку шийки матки у перших стадіях представляє великі труднощі. Хворі з підозрою до на пухлина має перебувати під наглядом лікаря, і періодично проходити обстеження в гінеколога. Комплекс клінічного обстеження рак шийки матки включає аналіз крові, бимануальное влагалищное дослідження, огляд дзеркалами, ректально-брюшностеночное і ректо-вагинальное дослідження, діагностичні проби, кольпоскопию, піхвові мазки і біопсію.

Для меншою травматизації пухлини А. І. Серебров (1962) рекомендує влагалищное дослідження виробляти одним вказівним пальцем. У початкових стадіях раку вдається промацати інфільтрацію (затвердіння) без чітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається форма пухлини (экзофитная, эндофитная, змішана, виразкова), рухливість матки, стан придатків, стінок піхви, околоматочной клітковини й області сусідніх органів (пряма кишка і сечового міхура). Одне бимануальное дослідження, за спостереженнями А. І. Сереброва (1962), дає 58,3% неправильних діагнозів.

Там, коли шийка матки навпомацки представляється незміненої, влагалищное бимануальное дослідження має доповнюватися оглядом дзеркалами. Це дозволяє визначити вид пухлини. Экзофитная пухлина має вигляд кольорової капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) і навіть за легкому дотику кровоточить. Шейка матки при ендофітних формах пухлини щільна, набрякла, слизова оболонка темно-багрового кольору, з мережею дрібних, легко кровоточивих судин. Під час розпаду пухлини утворюються .виразки.

Дослідження дзеркалами особливої цінності представляє в ранніх стадіях захворювання; у своїй можна побачити ерозії, вузлуваті і папілярні розростання. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує відсоток діагностичних помилок до 12.

Ректальное дослідження дозволяє визначити стан крестцово-маточных зв'язок, ступінь залучення у пухлинний процес пряма кишка (інфільтрація стінок, фіксація кишки і пухлини).

Для ранньої діагностики раку й передракових станів дуже цінним дослідженням є кольпоскопия. Сконструйована Гинзельманом в 1925 р. оптична система дозволяє розглянути вражений ділянку жіночих статевих органів зі збільшенням в 10—15 раз. У нашій країні користуються бинокулярными кольпоскопами. Нині є кольпоскопы, які збільшують в 200 раз. Кольпоскопию доцільніше виробляти до бимануального та інших досліджень, викликають кровотеча. Кольпоскопия дозволяє розрізняти нормальну слизову, і эктопию слизової оболонки цервикального каналу, зону перетворення, основу лейкоплакии, лейкоплакию, освіту полів. Кольпоскопия дозволяє визначити правильний діагноз в 70—80% випадків (Schmitt, 1959).

Серед значної частини діагностичних проб (строба Хробака, Шаба-даша, прийом Сиредея) найбільше визнання отримала проба Шіллера (1928). Вона в прикладывании ватяного тампона, змоченого в люголевоком розчині, до шийки матки. У цьому нормальний епітелій слизової забарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакии, гиперкератоз, карциноматозный епітелій не сприймають забарвлення і мають блідими плямами з чіткими межами на темно-коричневому тлі. Пробу Шіллера доцільно виробляти перед біопсією, а біопсію брати з йод негативних ділянок.

Биопсия завжди є вирішальним методом діагностики. Вона дозволяє як виявити гістологічне будова пухлини, а й визначити рівень злоякісності процесу, інфіковану™ пухлини, реакцію оточуючих здорових тканин. Повторні біопсії під час променевої терапії дозволяють визначити ефективність методу. Інколи справа, підозрілих на рак, узятий при біопсії шматочок пухлини мусить мати і здорове тканину (визначення інфільтрації). У клінічно явних випадках дослідження проводять з метою визначення гистологической структури пухлини, тому досить брати конхотомом шматочок пухлини без здорових тканин.

Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовується цитологічний метод—.исследование влагалищных мазків. Запропоновано багато різних методів отримання відібраних із поверхні пухлини епітеліальних клітин та їх забарвлення (До. А. Петровська і Ю. Р. Коваль, 1952; Є. Я. Ставская, 1952; Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, та інших.). Дослідження влагалищных мазків має велику практичну цінність і за даними багатьох авторів (Є. Л. Лернер, 1950; У. А. Мандельштам, 1950; А. І. Серебров, 1962; та інших.), дозволяє визначити правильний діагноз в 90—96% випадків.

ЛІКУВАННЯ РАКУ ШЕЙКИ МАТКИ

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПІЯ.

Перед внутриполостным опроміненням хворим 2—3 десь у день виробляють зрошувальний дезинфікуючим розчином (риванола чи марганцевокислого калію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кишечник очищають з допомогою клізми, сечовий міхур спорожняють. Для зменшення болю призначають свічки з беладоною чи морфинам. Тампонада піхви, що необхідно для фіксації джерела випромінювання, виробляється те щоб забезпечити стік виділень з порожнини матки. Інакше може бути ускладнення (пиометрит).

Експозиція при внутриполостной променевої терапії становить 24—48 годин; упродовж такого часу хворим призначається суворий постільного режиму у спеціальній так званим зарядовим палаті. Внутриполостные аплікації повторюються через 3—7 днів, загалом 4—5 разів у залежність від стадії та забезпечити необхідною осередкової дози.

Нині встановлено, що ефективний комбінований метод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1 стадії оперативному лікуванню із наступною променевої терапією підлягають:

1. Хворі до 30—35 років, які мають пухлинний процес протікає найбільш злокачественно. Застосування однієї променевої терапії у випадках недоцільно, оскільки виникають стенозы і стриктуры з наступним освітою экскориаций, виразок, кольпитов.

2. Хворі з радиорезистен,тными формами раку.

3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (один стадії) .

4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стенозами піхви, атрезиями.

5. Хворі на рак шийки матки разом із пухлинами придатків і хронічним сальпингоофоритом. У II стадії (прикордонної себто операбельности) повинно бути переважно променева терапія.


У III і IV стадії показано лише променева терапія.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Монохимиотерапия

Цисплатин - 50-100 мг/м2 - в/в - день 1 Повторювати кожні 3 тижня

Ифосфамид - 1200-1500 мг/м2 - в/в - дні 1-5 чи 5000 мг/м2 - в/в (24 годину инфузия) - день 1 Повторювати кожні 3 тижня

Полихимиотерапия

Комбінації, містять препарати платини і ифосфамид

Цисплатин - 50 мг/м2 - в/в - день 1 + Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 годину инфузия) - день 1 (під захистом месны!) Повторювати кожні 3 тижня (max. 6 циклів)

Карбоплатин - 300 мг/м2 - в/в - день 1 + Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 годину инфузия) - день 1 (під захистом месны!) Повторювати кожні 4 тижня

Блеомицин - 30 мг - в/в (24 годину инфузия) - день 1 Цисплатин - 50 мг/м2 - в/в - день 2 Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 годину инфузия) - починати щодня 2

(під захистом месны!) Повторювати кожні 4 тижня

Паклитаксел - 175 мг/м2 - в/в (3 годину инфузия) - день 1 Цисплатин - 50 (-75) мг/м2 - в/в - день 1 Ифосфамид - 5000 мг/м2 - в/в (24 годину инфузия) - день 2 (під захистом месны!)

Цисплатин - 50 мг/м2 - в/в - день 1 + 5-Фторурацил - 750 мг/м2 - в/в (тривала инфузия) - дні 1-5 Повторювати кожні 3-4 тижня разом із променевої терапією

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛІКУВАННЯ

Проблема вибору методу хірургічного втручання ранньої онкологічної патології шийки матки ставить перед хірургом ряд завдань, вирішення яких полягає в зіставленні результатів клінічних, ендоскопічних і морфологічних досліджень, і залежить від сутності виявленого процесу, ступеня розповсюдження даного вірусу, віку жінки, стану менструальної і генеративної функції. Основним умовою виконання органосохраняющих операцій в жінок репродуктивного віку є можливість надійного лікування, у результаті досягається запобігання рецидивам захворювання і переходу на більш виражений патологічний процес, поліпшення якості життя хворих. Аналіз даних вітчизняної і закордонної літератури показує, що найбільшого поширення при хірургічному лікуванні преклинических форм раку шийки матки отримали два методу: викорінення матки чи конизация шийки матки (электрохирургическая чи ножова). Ряд авторів наводять повідомлення про успішному застосуванні СО2 лазера, посилаючись на можливість ефективність методу при мінімальних ускладненнях й частоти рецидивів. Більшість зарубіжних клицинистов вважають, що найкращим методом лікування доклінічних форм раку шийки матки є проста викорінення матки.

На думку Новикової О.Г. (1991), конусовидная электроэксцизия шийки матки є адекватним методом лікування, оскільки закладаються можливості поєднати принцип радикальності при збереженої менструальної, а й у деяких з онкозахворюваннями та дітородної функції.


Список літератури

1. «Рак шийки матки»

Схожі реферати:

Навігація