Реферати українською » Медицинские науки » Нові підходи на лікування депресій при афективних розладах біполярного типу


Реферат Нові підходи на лікування депресій при афективних розладах біполярного типу

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Полярність аффективного становища є одній з фундаментальних категорій, яка клиническиотражает патогенетичні особливості розлади, і як наслідок визначає терапевтичний вибір.
Відомо, що депресивний синдром у межах біполярного розлади має низку характерних ознак. Психопатологически для неготипичны високий рівень психомоторной загальмованості, специфічне відчуття "свинцевим тяжкості у тілі", гиперфагия зі збільшенням маси тіла игиперсомния. Інакше кажучи, такі депресії близькі до атипичным по DSM-IV. При біполярному аффективном розладі частіше виникають психотичні депрессии.Особую важливість визначення термінів початку терапії має факт більшої виразності суїцидальних тенденцій. Такі хворі більш схильні развитиюкомор-бидных розладів як формування залежність від психоактивних речовин. Инверсия афекту на той манію, гипоманию чи смешанноесостояние, і навіть зміна типу течії з формуванням континуальної зміни коротких за тривалістю біполярних фаз (протягом на кшталт швидкий цикл) являютсяхарактерным результатом депресивної фази. Психофармакологические дослідження переконливо показали, що реакція на антидепресанти при депресії такого родаи інших варіантах депресій значно різниться. Труднощі диференціальної діагностики при інверсії афекту з депресії в смешанноесостояние, коли останнє помилково розцінюють як ажи-тированную депресію, часто призводять до помилок в терапевтичному виборі (G.Cassano і співавт, 1993).Все ці особливості пред'являють певних вимог до розробки тактики і стратегії терапії як клінічно продемонстрованою фази, і расстройствсубклинического рівня життя та профілактики виникнення фаз у майбутньому. Зазвичай, монотерапия депресій при біполярних розладах виявляється неможливою, чтоеще більш ускладнює добір лікарських засобів через необхідність враховувати проблеми интеракции препаратів.

Нормотимики

Специфічною групою препаратів на лікування біполярного розлади є нормотимики.Именно нор-мотимики застосовують у якості препаратів першого вибору монотерапії як маніакальною, і депресивної фаз. З цієї групи наиболеешироко використовуються солі літію. Його противоманиакальная ефективність добре обгрунтована, підтверджується численними випробуваннями зізнається подавляющимбольшинством дослідників. Сучасні рекомендації по терапії біполярної депресії називають літій як основний препарат, від якого слід начинатьлечение біполярної фази будь-який полярності (A.Frances і співавт., 1998), хоча стосовно його антидепрессивной активності дані трішки менше доказательны.В ході подвійного сліпого плацебо-контролируемо-го дослідження виявлено, що літій за умов монотерапії виявляється ефективним у 79% біполярних і толькоу 36% монополярных пацієнтів (F.Goodwin і KJamison, 1990). Непрямим доказом як противомани-акальной, а й антидепрессивнойэффективности літію є також те, що з раптової скасування препарату у 50% раніше стабільних хворих на наступних 3-4 міс розвивається фаза не толькоманиакальная, а й депресивна (T.Suppes і співавт., 1991). Результати іншого порівняльного дослідження літію з имипрамином показали, що літій менееэффективен, ніж имипрамин, у біполярних хворих (RFieve і співавт., 1968), тоді як із дослідженні змішаної групи моно- і біполярних пациентовэффективность літію і имипрамина дорівнювала (Watanabe і співавт., 1975). Недостатньо ефективним літій виявився під час лікування змішаних станів ирасстройств, що відбуваються на кшталт швидкого циклу (RPrien, 1988; W.Potter, 1998).
Активність літію прямо залежить з його концентрації в крови.На сьогодні оптимальної щоб одержати антидепрессивного ефекту вважається доза літію, достатня підтримки концентрації їх у крові впредела 0,6-0,8 ммоль/л (HAkiskal, 1989; AGelenburg і співавт., 1989, W.Potter, 1998). Однак у повсякденної клінічної практиці такі дози не всегдадостижимы через побічні ефекти і токсичних реакцій.
Обмеженість активності літію звернула интересисследователей в іншу групу нормотимических препаратів - антиконвульсантов. Так, однією з активних коштів цієї групи щодо биполярнойдепрессии як і періоді терапії поточної фази, і у періоді підтримуючій терапії, вважається карбамазепин (Костюкова, 1988). Особливо переконливо этосвойство препарл р л було доведено вивченні терапевтичного відповіді хворих, резис-тентных до терапії солями літію, з такими тяжкими депрессивнымирасстройствами на даний момент початку терапії (RPost і співавт., 1983, 1986; 1998). Подібні дані отримано іншому антиконвульсанта - вальпроата натрия.Результаты одиничних досліджень цього кошти за біполярної депресії також показали, що препарат має як актуальною антидепрессивной активностью,так і профілактичним дією щодо депресивних фаз (E.McElroy і P.Keck, 1993; S.Montgomery, 1997). Проте відомостей про активності вальпроата прибиполярной депресії досі недостатні у тому, щоб сформувати обгрунтоване судження про переваг над іншими антиконвульсан-тами приэтих станах. Останніми роками на чільне місце вийшов іще одна препарат групи антиконвульсантов -ламотритжин, перші результати досліджень которогоговорят про цікаві перспективи його застосування при біполярних розладах. Ламотритжин показав значну антидепрессивную активність при монотерапиибиполярной депресії (J.Calabrese і співавт., 1997; P.Calabrese і співавт., 1999). Автори, вивчаючи ефективність антиконвульсантов при біполярних расстройствах,обращают увагу те, що препарати, складові цю групу, мають використовувала різні механізми дії, вследствиечего неефективність в отдельномслучае одного антиконвульсанта вона каже у тому, що все група препаратів не ефективна (W.Potter, 1998; E.McElroy і співавт., 1993). Так, тебольные, які відповідали на терапію карбамазепином, дали хороший терапевтичний у відповідь вальпроат натрію (RPost і співавт., 1996). Усилениеэффекта можна було одержати під час використання комбінації антиконвульсантов і солей літію. При перебігу біполярного розлади на кшталт швидкого циклу былапоказана істотно велика ефективність комбінації (зокрема, літію з карбамазепином), кожного з препаратів окремо (KDenicoff і соавт.,1997).

Антидепресанти
Як було зазначено, літій та інші нормотимикиявляются препаратами першого вибору під час лікування біполярної депресії легкої і середній тяжкості. Антидепресанти додають до основний терапії у разі еенедостаточной ефективності чи значної тяжкості депресивного стану, коли негайне купірування суїцидальних ідей тенденцій стає жизненноважной завданням.
При виборі антидепресантів на лікування депресивної фази біполярного аффективного розлади вирішити кілька ключевыхвопросов:
- Естъ чи переваги у препаратів з різними механізмами дії отношенииих здібності провокувати інверсію афекту?
- Змінюється ефективність антидепресантів і можливість розвитку инверсииаффекта за її комбінації з нормотимиками?
- Який оптимальний режим дозування?
- Яка оптимальна тривалість підтримуючої терапії антидепрессантом последепрессивной фази, якщо хворе перебуває в терапії нормотимиком?
Инверсия афекту - специфічний побічний эффектантидепрессантов під час лікування біполярної депресії. Якщо за призначенні антидепресантів пацієнтам із монополярної депресією це явище обнаруживаетсяменее ніж у 1% випадків, то, при біполярному перебігу, за деякими даними, сягає 79,5% (R.Botlender і співавт., 1998). F.Goodwin иKJamison (1990) вработе, узагальнюючої дані значної частини досліджень з антидепрессивной терапії, відзначають, що показники інверсії афекту при виразному биполярномтечении (біполярний розлад I no DSM-IV), потрапляють у рамки 24-70%. При біполярному розладі з величезним переважанням депресій (біполярний розлад IIпо DSM-IV) частота інверсії афекту і натомість терапії атиде-прессантами була незначною і близька до такої у монополярных хворих - трохи більше 3%.Терапевтическая інверсія афекту має деяке прогностичне значення ранній ознака формування течії на кшталт "швидкий цикл"(LAltshuler і співавт., 1995).
Існує поширена думка, що три-циклические антидепресанти здатні більшою мірою викликати инверсиюаффекта і індукувати "швидкий цикл", ніж антидепресанти інших груп (T.Wehr і співавт., 1979; B.Lerer і співавт, 1988; M.Peet, 1994; RBottlenderи співавт, 1998). Порівняльний аналіз випадків інверсії афекту у моно- і біполярних пацієнтів, одержують трицикличес-кие антидепресанти, серотонинергическиеингибиторы зворотного захоплення (флюоксетин, флювоксамин, сертралин, пароксетин) чи плацебо, показав, що з монополярных хворих терапевтическиспровоцированный перехід у манію чи гипоманию на терапії трициклическими антидепресантами відбувається у 0,5% випадків, інгібіторами зворотного захватасеротонина в 0,7%, плацебо в 0,2%, тоді як в хворих на біполярним течією ці показники становили 11,2; 3,7 і 4,2% відповідно (M.Peet,1994). Ряд дослідників (T.Wehr і F.Goodwin, 1979; B.Lerer, 1980; G.Oppenheim, 1982; A.Kukopoulos 1983, 1985) зазначають, що з 10-20%больных на біполярний розлад за тривалого застосування високих доз трициклических антидепресантів відбувається скорочення тривалості депрессивнойфазы і інтервалів між фазами, важчають наступні маніакальні фази, підвищується ймовірність розвитку течії на кшталт швидкого циклу. Але всі жевопрос про спроможність трициклических антидепресантів збільшувати ймовірність інверсії афекту залишається остаточно незрозумілим. Є низка фактів, указывающихна те, що той процес залежить від терапії, а відбиває природне розвитку гіпертонічної хвороби. Так, JAngst (1985), проаналізувавши показник інверсії афекту угоспитализированных хворих на 1920 по 1982 р., не виявив його розвитку після введення широку практику трициклических антидепресантів (з середини 60-хгодов). Подібні дані отримано J.Lewis і G.Winokur (1982). Проте зараз переважна більшість психіатрів вважають, чтотрицикличес-кие антидепресанти при біполярному аффективном розладі слід призначати лише тоді значної тяжкості депресивних расстройствкоротким курсом й у комбінації із літієм чи іншими нормотимиками. Перевага віддається антидепрессантам, які належать до групі інгібіторів зворотного захватасеротонина, чи бупропиону(Препарат не зареєстрований.), новому антидепрессанту з незрозумілим механізмом дії. Результати двойногослепого порівняльного дослідження флюоксетина і имипрамина показали, що флюоксетин виявився ефективним у 86% хворих, тоді як имипра-мин - лишьу 57% (T.Cohn і співавт, 1989)- Чимало дослідників свідчить про інгібітори МАО (з перевагою оборотних виборчих інгібіторів МАО, таких какмокло-бемид) як у адекватний вибір під час лікування біполярної депресії (F.Quitkin і співавт, 1981; A.Stoll і співавт, 1994). Цікаво зазначити, чтоименно цю групу антидепресантів визнана найефективнішою також із приводу схожою по клінічним ознаками атипової депресії. Високу эффективностьс низьким показником індукції інверсії афекту показав бупропіон (F.Goodwin і співавт, 1989; Ferris і співавт, 1993; A.Stoll і співавт, 1994). Цей препаратоказался ефективний у відношенні депресій в хворих з біполярним розлад першого типу, а й в хворих на біполярним розлад второготипа із поліциклічним перебігом на кшталт швидкого циклу (R.Haykal і співавт, 1990, G.Sachs і співавт, 1994). За даними порівняльних досліджень, бупропіон обладаетнаименьшей із усіх існуючих антидепресантів здатністю провокувати інверсію афекту, а разі, якщо розвиток маніакального стану все жепроизошло, фаза протікає значна полегкість і коротше (A.Stoll і співавт, 1994). Накопичується дедалі більше даних про Особливе місці в терапевтичної схемою такихсостояний препаратів, механізм дії яких включає у собі блокаду альфа-2-адренорецепторов (W.Potter і співавт, 1998). У зв'язку з цим изучениеновых антидепресантів з норадренерги-ческой активністю, як-от миртазапин, може відкрити нові змогу лікування цієї групи хворих (G.Burrows исоавт, 1997).
Спеціальних досліджень, присвячених режиму дозування і тривалості підтримуючої терапії, не проводилося, у зв'язку з этимсуществующие рекомендації грунтуються на узагальненні відомостей з досліджень окремих препаратів та виваженості аналізу повсякденної практики. Передбачається, чтоназначение субтерапевтических доз антидепресантів не приводить до зменшення ймовірності інверсії афекту чи розвитку швидкого циклу, а лише снижаетэффективность терапії, у разі біполярних розладів особливо небезпечне за високої суїцидальної небезпеки цих станів. Тому рекомендується применятьте ж дози, що на лікування монополярної депресії. Що стосується титрування доз (поступового нарощування з метою посилення ефекту) також нетособенностей. Значне на відміну від підходів до терапії монополярної депресії можна знайти під час аналізу підтримує і профілактичної терапии:антидепрессанты під час лікування біполярної депресії застосовують тільки певний період клінічно виражених депресивних симптомів, для підтримує і профилактическойкурации використовують тільки нормотимики (A.Frances і співавт, 1998).

Нейролептики
Як зазначалося, випадки психотических депрессийвстречаются значно частіше саме за біполярному перебігу аффективного розлади. Сьогодні оптимальної схемою на лікування психотическойдепрессии вважається приєднання до нормотимику як антидепресанта, а й нейролептика (J.Nelson і C.Mazure, 1979)- У повсякденному практиці комбинациюнейролептиков з нормотимиками як підтримуючій терапії отримують от20 до 30% пацієнтів, хоча до цього немає серйозних научныхоснований (F.Goodwin і K.Jamison, 1990). Понад те, є дані про те, що з біполярному перебігу аффективного психозу класичні нейролептики могутспровоцировать розвиток депресивної фази (F.Goodwin і K.Jamison, 1990). Дослідження атипичных нейролептиків (клозапина і олан-запина) показали ихактивность щодо депресивних симптомів, що виникають у рамках шизофренії і шизоаф-фективных розладів (Tollefson і співавт., 1998). Ці результатыобратили він увагу дослідників, що працюють у області терапії біполярного аффективного розлади. Вже з'явилися перші публікації (Puri исоавт., 1995; R.Weisler і співавт., 1997; W.Glazer, 1997; C.Zarate і співавт., 1998), у яких представлено дані про активності клозапина і оланзапина вкачестве коштів на лікування психотической депресії при біполярному аффективном розладі. Кількість таких робіт обмежена, але даних, які у них,достаточно, аби розмовляти перспективність подальших порівняльних досліджень.

Взаємодія препаратів в терапевтичної схемою
Відповідно до сказаного вище, для лечениябиполярных депресій найчастіше використовують не монотерапию, а терапевтичну схему, що включає у собі принаймні 2-3 лекарственныхсредства. У зв'язку з цим облік можливих сприятливих і несприятливих наслідків взаємодій препаратів набуває велике значення. Далееприводятся деякі дані про результати взаємодії препаратів, які найчастіше використовують спільно в схемах лікування біполярної депресії. Хотяв переважній більшості випадків хворі добре переносять ці поєднання, описані поодинокі випадки вимагають уваги.
Поєднання антидепресантів і солей літію. Посилення антидепрессивного ефекту при поєднанні літію і антидепресантів можливо зарахунок впливу літію на систему вторинних мессенджеров (фосфатидилинозитид), G-протеина і кальцієвих каналів. З іншого боку, висловлювалося припущення обусилении серотонинергической нейротрансмис-сии під впливом літію, що він може сприяти підвищенню антидепрессивной ефективності терапии.Комбинация літію з трициклическими антидепресантами і селективными інгібіторами зворотного захоплення серотони-на зазвичай добре переноситься хворими. Описано лишьредкие випадки судом при застосуванні літію в дозі 900 мг сонячного дня і амитриптилина в дозі 300 мг щодня, і навіть появи ознак кардиотоксического ефекту игипотиреоидизма при застосуванні поєднання літію і трициклических антидепресантів понад півроку (D.Ciraulo і співавт., 1995). Є дані опоявлении ознак нейротоксического ефекту як тремору, мнестических порушень, отвлекаемо-сти, дезорганізації мислення навіть за нормальнойконцентрации літію у крові та середніх дозах амитриптилина. Серотониновый синдром (миоклонус, дрож, тремор, диско-ординация рухів, субфебрильная лихорадка)был діагностований в ряді хворих і натомість поєднання літію і кло-мипрамина. Нейротоксическиепризнаки як атаксії, розлади свідомості людини та судом в поодинокі випадки спостерігалися при поєднанні

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація