Реферати українською » Медицинские науки » Зантак в терапії кислотозависимых захворювань


Реферат Зантак в терапії кислотозависимых захворювань

Страница 1 из 3 | Следующая страница

Соляна кислота ( HCl ) секретируется париетальными клітинами, розміщеними найголовніше кайданах тіла шлунка. Основними функціями HCl є: а) активація пепсиногена з перетворенням їх у пепсин, який бере участь у перетравленні білків і сполучної тканини; б) стерилізація їжі; в) що у абсорбції заліза і вітаміну В12; р) стимуляція внешнесекреторной функції підшлункової залози і сократительной функції жовчного міхура.

З надлишкової секрецією соляної кислоти пов'язують розвиток низки захворювань, основними серед яких є виразка шлунку з локалізацією виразок в шлунку і 12-палої кишці, желудочно-пищеводная рефлюксна хвороба (рефлюкс-езофагіт), эрозивный гастродуоденіт, синдром Золингера-Элисона (функціональна неязвенная диспепсія). З іншого боку, HСl грає певну роль патогенезі гострих і хронічних панкреатитів: стимулюючи внешнесекреторную функцію підшлункової залози, вона цим обтяжує їх перебіг. Агресивне вплив HСl є основою розвитку гастродуоденальных изъязвлений, які виникають за стресових станах і за прийомі нестероїдних протизапальних препаратів. Всі ці кислотозависимые захворювання вимагають корекції кислотообразующей функції шлунка. Уточнення механізмів секреції HСl і шляхів її регуляції, і навіть створення препаратів, що пригнічують кислотообразование, дозволило значно збільшити ефективність лікування даних захворювань.

Відомо, що загальний етап секреції HСl в париетальной клітині з участю транспортного энзима Н+К+ - АТФазы ("кислотна помпа", "протонна помпа"). Цей фермент здійснює гідроліз АТФ і завдяки її енергії відбувається транспорт М+ в секреторні канальцы, а До+ - в цитоплазму клітини. У стані спокою Н+К+АТФаза локалізується в мембранах цитоплазматических тубувезикул, у яких відсутні канали перенесення До+ і Сl. У функціонуючої клітині відбувається транслокация Н+К+АТФазы в микроворсинки секреторных канальцев, у результаті здійснюється секреція HСl. Переміщення протонною помпи пов'язаний з підвищенням цитоплазматической концентрації Са++, рівня ЦАМФ та інших вторинних передавачів, зумовленої порушенням рецепторного апарату клітини. Н+К+АТФаза складається з 2-х складових субодиниць: у складі альфа-субъединицы входить 1030 амінокислот і бета-субъединицы - 300 амінокислот. Період піврозпаду білків протонною помпи становить 30-48 годин, повне відновлення білків - 72-96 годин. Блокування помпи повністю виключає секреторный процес у париетальной клітині.

З 1970-х років нашого століття почалося інтенсивне вивчення рецепторного апарату париетальной клітини, і це показано, що у регуляції роботи протонною помпи, отже, в кислотообразовании беруть участь 3 виду рецепторів: ацетилхолиновые, гастриновые і гистаминовые. Нині виділяють 5 типів мускариновых рецепторів, дві з яких безсумнівно беруть участь у секреції HСl: М1-холинорецепторы, локалізовані в нервових сплетіннях шлунка, і М3 - на зовнішньої мембрані париетальной клітини. Порушення даних рецепторів (зв'язку з ацетилхолином) приводить до підвищення концентрації Са++ в цитозоле клітини, що за ще вивчені передавачі активізує Н+К+АТФазу, отже, стимулює кислотообразование.

Вивчено три типу гистаминовых рецепторів, дві з яких беруть участь у регуляції кислотообразования: Н2-рецепторы локалізуються на мембрані париетальных клітин. Їх порушення (зв'язку з гистамином) призводить до активації аденилатциклазной системи париетальной клітини з наступним освітою циклічного аденозина монофосфата (ЦАМФ). Останній виступає як вторинної передавача, активизирующего Н+К+АТФазу. З іншого боку, в цитозоле клітини підвищується концентрація Са++, також активізує протонную помпу. Н3-рецепторы локалізуються на энтерохромоффиноподобных (ECl) клітинах, секретирующих гістамін. Гистамин, зв'язуються зі даними рецепторами у системі зворотний зв'язок, ингибирует продукцію гістаміну.

Роль гастриновых рецепторів париетальных клітин на кислотообразовании недостатньо зрозуміла. Останнім часом засвідчили, що вони ідентичні з рецепторами холецистокинина підтипу У. Порушення гастриновых рецепторів надає мало впливав на секрецію HСl. Запровадження гастрина збільшує концентрацію Са++ в цитозоле париетальной клітини, не впливаючи до рівня ЦАМФ. Зв'язок гастрина з відповідними рецепторами надає трофічне впливом геть париетальные клітини, збільшуючи їх масу чуток і швидкість дозрівання.

У регуляції шлункового кислотообразования беруть участь центральні і периферичні механізми. Центральна стимуляція шлункового кислотообразования опосередкована активацією гипоталамических ядер вагуса. Далі за волокнам вагуса нервовий імпульс передається нервовим сплетенням в шлунку і крізь нього париетальным, пепсинообразующим, ендокринних (G і D), энтерохромоффиноподобным клітинам слизової оболонки шлунка. Медиатором вагусной стимуляції є ацетилхолин, який зв'язуються зі М1 і М3-холинорецепторами, активізує протонную помпу. Вагусные впливу індукують також виділення гістаміну ECl-клетками, що у своє чергу стимулює секрецію HСl. Отже, у центральній регуляції шлункової секреції беруть участь 2 медіатора ацетилхолин і гістамін і трьох типу рецепторів М1 і М3 -холинергические і Н2-гистаминовые.

Місцеві механізми стимуляції шлункової секреції функціонують за такою схемою: у відповідь надходження їжі в антральний відділ шлунка або за підвищенні рН в шлунку, тобто. за незначного зниження кислотності G-клетками антрального відділу шлунка виробляється гастрин, що надходить до крові й у остаточному підсумку стимулирет шлункову секрецію. Існує безліч гіпотез, пояснюють вплив гастрина на шлункове кислотообразование, але це найбільш переконливою здається та, яка передбачає, що гастрин посилює продукцію гістаміну внаслідок зв'язування з рецепторами EСl-клеток. Це - так звана гастринзависимая секреція гістаміну.

Отже, на поверхневою мембрані париетальной клітини існують три основних рецептора: М3-холинорецепторы, Н2-гистаминовые рецептори і гастриновые рецептори, які беруть участь у регуляції кислотообразования. Оскільки і центральні і периферичні механізми стимуляції кислотообразования обумовлені збільшенням освіти гістаміну, стає зрозуміло, що Н2-рецепторы гістаміну є ключовими в регуляції продукції HСl.

Певна роль регуляції кислотообразования належить Helicobacter pylori (HP). Персистенция даного мікроорганізму в слизової антрального відділу шлунка супроводжується розвитком хронічного активного гастродуоденита, котрий знижує захисні властивості слизової оболонки, і навіть впливає на кислотообразующую функцію шлунка. Передбачається, що постійне освіту аміаку у процесі життєдіяльності НР викликає безупинне защелачивание антрального відділу шлунка, порушує ингибиторный механізм секреції гастрина, призводить до гіперпродукції останнього, і гипергастринемии. Тривала гипергастринемия надає трофічний ефект на париетальные клітини слизової оболонки шлунка. Отже, збереження високої шлункової секреції після ліквідації НР-инфекции зумовлено, мабуть, збільшенням маси париетальных клітин, що є морфологічним субстратом гиперсекреции HСl. Значне зростання числа даних клітин при гастриновой стимуляції - тривалий процес, і виникає, за даними літератури, через 3-9 років від появи перших симптомів хвороби. Отже, на ранніх етапах розвитку виразковій хворобі ліквідація НР призводить до стійкою ремісії і навіть видужання. Тривала персистенция НР спричиняє остаточному підсумку до підвищення маси париетальных клітин, і ліквідація інфекції не надає істотно на кислотність, хоча різко зростає захисний потенціал слизової, і частота рецидивів хвороби зменшується.

Внутрижелудочная кислотність - це кінцевий результат взаємодії багатьох чинників: секреція HCl, бикарбонатов, кількості й правничого характеру їжі, випитої рідини, швидкості спорожнювання шлунка, дуоденальных рефлюксов та інших. Дослідження внутрижелудочной кислотності дозволяє розшифрувати особливості патогенетических механізмів язвообразования у конкретного хворого, підібрати адекватні лікарських препаратів, їх дози і ритм прийому. Останніми роками на її вивчення перевагу надають добовому мониторированию интрагастральной кислотності з допомогою надійних рН електродів із записом показників на магнітну плівку й комп'ютерної обробкою даних спеціальними програмам (Дигитраппер Mark III / Швеція, Гастроскан-24 / Фрязино).

При дослідженні здорових осіб, у умовах 24 годинникового голодування виявлено добовий циркадный ритм интрагастральной кислотності: максимальний підйом її починається з 21 години до 2 годин ночі, після чого відзначається зниження з мінімальним рівнем, у 8 годині ранку, далі кислотність повільно зростає до max значень до 21 години. Співвідношення min:max - 1:9,5. Під час прийому їжі у здорових осіб циркадный ритм секреції HСl зберігається, але max її зміщує до 23 - до запланованих 4 годин, а min до 7-8 ранку. Прийом їжі надає ощелачивающий ефект протягом 60 хвилин із наступним поверненням рН до вихідному рівню та через 2 години від часу приймання їжі.

У хворих виразкову хворобу з локалізацією виразки в 12-палої кишці також виявлено циркадианный ритм шлункової секреції, аналогічний здоровим особам. Проте, шлункова кислотність вони виявилася вищої, реакція на їжу була короткочасною. Підйом рівня рН зафіксований у середньому становив 20 хв після обіду незначні коливання кислотності мали місці після сніданку і вечері. Максимальна кислотність було виявлено із 23-ї годин - до запланованих 4 ранку.

Вищезазначений ритм кислотообразования виявляється в хворих як і фазі загострення, і у фазі ремісії виразковій хворобі. На рівень интрагастральной кислотності не впливають підлогу, вік хворих, тривалість захворювання, куріння, наявність або відсутність рН.

Основний успіх у лікуванні кислотозависимых захворювань було досягнуто завдяки відкриттю лауреатом Нобелівської премії Блэком можливості блокади Н2-рецепторов париетальной клітини, і синтезу блокаторів Н2-рецепторов. І ось понад 15 років на лікування кислотозависимых захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторів гістаміну париетальной клітини - зантак (ранитидин). До 1995 року понад 200 мільйонів пацієнтів приймали зантак. В усьому світі виписано більш 300 мільйонів рецептів. Зантак зареєстровано й застосовується у 120 країнах. Опубліковані клінічні дослідження зантака включають дані 27000 пацієнтів. Проведені засвідчили, що зантак має вираженим антикислотным ефектом. Так, за результатами 24-годинного моніторингу интрапищеводного і интрагастрального рівня рН (Дигитраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарату 2 десь у день купировал патологічні желудочно-пищеводные рефлюксы, забезпечував підтримку интрапищеводного рівня рН>4 протягом 98,3%, а интрагастрального - на 76% добового часу, що він практично виключає вплив агресивних чинників на слизову оболонку верхніх відділів травлення. Аналогічні дані отримані при парэнтеральном запровадження 50 мг препарату 4 десь у добу.

Основними показаннями призначення зантака є:

· рефлюкс-езофагіт;

· виразка шлунку шлунка та 12-палої кишки:

курсове лікування - при загостренні,

підтримуючу терапію - профілактика загострення, 

терапія "на вимогу";

· симптоматична виразка:

синдром Золингера-Элисона,

гиперпаратиреодизм,

системний мастоцитоз;

· язвенное кровотеча;

· геморагічний гастрит; 

· з профілактики і лікування стресових і

медикаментозних гастродуоденальных изъязвлений;

· для профілактики післяопераційних ускладнень

 при недостатності кардії і гастродуоденальном рефлюксе;

· хронічний активний гастрит і дуоденит

з язвенноподобной і рефлюксоподобной диспепсією; 

· гострий і хронічний панкреатит.

Рефлюкс-эзофагит РЭ (желудочно-пищеводная рефлюксна хвороба) характеризується воспалительно-дегенеративными змінами стравоходу, обумовленими забросом і тривалої експозицією у ньому шлункового вмісту. У розвитку РЭ важлива роль належить зниження тонусу нижнього пищеводного сфінктера (НПС), порушення пищеводной перистальтики і європейських механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (пищеводного кліренсу), зниження резистентності слизової оболонки (ЗІ) стравоходу до ацидо-пептическому пошкодження. Певне значення мають збільшення обсягу шлункового вмісту з допомогою гиперсекреции й уповільненого спорожнювання, і навіть підвищення внутрішньочеревного тиску. Проте попри полиэтиологические і полипатогенетические механізми, які у основі желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), провідна роль розвитку РЭ належить агресивному впливу соляної кислоти на ЗІ стравоходу, і тому ключовим напрямом у лікуванні стало зниження шлункового кислотообразования .

Клінічні симптоми РЭ: печія, печіння і головний біль за грудиною та його посилення після їжі, вагітною лежачи, при нахилі тулуба, фізичної навантаженні, при переїданні; відрижки, заброс кислого і гіркого вмісту до рота, надлишкова саливация уві сні. Рідше зустрічаються печіння в горлі з неприємним смаком і надлишковим слизеобразованием в гортані, почуття "грудки" в горлі, біль у вусі і щелепи, кашель, захриплість голоси, неприємного запаху з рота.

Діагностичні дослідження. Під час проведення внутрипищеводной рН-метрии про наявність ЖПР свідчить падіння интрапищеводного рівня рН нижче 4. Патологическим вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 хв. Інтенсивність рефлюкса оцінюється по найменшій внутрипищеводному значенням рН, яке висота - за рівнем рН у різних відділах стравоходу.

Эндоскопическое дослідження стравоходу є головним у діагностиці виразності запального процесу. За відсутності РЭ ЗІ дистальной частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожева, чітко визначається желудочно-пищеводное з'єднання (ЖПС). Для РЭ I-го різному ступені характерні: слабко виражена гіперемія і рихлість ЗІ лише на рівні ЖПС, легка сглаженность останнього, зникнення блиску слизової дистальных відділів стравоходу. При II-й ступеня РЭ поруч із вираженої гіперемією і набряком на верхівках складок выявляюся поодинокі ерозії. Про III ступеня РЭ свідчать сливающиеся ерозії, покриті экссудатом чи отторгающимися некротическими масами, які поширюються циркулярно, і обсяг поразки ЗІ дистального відділу стравоходу не перевищує 50% площі пятисантиметровой зони вище ЖПС. Для РЭ IV-й різному ступені характерні циркулярно розташовані сливающиеся ерозії чи экссудативно-некротические ушкодження (виразки), що займають всю пятисантиметровую зону та інші дистальные відділи ЗІ стравоходу вище ЖПС. При РЭ V-й ступеня виявляються глибокі виразки і ерозії в дистальных відділах стравоходу, стриктуры і фиброз його стінок, короткий стравохід.

Лікування РЭ. Основних напрямів, які у лікуванні, були:

1.Уменьшение агресивності рефлюксата

2.Повышение тонусу нижнього пищеводного сфінктера

3.Уменьшение часу контакту слизової стравоходу з кислотою.

Усім хворим даються рекомендації зі зміни стилю життя.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРИМ РЭ ПО ИЗМЕНЕНИЮ СТИЛЯ ЖИТТЯ

Рекомендації Примітки

1. Спати з піднятим головним кінцем ліжка щонайменше, ніж 15 див Зменшує тривалість закислення стравоходу         

2. Диетические обмеження:                     

-знизити зміст жиру Жиры знижують тиск нижнього пищеводного сфінктера (НПС)                

-підвищити зміст білка Бєлки підвищують тиск НПС   

-знизити обсяг їжі Зменшується обсяг шлункового вмісту і рефлюксы    

-уникати дратуючих продуктів (соки цитрусових, томати, кави, чай, шоколад, алкоголь, м'ята та інших.) Прямий повреждающий ефект. Кава, чай, шоколад, алкоголь, м'ята також знижують тиск НП.            

3. Знизити вагу при ожирении Зайва вагу - гадана причина рефлюкса  

4. Не є перед сном, не лежати після їжі Зменшує обсяг шлункового вмісту в горизонтальному становищі           

5. Припинити куріння Куріння значно зменшує тиск НПС

6. Уникати тісній одягу, тугих поясів Повышают внутрибрюшное тиск, посилює рефлюкс      

7. Уникати прийому низки

Страница 1 из 3 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація