Реферати українською » Медицинские науки » Дифференцированная терапія при депресіях і комороидной патології


Реферат Дифференцированная терапія при депресіях і комороидной патології

Созданиепсихотропных препаратів открьшо революційний етап у розвитку психіатрії. Входе фундаментальних досліджень, присвячених всебічному изучениюпсихотропных коштів, грунтувалася психофармакология. Впровадження в клиническуюпрактику принципово нових медикаментів вперше забезпечило возможностьэффективного лікування психічних захворювань.
Прогрес у сфері терапії депресій, якої присвячено этосообщение, намітився з відкриттям перших антидепресантів (тимоаналептиков).
У 1957 і 1958 рр. майже одночасно було обнаруженоантидепрессивное дію двох препаратів: похідного гидразида изоникотиновойкислоты, інгібітору моноаминооксидазы - МАО (ферменту, обеспечивающегометаболизм серото-нина і норадреналіну в синаптичної щілини) -ипрониазида исоединения трициклической структури - тофранила (имипрамина). При этомантидепрессивная активність жодного з цих препаратів була предсказаназаранее. Ипрониазид був синтезовано як аналог протитуберкульозного препаратаизониазида і спочатку призначався до застосування у фтизиатрии.Американским психіатрів (Натан Кляйн і співавт., 1958) вдалося довести, что"эйфоризирующее" цього препарату перестав бути його побочнымэффектом, а є одним з властивостей ефективного антидепрессанта.Имипрамин синтезовано як з'єднання, має структурне схожість із нейролептикамипромазином і хлорпромази-ном, і швейцарський психіатр Роланд Кун (1957) впервыеобнаружил, новий препарат, не володіючи нейролептическим ефектом, улучшаетсостояние хворих депресіями (рис. [1]).
Слід сказати, що елементи випадковості, сопровождавшиепоявление перших антидепресантів, не суперечать уявленню про закономерномразвитии психофармакологии завдяки досягненням біологічної, медичної ихимической наук, визначили до початку 1950-х років можливість появи этойновой галузі наукових знань. Однією з таких закономірних підсумків у її развитииявляется створення через 30 років антидепресантів сучасних генерацій.
Заслуга експериментального вивчення фармакологічних свойствпервых зарубіжних антидепресантів і синтезу оригінальних вітчизняних средствэтого класу у Росії належить колективу ВНИХФИ. Основоположником этогонаправления є проф. МДМашковский (рис. [2]). У тому ж науковому центрі приего особистої участі синтезовано перший зворотній інгібітор МАО типу А- пиразидол й інших оригінальних вітчизняних препаратів.
Вагомий внесок у дослідження проблеми психо-фармакотерапиидепрессивных розладів внесли вітчизняні психіатри. Разработкатеоретических підходів до аналізу психопатології та лікуванню депресій, внедрениеантидепрессантов в клінічну практику пов'язані з діяльністю такоговыдающегося клініциста, як акад. АВ.Снежневский, ні з іменами проф.Г.Я.Авруцкого та інших вчених.
На рис. [3] представлена систематика антидепресантів, що використовуються лікування не толькоаффективных, але й тревожно-фобических та інших психічні розлади. Препарати цього розташовані по генераціям: I покоління -традиционные,"классические" антидепресанти, досі є еталоном під час проведення порівняльних досліджень; другий ряд утворюють современныеантидепрессанты, що відносяться до II і наступним поколінням.
На відміну від антидепресантів I покоління, ти-моаналептикивторого і всіх подальших поколінь розробляються з урахуванням сучасних нейроби-ологических гіпотез, відповідно до яких основі депресій лежатнарушения синаптичної передачі. Бо у світлі цих гіпотез ключові патогенетичні механізми депресій пов'язують із функціональним дефицитомсеротонинергичес-кой і занадто складною дисрегуляцией норадренергичес-кой систем, синтезовано антидепресанти, вибірково і ефективно які впливають на этисистемы. До них відповідно належать: селективні інгібітори і селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС і ССОЗС), селективні блокаторыобратного захоплення норадреналіну (СБОЗН). До тимоаналептикам, надають своє терапевтичне дію шляхом потенцирования синаптичної передачі у обеихэтих нейротрансмиттерных системах, до препаратів "подвійного дії", як його тепер називають, ставляться селективні інгібітори МАО типу А - ОИМАО-А,а також СИОЗСиН і НаССА.

Рис. [4] вже не потребує коментарях - у ньому представлені середні добові дози антидепресантів.
Переходячи до обговорення рис. [5], важливо нагадати, що ще 1965 р. П.Кильхольцем клінічна классификацияантидепрессантов, у якій кошти цього ранжируются залежно від виразності стимулюючих чи се-дативных властивостей гаразд їх наростання илиубывания, не втратила своє місце значення й сьогодні.
Якщо звернутися до пізнішим систематизаци-ямантидепрессантов, зокрема, до одної з них, представленої автором статті у "Руководстве по психіатрії" під ред. АВ.Снежневского ивоспроизведенной малюнку з урахуванням клінічного дії тимоаналептков сучасних генерацій, то переконаємося наступного. Порівняно сконтинуумом П.Кильхольца, який передбачає розподіл клінічних властивостей антидепресантів між двома полюсами: стимулюючий - седатив-ный ефект, вего центрі виділяються препарати зі збалансованим дією.
Легко переконатися, що у більшості інших посібників, виконаних протягом останніх два десятилетия,сохранились подібні підходи до систематики антидепресантів. Проте, як свідчить клінічний досвід, накопичений нами останніми роками і співпадаючий зданими міжнародних досліджень, під час виборів антидепресантів необхідно враховувати як властивості препарату (спектр психотропною активності), але иособенности психопатологічної структури депресій.
З цього[ погляду традиційні систематизацииантидепрессантов потребують уточненні. Щоб цьому переконатися, звернімося рис. [6].

Нею представлені дані метаанализа сравнительнойэффективности антидепресантів різних груп при типових (вітальних) депресіях. Можна бачити, що лінію тренду, що об'єднує частки респондеров вкаждой з тестируемых груп антидепресантів - як традиційних, ТТ ТА, і сучасних - СИОЗН, СИОЗС, ССОЗС, перебуває одному рівні і необнаруживает статистично достовірних відмінностей у таких випадках. Це означає, що з типових депресіях ефективно більшість антидепресантів. Выборпрепаратов залежить насамперед від тяжкості стану.
Рис. [7] демонструє, що критерії вибору антидепресантів при типовою депресії у многомопределяются її вагою. При важких, гострих станах, коли необхідно потужне психо-тропное вплив, показані ТЦА (амитрипти-лин, анафранил,мелипрамин). Така перевагу визначається можливістю проведення вже в перших етапах лікування інтенсивної терапії шляхом парентерального(внутримышечного, внутрішньовенного крапельного) запровадження психотроп-ных коштів.
Інша стратегія використовується під час лікування депресій среднейтяжести і легень. Препаратами вибору цьому випадку є антидепресанти II і наступних поколінь, тоді як ТЦА призначаються лише припоявлении ознак резис-тентности.
Отже, чим ближче структура депресії до типовою, тим большевероятность, що ефективним може опинитися будь-який антидепресант за його застосування в адекватних дозах і вибирати шлях запровадження з урахуванням ступеня тяжести,индивидуальной переносимості, побічні ефекти та інших. Ці додаткові критерії, які за терапії помірковано виражених і легень депресій особенноважно враховувати, представлені на рис. [8].
Ефективність терапії великою мірою залежить від цього, насколькопри призначенні тієї чи іншої препарату лікар обізнаний із таких його загальних властивості, як, наприклад, впливом геть масу тіла. Якщо одному хворому, которыйв депресії різко схуднув, показано терапія антидепресантами, які сприяють підвищенню маси тіла (наприклад, ТЦА), то іншому, яка має збільшення массытела може підтримувати депресивні побоювання фізичної неспроможності, слід призначити препарати, які впливають на апетит (наприклад, ССОЗС).
Відомо, що прийом СИОЗС може супроводжуватися сексуальними дисфункциями - вони виявляються майже в 45% хворих, тоді як СИОЗСиН илиНаССА такими побічними ефектами що немає.
Мають значення і ті індивідуальні критерії, як возрастпациента, його толерантність пси-хотропным засобам.
На рис. [9] зображено типологічний схема, у ньому типичная(витальная) депресія виглядає центром, навколо якого розташовуються інші варіанти, що утворюють безліч атипичных депресій. І це випадково, потомучто у картині типовою депресії присутні ознаки як позитивної (туга, тривога, психомоторне гальмування, ідеї малоценности), і негативной(ангедония, депресивна девитализация) аффек-тивности. У цьому власне аффективное розлад первинне, проте інші складові, например,навязчивые чи маревні ідеї, є похідним депресії, випливають із нього і принаймні її редукції піддаються зворотному розвитку. Саме тому помогаютвсе антидепресанти.
Інша працювати з атипичными депресіями. На рис. [9] який утворює їх кільце розділене пунктиром на частини. Згори на світлому полепомещены ті депресії (А), створених шляхом видозміни власне депресивних розладів. У фільмі таких станів переважають явлениянегативной афективності: апатія, адинамия, психічна анестезія.
На темному полі (Б) виділяються: Б1 - депресії, формирующиесяпутем акцентуації одній з об-лигатных складових аффективного синдрому: тривожна, іпохондрична, самоистязающая депресія; Б2 - депресії, прикоторых спостерігається приєднання до гипотимии психопатологічних проявів неаффективных регістрів: депресії з навязчивостями, з маренням, з истерическимирасстройствами.
Зрозуміло, що з лікуванні атипичных депресій ситуація з застосовуваних препаратів істотно ускладнюється - саме цих случаяхнеобходимо використання антидепресантів, які мають селективною психотропною активністю.
Представленное на рис. [10] розподіл антидепресантів відповідно до типологією депресії відбиває принципи вибору терапії: притипичной депресії показані все антидепресанти; при атипичных необхідний диференційований підхід з урахуванням селективності використовуваних коштів.
При депресіях з величезним переважанням негативної аф-фективности предпочтительны препарати, які мають селективним активирующим дією: изСИОЗС - флуоксетин і циталопрам; ОИМАО-А -пиразидол, моклобемид; СИОЗСиН - милнаципран.
При афективних розладах, які протікають з тривогою, навязчивостями, істеричними, ипохондрическими та інші расстройствамипоказаны антидепресанти з селективним седативним ефектом: з СИОЗС - флувоксамин, пароксетин, сертралин; ССОЗС - тианептин; СБОЗН - миансе-рин;НаССА - миртазапин.
При виборі методики терапії важливо враховувати й таке обставина. Депресивні стану, особливо атипові, стерті формы,могут утворювати коморбидные зв'язки з іншими психопатологічними розладами.
Обговорення цих зв'язків випереджає рис. [11].
Коморбидные співвідношення у випадках поділяються втричі типу: поглинаючий, синергич-ный і автономний.
За першого типі розлади інших психопатологічних рядів (тривога, нав'язливості, маревні ідеї самознищення і самозвинувачення і др.)являются складовою гипотимии (типова депресія). Оскільки, як говорилося, що така коморбидные розлади редукуються -по мереобратного розвитку афективних розладів відпадає і у застосуванні психотропних коштів, які виходить поза пределывозможностей тимоаналептиков. Лікування проводиться як монотерапії антидепресантами.
Синергичный тип коморбидности відбиває приєднання до депресії щодо незалежних, але обнаруживающих аффинитет до аффективнымрасстройствам психопатологічних утворень (ипохондрические фобії, маревні ідеї винності та інших.). Лікування проводиться або антидепресантами з элективнымпротивотревожным дією, або антидепресантами разом із транквілізаторами чи атипичными нейролепти-ками (сульпирид, рисперидон,оланзапин та інших.).
При коморбидности автономного типу реалізується взаємодія депресивних й цілком незалежних від нього розладів афективних регистров(мизофобия, фобія экстракорпоральной загрози, маревні ідеї, неконтруэнтные афекту). У фільмі таких депресій коморбидные розлади так жесамостоятельны, як і афектована складова синдрому. У таких випадках показано стратегія комбінованої терапії, що передбачає сочетаниеантидепрессантов з транквілізаторами і антипсихотическими засобами.
Проте кожному лікаря, має мінімальний досвід роботи вклинике депресій, очевидно, що навіть за правильному виборі схем лікування ми які завжди отримуємо позитивний ефект.
Подані на рис. [12] дані засновані оцінці ефективності терапії різними антидепресантами по результатамплацебо-контроли-руемых досліджень. Лікування проводилося за умов общемедицинской мережі, де, природно, частіше спостерігаються найлегші формыдепрессий. Проте, лише 50-63% хворих можна зарахувати до респондерам, а й у інших досягти позитивного ефекту вдасться. Причому застосування современныхантидепрессантов невідь що істотно оптимізує результати лікування.
У цьому виникають два взаємозалежних питання: з какимифакторами пов'язана резистентність до терапії антидепресантами і як її подолати? На закінчення звернімося відповідям ці запитання [13].
Два найістотніших чинника терапевтичної резистентності пов'язані з несприятливими тенденціями, закладені у течениисамой депресії, точніше депресивної хвороби, як його позначають деякі сучасні дослідники. Йдеться, по-перше, про тенденції до хронифи-кации -ніж триваліша депресія, тим менше шансів домагатися відповіді терапію. Друга тенденція пов'язані з рекуррентностью течії аффективногорасстройства - що більше депресивних епізодів переносить хворий, тим більша йому ризик бути нон-респондером до проведеної терапії.
Наступний чинник терапевтичної резистентності - клінічна атипия депресії. У разі, еслирасстройство протікає з преобладаниемнегативной афективності, можна б його резистентність до психотропним засобам.
І, нарешті, терапевтичний прогноз погіршується при поєднанні депресії з соматичним або іншими (неаффективным) на психічне захворювання.
Подолання резистентності проводиться "крок по кроку" і передбачає низку послідовних заходів, мають своюсистему, алгоритм (рис. [14]).
У першому етапі ремісії можливо домогтися шляхом застосування відмінностей у механізмі дії антидепресантів.
З другого краю етапі передбачається комбіноване використання сумісних між собою антидепресантів сучасних генерацій; на третьемэтапе до жодного з них приєднуються ТЦА чи СБОЗН; на четвертому - психотропні кошти інших класів (анксиолитики, антипсихотики).
Якщо на жодному з цих етапів ремісія навряд чи настає, необхідно посилити ефект комбінованої терапії з допомогою внутривенногокапельного запровадження психотропних коштів (п'ятий етап).
У разі, якщо перелічені терапевтичні стратегії непривели до успіху, є шанс його домогтися, використовуючи найбільш потужне із усіх застосовуваних сьогодні біологічних впливів -электросудорожную терапію.

Схожі реферати:

Навігація