Реферати українською » Медицинские науки » Діагностика деменції альцгеймеровского типу


Реферат Діагностика деменції альцгеймеровского типу

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Запровадження
Питання діагностику і нозологической дифференциациидеменций альцгеймеровского типу (ДАТ) розробляються вже з крайнього заходу протягом століття, починаючи з робіт A.Alzheimer (1907) і О.Binswanger (1894).Однако лише стосовно клінічно виражених проявів ослабоумливающих процесів досягнуто неабиякі успіхи в діагностичної ідентифікації данныхсостояний. Безсумнівно, проте, що ще важливішої проблемою є діагностика початкових стадій ДАТ. Її вирішення сприятиме більш раннемуназначению адекватної терапії, і реабілітаційних заходів унеможливленню ранньої інвалідизації хворих.
Нині вважається встановленою, що тільки застосування комплексного клінічного, клинико-психопатологического,психометрического, нейропсихологического і нейровизуализационного методів дослідження може істотно розширити можливості ранньої диагностикидеменций альцгеймеровского типу (С.І. Гаврилова, 1998).
Діагностика ДАТ (хвороби Альцгеймера по МКБ-10) основываетсяна критеріях NINCDS-ADRDA (G.McKhann і співавт., 1987) для “імовірною” хвороби Альцгеймера (ТИ БА) і критеріях МКБ-10.

Критерії діагностики ДАТ
Розроблені на сьогодні критерії диагностикиДАТ дозволяють з достатньою мірою надійності ідентифікувати захворювання на етапі клінічно виражених проявів захворювання, але питання надежныхкритериях його ранній діагностики поки що залишається значною мірою відкритим. Останніми роками з'явилися нові терапевтичні можливості, дозволяють нетільки значною мірою зменшувати виразність симптомів мнестико-интеллектуального дефіциту й покращувати повсякденне функционированиепациентов, і навіть уповільнювати прогресування деменції. У цій зв'язку особливо гостро йдеться про максимально ранньому розпізнаванні болезненногопроцесса, когдаостается ще дуже багато неушкоджених чи мінімально постраждалих нейронів, які можуть стати мішенями нових лекарственныхсредств.
Ідентифікація стану (синдрому) м'якої ДАТ полягає в критеріях шкали клінічної оцінки недоумства (Clinical Dementia Rating)(J.C.Morris, 1993) для м'якої деменції – СDR-1 і критеріях МКБ-10-го перегляду для стадії деменції (легке порушення) (МКБ-10, 1994). Шкалаклинической оцінки недоумства СDR передбачає виділення чотирьох послідовних стадій розвитку ТИ БА – від стадії сумнівною деменції (CDR-0,5)через стадію м'якої (CDR-1) і помірної (CDR-2) до важкої (CDR-3) деменції, у своїй нульова оцінка відповідає відсутності когнітивних порушень иизменений в рівні соціальної та фахової діяльності.
Відповідно до критеріями CDR для розпізнавання синдромамягкой деменції необхідно виявлення наступних ознак: постійне помірковане зниження пам'яті (більш виражене щодо подій недавнього прошлого),заметное у повсякденному житті; часткова дезориентировка у часі при сохранной здібності орієнтуватися у оточуючої обстановці (хоча больнойможет бути дезорієнтований в малознайомій місцевості); порушення абстрактного мислення (суджень, узагальнень, порівнянь), помітні під час вирішення повседневныхзадач; неможливість самостійного соціального функціонування попередньому (доболезненном) рівні при сохранных ще зовнішніх формах поведінки; наявність хотяи легких, але отчетливых труднощів у виконанні найскладніших видів повсякденну діяльність; і навіть явна необхідність загального присмотре забольным.
Схожі критерії діагностики стадії деменції при ТИ БА наводяться й у МКБ-10: розлади пам'яті, виражені такою мірою, що онисоздают складнощі у повсякденні (порушення фіксації, збереження і відтворення інформації, що стосується таких аспектів діяльності, какместонахождение побутових предметів, соціальні домовленості тощо.); зниження інших когнітивних здібностей, зокрема ослаблення критики і мышления,выраженное настільки, що вони викликають помірковане порушення продуктивної діяльності хворого й призводять до часткової залежності його від постороннихлиц; складнощі у рішенні складних повсякденних завдань, соціальній та дозвіллі, потребує творчого підходу.
Поруч із клінічним психопатологічним дослідженням для попереднього розпізнавання початковій ДАТ дуже корисно застосування простыхкогнитивных тестів для скринінгу мнестико-интеллектуальных функцій. З цією метою найчастіше використовується шкала MMSE – Мінімальна шкала оцінки психическогосостояния (М.Folstein і співавт., 1975). Оцінка з допомогою цієї шкали вимагає трохи більше 15 хв, вона застосовна як і амбулаторної практиці, так оценкигоспитализированных хворих. Оцінка від 30 до 26 балів, зазвичай, відповідає умовної нормі; від 26 до 24 балів – сомнительной(предположительной) деменції; від 23 до 18 – м'якої деменції; від 17 до 10 балів – помірної і від 10 балів – важкої деменції. Проте слід обиндивидуальной вариабельности оцінок: особи із високим рівнем освіти можуть набирати 30 балів на тлі явних когнітивних порушень, а пацієнти снизким рівнем освіти, або зі зниженням слуху чи зору можуть надавати занижені оцінки. Тому застосування такий (чи будь-якої іншої) скринирующейшкалы дозволяє тільки дати орієнтовну оцінку, а уточнення діагнозу потрібно подальше ретельніше дослідження з применениемнейропсихологических тестів.
З цією метою у закордонній (США, Японія, європейські страны)практике і особливо дослідницьких цілей широко використовується спеціально розроблена для хворих на ТИ БА оцінна шкала хвороби Альцгеймера – ADAS(W.G.Rosen і співавт., 1984), що дозволяє об'єктивно оцінити виразність когнітивних та порушень.
У виконанні вітчизняної геронтопсихиатрии на вирішення діагностичних завдань велике значення надається використанню комплексногонейропсихологического підходу, заснованого на концепції А.Р.Лурии (1973) про системної динамічної локалізації вищих психічних функцій. Нейропсихологическоеобследование за методикою А.Р.Лурии включає дослідження зорового і слухового гнозиса, різних складових праксиса, оптико-пространственнойдеятельности, импрессивной і експресивній промови, листи, рахунки, пам'яті і інтелектуальних операцій. Спеціальне увагу приділяється оцінці регуляторныхсоставляющих психічної діяльності. У концепції А.Р.Лурии контроль, програмування і довільна регуляція діяльності співвідносні з функциейпереднелобных структур мозку, а нейродинамические енергетичні параметри діяльності пов'язані з роботою глибинних неспецифічних структур мозку. Длянейропсихологической оцінки стану вищих психічних функцій в хворих з мнестико-интеллектуальным зниженням в пізньому віці методика А.Р.Лурии былаадаптирована за рівнем складності до цього контингенту хворих (И.Ф.Рощина, Г.А.Жариков, 1998).
Бо у вітчизняного та європейського літературі прийнято дотримуватися розмежування ДАТ на власне ТИ БА (з переважним началомзаболевания до 65 років) і сенильную деменцию альцгеймеровского типу (СДАТ) розглянемо окремо клінічні і нейропсихологические характеристики,свойственные початковим формам ТИ БА і СДАТ.

Початкові форми ТИ БА
Стан хворих на м'якої стадією ТИ БА определяетсяпостепенно наростаючими порушеннями пам'яті і інтелектуальних функцій з формуванням нерезко вираженого амнестического синдрому, у структурі которогоуже у цьому етапі виявляються початкові порушення вищих коркових функцій. Проте характерний клінічно вираженого етапу течениязаболевания синдром афато-апракто-агностической деменції в хворих із м'якою ТИ БА, зазвичай, ще сформований. Хворі виявляють певну степеньсохранности соціальної адаптації, не бажаючи собою прояви хвороби відрізняються варіабельністю, як у представленості тих чи інших когнітивних розладів вструктуре синдрому м'якої деменції, і за рівнем їхньої виразності.
Практично о пів випадків в хворих ТИ БА в структуресиндрома м'якої деменції більш-менш чітко представлені порушення вимови, праксиса і оптико-пространственной діяльності, сочетающиеся з явнымирасстройствами пам'яті. У другої хворих цьому етапі хвороби явно переважають мнестико-интеллектуальные і поведінкові розлади, тоді какперечисленные вище корковые дисфункції представлені у незначній мірі і навіть відсутні. Слід зазначити, що порушень власне зрительногопредметного гнозиса був виявлено в жодному разі.
Порівняльний аналіз психопатологічної структури указанныхдвух підгруп хворих показує, що з першої підгрупи хворих (з переважно очаговыми порушеннями) нинішньому етапі болезнихарактерно наявність своєрідною рухової розгубленості, втрата побутових, зокрема частини автоматизованих, навичок: хворі хіба що разучиваютсявыполнять звичні дії. У цьому вони відзначається досить високий рівень контролю над виконанням діяльності, і навіть прагнення ееосуществлению при мінімальної стимуляції із боку. Дії хворих, загалом, носять цілеспрямований характер. Так, хворі можуть виконати нескладну работу,состоящую з низки послідовних етапів (наприклад, по попередньо складеного плану приготувати нескладний обід або, скориставшись записнойкнижкой, купити ряд предметів у найближчому магазині). Для цих хворих характерно його присутність серед промови своєрідних запинок при проголошенні сложноартикулируемых слів – логоклоний. Хворі докладають активні зусилля до концентрації та утримування уваги хід виконання завдань, помічають помилки иисправляют їх частіше, ніж хворі другий підгрупи. З цією підгрупи характерно депресивний реагування на власну неспроможність і натомість повышенноймнительности, невпевненість у собі і вони правильності своїх і рішень. Таким хворим потрібно схвалення й підтримка їх дій.
Структура синдрому м'якої деменції в хворих другий підгрупи (з переважно дисмнестическим типом початку захворювання) під час першого очередьхарактеризуется интеллектуально-мнестическими розладами. Порушення пам'яті, особливо короткочасною, помітні у хід виконання завдань, а й дляслучайного спостерігача. Хворі можуть по багаторазово ставити одні й ті запитання, що Грузія може нагадувати мовні стереотипии. При относительнойсохранности звичних навичок і зовнішніх форм поведінки таким хворих відзначається втрата спонукальних прагнень до діяльності, пасивність при еевыполнении. Потрібні наполегливі нагадування і під час домашніх обов'язків й під час тестування. Значно страждає активне внимание.Больные часто відволікаються на сторонні подразники, роблять окремі безглузді вчинки. Прагнення утримати увага фахівців і ознайомитися з виконанням заданийзначительно ослаблене. Розлади вищих коркових функцій здебільшого виявляються тільки під час спеціалізованих досліджень. Такі больныередко помічають своїх помилок. Реакція на власну неспроможність зокрема у вигляді умолкания і від виконання завдань. Субдепрессивныереакции вони спостерігаються значно рідше. Щодо рідко спостерігається гипотимический афект, що супроводжується эгоцентричностью з онкозахворюваннями та утратойприсущего ним раніше такту у відносинах оточуючими. У частини хворих спостерігається благодушний фон настрої при байдужості до родичів ихолодности у відносинах із ними.
При нейропсихологическом дослідженні хворих на м'якої БАобнаруживаются який завжди точна орієнтування у часі, достатня схоронність зорового і слухового гнозиса. Характерно, які самі больныеактивно скаржаться за свої труднощі. У синдромі порушень вищих психічних функцій першому плані виступають чіткі дефекти нейродинамическихпараметров діяльності. Хворі повільно входять у діяльність, відчувають труднощі при переключенні з однієї завдання інше, “застряють” наотдельных етапах діяльності, тобто. виявляють ознаки інертності. Описані порушення поєднуються зі зниженням можливостей самостоятельногопрограммирования виконання завдань й контролю над протіканням діяльності. Чітко виявляються оптико-пространственные порушенням у вигляді трудностейповторения просторово орієнтованих положень рук (проби Хеда), порушень в малюнку вдома, куба, столу" й інших об'єктів із пространственнымихарактеристиками й у розстановці стрілок в пробі “сліпі годинник”.
У значній своїй частині хворих нинішньому етапі болезнивыявляются чіткі ознаки порушення праксиса (елементи апраксии як труднощів повторення поз руки на зразок і великі дефекти в плавномпереключении і під час рухових проб). З іншого боку, нейропсихологическое обстеження дає змоги виявити початкові нарушениямоторных компонентів промови, тобто. ознаки афферентной і еферентної моторної афазії як труднощів повторної промови при проголошенні складних слів искороговорок, початкові ознаки майбутніх явних логоклоний як запинок на початку слів чи окремих складів. Обнаруживаются і порушення номинативнойфункции промови: труднощі при назывании предметів, амнестические западіння, потребують підказки перших літер назви. При дослідженні пам'яті виявляються сужениеобъема безпосереднього запам'ятовування будь-якого матеріалу, патологічна тормозимость слідів у процесі запам'ятовування, порушення точності иизбирательности при отсроченном відтворенні.
На етапі розвитку ТИ БА спостерігається два различныхварианта нейропсихологического синдрому порушення вищих психічних функцій. У частини хворих він визначається переважним зниженням нейродинамическихпараметров роботи і порушенням операциональных її складових: праксиса, оптико-пространственной діяльності, мови і пам'яті, тобто. патологическойсимптоматикой із боку теменно-височных і глибинних структур мозку. За інших випадках першому плані виступають дефекти програмування, контролю ипроизвольной регуляції діяльність у поєднані із описаними вище розладами пам'яті і дефектами нейродинамических параметрів психическойактивности, що вирізняло переважної дисфункції переднелобных і глибинних структур мозку.

Початкові форми СДАТ
Психопатологический аналіз когорти хворих на м'якої СДАТпоказал, що синдром м'якої деменції у цій групі хворих визначався власне дисмнестическими і інтелектуальними розладами, а такжехарактерологическими порушеннями при значно меншою проти групою хворих ТИ БА представленістю розладів вищих коркових функцій.
Розлади пам'яті в хворих СДАТ формуються поступово, щодо більш повільно, аніж за ТИ БА. В усіх хворих відзначаються нарушенияпамяти на поточні події з активними скаргами їхньому розлад, елементи фиксационной амнезії, меншою мірою – втрата здатність до воспроизведениюточных даних та дат минулого життя.
У цьому етапі захворювання в хворих СДАТ страждають наиболеесложные, інтегруючі і абстрагирующие, критичні і творчі форми інтелектуальної діяльності, тоді як вони ще мають старымсловарным запасом і добре оперують колом встановлених понять і уявлень. Зовнішні форми поведінки зазвичай збережені. У цьому, однако,уровень суджень, умовиводів, аналитико-синтетических можливостей помітно знижується проти доболезненным станом. Це свою очередьприводит до явному зниження професійних та ділових можливостей, утрудненням в рахункових роздрібних операціях і зниження інтелектуальних інтересів вже кмоменту формування синдрому “м'якої” деменції.
На відміну від початкового етапу ТИ БА відзначається рання утратабольными критики до свого станові й існувати виражені вже на початку хвороби зміни особистості вигляді так званої трансиндивидуальной сенильной перестройкихарактера. Хворі стають скупими, ригидными, егоцентричними, конфліктними і підозрілими. Але вони з'являються похмурість і буркотливість, схильність кподозрениям і конфліктів. Психопатоподобные зміни можуть поєднуватися із втратою моральних установок, такту і сором'язливості, окремим нелепымпоступкам. Наприклад, хворий вийти до в спідній білизні чи починає підбирати на смітнику викинуті речі й накопичувати їх.
У хворих СДАТ значно частіше, ніж в хворих на ТИ БА, спостерігається так званий марення малого розмаху як ідей ущерба,обкрадывания, спроб отруєння чи іншого впливу з боку родичів або сусідів із єдиною метою заволодіти їх майном. Аффективные порушення на этомэтапе хвороби можуть бути субдепрессивными реакціями, виникаючими у кризовій ситуації актуалізації маревних ідей шкоди чи виступати у формепротрагированной угрюмо-мрачной пригніченості.
Нейропсихологическое дослідження хворих на м'якої СДАТпозволяет говорити, що з порушень психічних функцій У цих хворих характерно насамперед зниження, програмування і произвольнойрегуляции діяльності: хворі часто самостійно недобачають своїх помилок, їм потрібно підказка на початку виконання завдання, вона втрачає програму итребуют підказок із боку дослідника на процесі виконання завдання. Порушення пам'яті, характерні для початковій СДАТ, складаються изпатологической тормозимости запоминаемого матеріалу побічної діяльністю, з порушень точності й діють вибірковості при відтворенні і звуження объемазапоминания. Проте в деяких хворих обсяг безпосереднього запам'ятовування цьому етапі хвороби ще відповідає нижній межі вікової норми. Поряд снарушениями пам'яті нейропсихологическое обстеження дозволяє, ще, виявити нехарактерні для здорових

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація