Реферати українською » Медицинские науки » Лікування бронхіальну астму


Реферат Лікування бронхіальну астму

Страница 1 из 9 | Следующая страница

ОПРЕДЕЛЕНИЕ І ДИАГНОСТИКА

Практичним лікарям ж добре відомо, як гостра проблема бронхіальну астму (ТИ БА). До 90-х був єдиної концепції цього складного захворювання, що нерідко зумовлювало пізньої діагностиці, неправильної терапії, і ранньої інвалідизації хворих.

З кожним роком зростає захворюваність ТИ БА й дитяча смертність від цієї недуги. Так, захворюваність ТИ БА (на 1000 населення) в Свердловській області й р. Єкатеринбурзі збільшилася за 3,2 (1992) до 3,6 (1996) і з 3,3 (1992) до 5,6 (1997), смертність (на 100000 населення) зросла за 8,3 (1993) до 8,9 (1996) і з 4,2 (1993) до 5,3 (1997).

Аналіз амбулаторних карт хворих на бронхообструктивными захворюваннями легень у поліклініках г.Екатеринбурга показав, що тільки в 30,6% хворих дільничними лікарями встановлено правильний діагноз, їх у 92% ТИ БА 111-IV щаблів. Серед хворих ТИ БА, пролікованих у стаціонарах Свердловській області, 89% склали пацієнти зі среднетяжелой важкою ступенями хвороби. Останніми роками відбувається зростання інвалідизації в хворих ТИ БА. 1995-го і 1996 років у області, була визначено група інвалідності відповідно у 2154 ( 18,2%) і 2855 (22,5%) хворих ТИ БА, їх у 72,0 і 70,0% визначено II група інвалідності. Усе свідчить про невчасної діагностиці ТИ БА.

Проведені у 1997 року епідеміологічні дослідження з допомогою міжнародного опитування ILJATLD показали, що поширеність ТИ БА серед дорослого населення області становить середньому 7,0%. Симптоми ТИ БА частіше зустрічаються в жінок віці 34-50 років в чоловіків у віці 51-64 року (Лещенка І.В., 1997 р.).

Однією з основних цілей охорони здоров'я є своєчасна діагностика ТИ БА. У дахівській постановці діагнозу ТИ БА необхідно керуватися тезою у тому, що "усе, що супроводжується свистячими хрипами, слід вважати астму до того часу, доки буде доведено інше".

Отже, відповідно до прийнятої концепцією, ТИ БА - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується оборотного бронхіальної обструкцією (БО) і гиперреактивностью бронхів (ГРБ). Воспалительная природа захворювання, що з впливом специфічних і неспецифічних чинників, проявляється у морфологічних змінах стінки бронхів, інфільтрації клітинними елементами, передусім эозинофилами, дисфункції ресничек мерцательного епітелію, деструкції епітеліальних клітин до десквамации, дезорганізації основного речовини, гіперплазії і гіпертрофії слизових залоз і бокаловидных клітин. У запальному процесі беруть участь також інші клітинні елементи, зокрема опасисті клітини, лімфоцити, макрофаги.

З позицій клініциста, ТИ БА - захворювання, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів, що призводить до гиперреактивности бронхів, бронхіальної обструкції і респіраторним симптомів (епізоди кашлю, задишки, хрипів, тяжкості у грудній клітині, особливо вночі і/або рано-вранці).

Тривале протягом запалення призводить до необоротним морфофункциональным змін, характеризующимся різким потовщенням базальної мембрани з порушенням мікроциркуляції, і склерозу стінки бронхів.

Основним патофизиологическим ознакою служить наявність ГРБ, що є наслідком запального процесу у бронхіальної стінки й обумовленою як підвищена чутливість дихальних шляхів до стимулам, індиферентним для здорових осіб. Під специфічної ГРБ розуміють підвищену чутливість бронхиального дерева до визначених алергенам, під неспецифічної - до різноманітних стимулам неаллергенной природи.

У у відповідь вплив специфічних і неспецифічних стимулів формується БО, що характеризується бронхоконстрикцией, набряком слизової, дискринией й у остаточному підсумку, склеротичними змінами.

Процес діагностики ТИ БА вимагає розуміння тих процесів, які ведуть до появи симптомів хвороби: лікар має вміти розпізнати цей стан з урахуванням даних анамнезу, клінічного обстеження, дослідження функції легень і алергологічного статусу.

Астма більше сприймається як стан із ізольованими гострими епізодами бронхоспазма. Нині її прийнято характеризувати як хронічне запалення дихальних шляхів, внаслідок чого бронхіальна дерево стає постійно чутливим чи гиперреактивным. При вплив різних стимулів (тригерів) й за наявності гиперреактивности настає обструкція бронхиального дерева, виникають загострення (чи напади) хвороби, виявляються кашлем, хрипами, почуттям стискання у грудях та затрудненным диханням. Напади може бути легкими, середньої важкості, важкими і навіть загрозливими життя. Отже, ТИ БА - це хронічне персистирующее запальне захворювання дихальних шляхів незалежно від рівня тяжкості захворювання.

Нині найважливішим предраспологающим до астми чинником вважається атопія - вроджена спадкова схильність до алергічних реакцій. Найпоширеніші алергени, є чинниками ризику у розвитку хвороби, - це домашній пилової кліщ, тварини, таргани, пилок і цвіль. Потужним чинником ризику, особливо в дітей молодого віку, є пасивне куріння. Сенсибилизировать дихальні шляху й спричинить ТИ БА можуть хімічні і повітряні поллютанты. Розвитку астми нерідко сприяють респіраторна вірусна інфекція, недоношенность та поганий харчування.

Чимало з цих чинників ризику (домашній кліщ, пилок, тварини, аэрополлютанты, тютюновий дим, вірусна респіраторна інфекція) можуть викликати загострення ТИ БА, тому їхнє співчуття також називають триггерами. З іншого боку, триггерами є дим від спалювання дерева, фізична активність (включаючи біг інші види фізичних вправ), надмірні емоційні навантаження (сміх, сильний плач), холодний повітря, зміни погоди, харчові добавки і аспірин. Для хворого на астму може мати значення чи кілька тригерів.

Виняток контакту з тригером дозволяє знизити ризик виникнення роздратування дихальних шляхів.

Клінічний діагноз астми часто грунтується на наявності таких симптомів, як епізодична задишка, хрипи, почуття стискання у грудях та кашель, особливо вночі чи рано-вранці. Проте дані симптоми власними силами неможливо знайти єдиним діагностичним критерієм, як не можуть бути підвалинами визначення рівня тяжкості захворювання. Вивчаючи анамнез, важливо встановити залежність появи симптомів від впливу однієї чи кількох тригерів. Зникнення симптоматики після застосування бронходилататоров означатиме, що лікар оперує на астму. У табл. 1 наведено питання уточнення діагнозу бронхіальну астму.

Якщо хворий відповідає "так" на будь-який із питань, слід підозрювати астму. Проте важливо пам'ятати та про решту причинах появи респіраторних симптомів.

Оскільки прояви астми варіюють протягом дня, лікар не може не виявити під час огляду ознак, притаманних даної хвороби. Отже, відсутність симптомів під час обстеження виключає діагноз астми. При клінічному обстеженні під час нападу можуть визначатися симптоми ТИ БА та супутні внелегочные прояви алергії (табл. 2).

Для специфічної діагностики ТИ БА застосовуються шкірні проби з алергенами й специфічний імуноглобулін Є в сироватці крові. Позитивні шкірні проби і при співставленні з цими анамнезу дозволять визначити тригери астми, що сприяє розробці ефективного плану ведення хворого.

Допомога у діагностиці астми надає эозинофилия крові й мокроти. ТИ БА слід відрізняти від хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) (табл. 3).

У хворих нерідко важко виявити симптоми хвороби та точно встановити тяжкість захворювання. Дані про наявність кашлю, хрипів і характері дихання може бути недостатньо повними. Дослідження функції легких з допомогою спирометра чи пикфлоуметра забезпечує безпосереднє визначення бронхіальної обструкції, її коливань і оборотності. Такі процедури необхідні встановлення діагнозу і мониторирования течії захворювання.

Спирометры вимірюють життєву ємність легких, форсовану життєву ємність легких, і навіть обсяг форсованого видиху за 1 з (ОФВ1), що є найкращим функціональним параметром визначення рівня тяжкості захворювання.

Пикфлоуметры вимірюють пікову швидкість видиху (ПСВ), тобто. максимальну швидкість, з якою повітря може виходити з дихальних шляхів під час форсованого видиху після повного вдиху. Значення ПСВ тісно корелюють зі значеннями ОФВ1. Пикфлоуметры - портативні, зручні і недорогі прилади. Вони можна застосовувати у умовах поліклінік і лікарень, але й будинки і на роботі, що допомагає встановити діагноз, визначити тяжкість хвороби та реакцію лікуватися.

На мал.1 представлені різні типи пикфлоуметров. Усі вони відповідають встановленим стандартам та їх застосуванні слід дотримуватись певні правила:

1. Приєднати загубник до пикфлоуметру.

2. Стати й виконувати пикфлоуметр горизонтально в такий спосіб, ніж перешкоджати руху стрілки та повітря.

3. Зробити глибокий вдих, щільно обхопити губами мундштук і зробити різкіший видих (дітям слід зазначити, аби вони зробили видих оскільки ніби задувають свічку чи надувають повітряний кулю).

4. Записати результат.

5. Повторити кроки 2, 3 і 4 ще 2 разу. Із трьох значень вибрати краще.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

ТИ БА класифікують по етіології і рівня тяжкості. По етіології виділяється:

• атонічний (экзогенная, алергічна, імунологічна);

• неатопическая (ендогенна, неиммунологическая) астма. Під атопічним механізмом розвиток хвороби розуміють імунологічну реакцію у відповідь вплив алергену, опосредуемую специфічним иммуноглобулином Є. Діти цей механізм розвиток хвороби є основним. Показано, що атопія може успадковуватися більш ніж 30% випадків.

Під неатопическим варіантом розуміють захворювання, яке має механізму алергічної сенсибілізацію. Під час цієї формі хвороби пусковими агентами можуть виступати респіраторні інфекції, порушення метаболізму арахидоновой кислоти (аспіринова астма), ендокринні і нервово-психічні розлади, порушення рецепторного балансу і за електролітного гомеостазу дихальних шляхів, професійні чинники та аэрополлютанты неаллергенной природи. Механізми формування цієї форми захворювання кінця не вивчені. Останніми роками особливе значення у формуванні неатопической ТИ БА надається забруднення атмосфери продуктами діяльності, зокрема диоксидами азоту та сірки, озоном.

За даними (Лещенка І.В., 1997 р.), є кореляційна зв'язок між частотою симптомів ТИ БА і змістом N0„ й CO в атмосферному повітрі ( r =0,64).

За рівнем важкості перебігу виділяють легку (1 і 2 щаблі), среднетяжелую (3 щабель) і важку (4 щабель) ТИ БА (табл. 4).

Важкість течії визначається лікарем виходячи з комплексу функціональних і зникненню клінічних ознак, які включають у собі частоту, тягар і тривалість нападів диспноэ, і навіть стан хворого на періоди, позбавлені нападів. Обострения, напади ТИ БА слід класифікувати за ступенем тяжкості (табл. 5).

 

ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Мониторирование астми з допомогою пикфлоуметра дає такі можливості лікаря, що дозволяють загалом оптимізувати лікування хворих на астму:

Визначення оборотності БО. Оцінка тяжкості захворювання. Оцінка ГРБ.

Прогнозування загострень астми. Ідентифікація механізмів, провокують бронхоспазм. Визначення професійної астми. Оцінка ефективності лікування. Планування лікування.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

 

ПСВ вимірюється пацієнтом самостійно вранці відразу після сну до прийому бронходилататоров чи рано-вранці, коли пацієнт прокидається від ядухи, і лише ввечері перед сном. Измеренные значення наносяться на графік. Важливим діагностичним знаком є відмінність між ранковим і вечірнім значенням ПСВ. У одних випадках (за норми або добре контрольованій астми) ранкові і вечірні значення майже однакові, за іншими випадках принципово різняться. Це свідчить про зміні ПСВ протягом дня, званому добовими коливаннями. Нормальний графік ПСВ може бути майже прямим (рис. 2). На рис. 3 зображений графік ПСВ, що є криву з більшими на коливаннями, що свідчить про неконтрольованої астми.

Графік зміни ПСВ оцінюється з кількох параметрами: візуально оцінюється форма графіка, обчислюється максимальне значення ПСВ і добове коливання ПСВ. Дуже важливо було оцінити нормальне значення ПСВ для даного пацієнта. Багато посібниках рекомендується брати належне значення ПСВ, що визначається за зростанням, віку і статі (табл. 6). Проте розраховане значення для популяції загалом може відповідати конкретному хворому. Тож ліпше як нормального значення брати усереднений найкраще, яке вимірюється під час ремісії, під час найкращого стабільного самопочуття пацієнта. Хоча за перші відвідини хворого на ролі нормального значення можна взяти належне, та був його скоригувати.

Параметр ПСВ має сенс тільки одна вада — вона від зусиль пацієнта. Тому пацієнта обов'язково слід чітко інструктувати у тому, як виконується маневр форсованого видиху.

1. Визначення оборотності бронхіальної обструкції. Тест здійснюється з допомогою пикфлоуметра і (З.-агониста короткого дії, наприклад, сальбутамола. Методика виконання тесту наступна:

• Виміряти вихідне значення ПСВ (ПСВ1).

• Провести ингаляцию (3,-агонистом короткого дії, наприклад, пацієнт повинен вдихнути 200 мкг сальбутамола. Слід звернути увагу до правильне проведення інгаляції: зняти захисний ковпачок з інгалятора; кілька разів старанно розворушити балончик інгалятора; зробити повний видих, тримаючи інгалятор вертикально догори ногами; щільно обхопити губами мундштук і почав повільний вдих ротом, на той час сильно натиснути дно балончика (у своїй відбувається подача дози аерозолю); продовжити максимально глибокий вдих, затримати подих щонайменше ніж 10 секунд; вийняти інгалятор з рота поволі видихнути.

• Через 15 хвилин повторити вимір ПСВ з допомогою пикфлоуметра (ПСВ2).

• Рассчитать відсоткове співвідношення параметрів ВО, що буде відображати виразність бронхіальної обструкції:

Критерії виразності оборотності бронхіальної обструкції Ступінь виразності БО                                           %

Значна > 25

Помірна 5-24

Незначна 10-14

Негативна реакція <10

2. Оцінка ГРБ. ГРБ оцінюється методом добової пикфлоуметрии. Ознакою наявності гиперреактивности стало зниження ранкового значення ПСВ щодо вечірнього більш, ніж 20% (рис. 4). Таке зниження називається "ранковим провалом". Слід зазначити, що "ранкові провали" можуть спостерігатися на графіці не щодня. Тому треба здійснювати моніторування ПСВ протягом тижня. Наявність жодного "ранкового провалу" на тиждень свідчитиме про гиперреактивности бронхів.

Насправді величина "ранкових провалів" показує, наскільки правильно підібрано лікування. При правильному лікуванні "ранкові провали" усуваються.

3. Оцінка тяжкості захворювання. Оцінка тяжкості захворювання визначається відповідність до глобальної ініціативою із профілактики та лікуванню хворих на астму (табл. 4) виходячи з кількох параметрів, найважливішим серед яких є коливання ПСВ.

Для встановлення значення коливання ПСВ слід узяти тижневі виміру ПСВ, визначити їх найменше і найбільше значення й обчислити коливання за такою формулою:

У деяких посібниках рекомендується вимірювати коливання ПСВ з допомогою ранкового і вечірнього значень за одну добу, у своїй ранкове значення буде найменшим, а вечірнє - найбільшим. Але потрібно звернути увагу, що "ранкові провали", що й призводить до появи коливання ПСВ, можуть спостерігатися не щодня і за використанні добового виміру найменшого і найбільшого значень ПСВ можна було одержати неправильне значення його коливання.

4. Прогнозування загострення астми. Близько 15% обстежуваних хворих на астму немає відчуття що розвивається

Страница 1 из 9 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація