Реферати українською » Медицинские науки » Посттравматическое стрессовое розлад


Реферат Посттравматическое стрессовое розлад

Матеріал і силові методи
Нами обстежено 200 пацієнтів (120 чоловіків, і 80 жінок) ввозрасте від 21 року по 47 років (середній вік 31,2 року). У тому числі 110 хворих (45 чоловіків, і 65 жінок) відповідали діагностичним критериямрасстройств адаптації (РА), клінічної картиною, відповідає симптоматологии посттравматичного стресового розлади (ПТСР), а 90 пацієнтів – отвечаликритериям хронічного ПТСР. У тому числі 65 брали участь у бойові дії. У 38 пацієнтів була в анамнезі закрита черепно-мозкова травма з явлениямисотрясения мозку; у 26 хворих на ПТСР першому плані у клінічній картині виступали соматоформные порушення, які знайшли підтвердження в видеорганной патології, а сама клінічна картина ПТСР чітко проявилася лише 6 міс після психотравмирующего події, що дозволило говорити оботставленном варіанті хронічного ПТСР.
За характером психотравмирующих ситуацій больныераспределились так: бойові дії (бойової стрес) – 65 спостережень; смерть близької людини – 25 спостережень; розлучення (несподіваний ухододного з членів подружжя) – 54 спостереження; загроза звільнення (несподіване звільнення з роботи) – 56 хворих.
Тривалість психопатологічних розладів варіювала від 6 міс до $1,5 року і середньому склала 8,9 міс, причому в хворих з РА – від 6 до 14 міс (загалом – 7,8 міс).
Преморбидные якості особистості 23% спостережень характеризувалися рисами тривожною помисливості, завдовжки тридцять п'ять% випадках можна былоговорить про сенситивных і водночас эмоционально-ригидных хворих, у 18% досліджуваних виявляли акцентуированные истеровозбудимые риси характеру, ав 24% особистість представлялася синтонной.
Оцінка преморбидных якостей в хворих з хронічним ПТСР,развившемся внаслідок бойового стресу, виявила патологічних чорт характеру у 58% випадків. У 48% спостережень можна було розмовляти про незначительнойакцентуации характеру по возбудимому (26%) і психастеническому (22%) типам. Переважна більшість обстежених визначальними рисами свого характерасчитали "доброту, життєрадісність", "врівноваженість", що дозволило віднести їх не до синтонным особистостям. Тривалість ПТСР становили от6–8 міс до 2 років: загалом – 1,2 року. У 60% обстежуваних в анамнезі був предтравматический досвід (досвід участі у бойові дії до развитияПТСР).

Клінічна типологія ПТСР
Питома вага і значимість співвідношення коморбидныхсимптомов і осьових симптомів ПТСР дає можливість окреслити кілька типів ПТСР, що є практичну терапевтичну значимість.
Тривожний тип ПТСР (практикується в 32% хворих) характеризується високий рівень соматичної і психічної немотивированнойтревоги на гипотимно-окрашенном аффективном тлі з переживанням, не рідше кількох разів у добу, мимовільних, з відтінком нав'язливості представлений,отражающих психотравматическую ситуацію. Характерна дисфорическая забарвлення настрої із яким почуттям внутрішнього дискомфорту, раздражительности,напряженности. Розлади сну характеризуються труднощами при засинанні з домінуванням у свідомості тривожних думок про стан, побоюваннями закачество і тривалість сну, страхом, перед болісними сновидіннями (епізоди бойових дій в, насильства, найчастіше розправ з самими хворими). Больныечасто свідомо відсувають наступ сну й засинають лише під ранок. Характерні пароксизмальные вечірньо-нічні стану із яким почуттям нестачі воздуха,сердцебиением, потливостью, ознобом або припливами спека. Хворі самостійно звертаються по медичну допомогу, і було домінує уникнення ситуаций,напоминающих про психотравме, прагнуть спілкуванню, будь-якої цілеспрямованої діяльності, одержуючи полегшення від активності.
Астенічний тип ПТСР (27% можна побачити) відрізняється домінуванням почуття млявості і слабкості. Фон настрої знижений з переживаниембезразличия до раніше интересовавшим подій у життя, байдужості до проблем сім'ї та робочим питанням. Поведінка відрізняється пасивністю, характернопереживание втрати почуття задоволення від життя. У свідомості домінують думку про власної неспроможності. Упродовж тижня кілька разів возникаютнепроизвольные уявлення епізодів психотравмуючої ситуації. Проте на відміну від тривожного типу у випадках уявлення позбавлені яркости,детальности, емоційної забарвленістю і визначаються хворими як "що у свідомості картини з відтінком навязчивости".Расстройства сну характеризуються гиперсомнией з неможливістю піднятися з ліжка, болісним дрімотою, часом у протягом всього дня. Избегающее поведениенехарактерно, хворі рідко приховують свої переживання і, зазвичай, самостійно звертаються по медичну допомогу.
Дисфорический тип ПТСР (21% досліджуваних) характеризується постійним переживанням внутрішнього невдоволення, раздражения,вплоть до спалахів злості й люті, і натомість угнетенно-мрачного настрої. Хворі відзначають високий рівень агресивності, прагнення вимістити наокружающих обуревающие їх дратівливість і запальність. У свідомості диминируют уявлення агресивного вмісту у вигляді картин покарання мнимыхобидчиков, бійок, суперечок із застосуванням фізичної сили, що з онкозахворюваннями та змушує зводити свої контакти з оточуючими до мінімуму. Найчастіше сдержатьсяне можуть бути на зауваження оточуючих дають бурхливі реакції, про які згодом шкодують. Поруч із виникають мимовільні уявлення психотравмирующихситуаций, сценоподобного характеру. Нерідкими є сцени насильства з активної участі самих хворих. Зовні хворі похмурі, міміка з відтінком невдоволення ираздражительности, поведінка відрізняється отгороженностью. Типово избегающее поведінка, замкнутість, малословность. Активно скарг не пред'являють і попадаютв зору фахівців у через відкликання поведінковими розладами, регистрируемыми близькими чи товаришами по службі.
Соматоформный тип ПТСР (20% спостережень) характеризується масивними соматоформными розладами з преимущественнойлокализацией тілесних сенсацій в кардіологічної (54%), гастроентерологічної (36%) і церебральної (20%) анатомічних областях, сочетающиеся спсиховегетативными пароксизмами. Власне симптоми ПТСР виникають у даних хворих через 6 міс після психотравмирующего події, що дозволяє ці случаиобозначить як відставлений варіант ПТСР. Типово формування избегающего поведінки і натомість панічних атак, а симптоми емоційного заціпеніння ифеномены "флэш-бэк" трапляються нечасто і носять настільки обтяжливого емоційного характеру. Депресивний афект представленнедифференцированной гипотимией з отчетливыми тревожно-фобическими включеннями. Идеаторный компонент симптомокомплекса більше представлений ипохондрическойфиксацией на тілесних сенсації і пароксизмальных приступах з вираженої тривогою очікування їх виникненню, ніж симптомами гипервозбуждения ипереживанием психотравмуючої ситуації.

Дифференцированная психофармакотерапия
Виділені типи ПТСР мають безпосередню практическуюзначимость, оскільки сучасна психофармакотерапия сповідує принцип синдромов-мишеней, а диференційована оцінка симптомокомплекса ПТСРопределяет вибір психофармакологических препаратів чи їх поєднань.
Відповідно до зазначеними найчастіше встречающимисятипами ПТСР проводилася диференційована психофармакотерапия.
Враховуючи той факт, що ПТСР є мультисистемнымнейробиологическим розладом, розробка терапевтичних програм, розділених з його біологічні підтипи, також цілком узгоджується з принципомсиндромонаправленной терапії.
Так, при тривожному типі ПТСР найбільш эффективнымпрепаратом виявився коаксил, призначення якої полягає у кімнаті стандартного добової дозуванні 37,5 мг в 3 прийому зумовлювало досить швидкої редукції тревоги,особенно до 14-му і 21-му дням терапії, тоді як редукція депресії до 2-ї тижню лікування була плавної, а до 21-му дня становить близько 50% отпервоначальной виразності. Під час прийому коаксила до кінця 2-ї тижня зменшувалися розлади сну в фазі засипання і згладжувалася емоційне забарвлення ночныхкошмарных сновидінь. Приєднання до терапії коаксилом пролонгованої форми тегретола у вечірній і нічний час сприяло нормалізації сну й полнойредукции нічних кошмарів. У меншою мірою піддавалися терапевтичної редукції избегающее поведінку і феномени "флэш-бэк", що подтверждаетболее складний характер даних розладів.
Дисфорический варіант ПТСР визначав назначениемонотерапии карбамазепином (тегретолом) як у вигляді звичайній, і ретардированной форми. Відзначалися швидка редукція (вже безпосередньо до 7-му дню)дистимических і дисфорических афективних розладів, до кінця 2-ї тижня – виражене зниження інтенсивності і чуттєвої забарвлення агресивних представлений,а спогади пов'язані з психотравмуючої ситуацією виникали дуже рідко і носили травмуючої, чуттєвої забарвлення.
Оцінка терапевтичної редукції симптому миттєвого повернення психотравмуючу ситуацію показала його терапевтичну резистентність. Можнобыло казати про незначною редукції даного феномена, а на період закінчення лікування ознака ("флэш-бэк") оцінювався нами симптомом среднейвыраженности, що підтверджує його глибинну несвідому природу і вимагає подальшої корекції наступних етапах лікування та профілактики реабілітації.
З огляду на проведеної терапії вже під кінець 1-ї тижня виразність і частота кошмарних сновидінь значно зменшувалися, а кпериоду закінчення лікування можна було розмовляти про епізодичних, слабко емоційно забарвлених сновидіннях, які згадувалися в ранковий час, але недоминировали у свідомості та не визначали нічних спонукань.
Оцінка симптомів тривоги й депресії в хворих з ПТСР иособенности терапевтичної динаміки емоційних розладів інформації дозволяє чекати, значно виражена тривога до лікування включала преобладающуюсоматическую складову і їй поступається за обсягом психічну. Наприкінці лікування соматическая тривога практично цілком редукувалася, проте слабовыраженные симптоми психічної тривоги залишалися. У цьому можна також ознайомитися казати про значною мірою виразності депресії в хворих з ПТСР долечения і редукції депресивних розладів до ступеня легких порушень до закінчення терапії. Нами отримані дані про ефективність у разі затяжноготечения ПТСР флюанксола – тимонейролептика, який володіє в дозах до 3,0 мг на добу энергизирующим та власне тимоаналептическим дією. Препаратособенно показаний при астенічному з затяжним течією типі ПТСР.
Усе вище сказане підтверджує необхідність дальнейшегоцеленаправленного диференційованого лікування в хворих на ПТСР з урахуванням синдромальной структури розладів і частки коморбиднойсимптоматологии. За даними світової літератури, терапія ПТСР повинна бути менше 6 міс безперервного лікування.
Варто окремо зупинитися на поведінковому тимоаналептическом у цілому стрессопротективном дії ретардированной формыкарбамазепина (тегретол CR-200). Препарат призначався як у вигляді монотерапії, в дозах до 400 мг на добу у два прийому (ранок, вечір), і всочетании з альпразоламом. У разі з допомогою комбінованої терапії вдавалося обходитися меншою добової дозировкой ксанакса, а вечерне-ночныеназначения тегретола-ретард визначали глибокий сон без сновидінь, із гарним пробудженням в ранковий час. Препарат виявився особливо ефективним притерапии розладів сну що в осіб з органічно зміненої грунтом або наслідками закритою черепно-мозкової травмою і контузією. Вплив наповеденческую активність тегретола CR-200 полягала у швидкої редукції дисфоричного відтінку настрої, дратівливості, агресивності. До 5-му днюотмечали регресію слізливості й емоційної лабільності. Власне тимоаналептическая складова психотропною активності карбамазепинапроявлялась значною редукції депресії, ангедонии, гипотимии, і навіть емоційної гиперестезии. З огляду на прийому препарату змушені спогади отравмирующей ситуації у процесі спілкування зі співробітниками не носили настільки яскравого емоційно пофарбованого стрессогенного характеру, що дозволяє вважати егопрепаратом вибору при терапії дисфоричного типу ПТСР.
Ефективність терапії серотонинергическим антидепрессантомсертралином відзначено що за різних типах ПТСР, але це найбільш ефективний препарат при тривожному і маскированном (соматоформном) типі ПТСР.
Терапевтическая редукція тривоги у структурі ПТСР і натомість терапії золофтом (сертралин) носить неоднозначний характер. До 7-му днюотмечается поглиблення тривожних розладів, особливо з допомогою соматичної тривоги, що до 10-му дня терапії стає трохи менше: а до 14-муможно казати про вираженої зворотної динаміці тривожних порушень. Пік анксиолитического ефекту сертралина в період з 14-го по 15-й деньтерапии. На 60-ті добу тривожні симптоми мінімальні.
Редукция феномена "флэш-бэк" і кошмарныхсновидений: з7-го по 14-ї день спостерігається значне зворотний розвиток, але максимальним вона стає до 45-му дня (повна редукція кошмарних сновидений),а з 14-го по 28-й день відзначається зменшення феномена "флэш-бэк", який, проте, не піддається повної редукції і до кінця другого месяцалечения.
Редукция феномена "избегающего поведінки" починає виявлятися в незначній мірі до 14-му дня лікування та профілактики становитсяотчетливой до 45-му дня терапії. Наприкінці 2-го місяці можна казати про легкому ступені розладів, але з про їхнє редукції.
І, нарешті, зворотна динаміка "емоційного заціпеніння" носить хіба що дво-фаза характер, наростаючи до 28-му дня, азатем до 45-му і 60-му, але з зникаючи повністю.
Слід особливо наголосити, що з пролікованих хворих былилица, і з гострими, і із хронічними розладами, що, можливо й відбито на результатах психофармакотерапии сертралином. Інколи справа з затяжними хронічним течією необхідна терапія щонайменше 6 міс і, можливо, з приєднанням м'яких энергезирующих тимонейролептиков.

Висновки
1. ПТСР є транснозографическим освітою, які пройшли через тривожні і депресивні расстройства,отличающимся від добре відомих психогенных порушень (невротичної депресії, неврозів, постреактивных розвитків особистості) стійкістю та многолетнейактуальностью психогенно сформованої симптоматики, обмеженістю симптоматики, що відбиває стресові події, але з тенденцією до формированиюагорафобических розладів і депресивних коморбидных симптомів.
2. Залежно від типу домінуючого депресивного аффектаформируется певний тип ПТСР, який визначає структурування тривожного, астенічного, дисфоричного і соматоформного типів ПТСР.
3. Типи ПТСР і закономірності формування визначають вибір диференційованої терапії. Синдромально спрямована психофармакотерапияПТСР визначає вибір психотропних препаратів та його кінцеву терапевтичну ефективність як у вигляді монотерапії, і у вигляді різних поєднань.
4. Наявність тривожного типу ПТСР обумовлює призначення атипичных трициклических антидепресантів (тианептин) у поєднанні сальпрозоламом чи карбамазепином.
5. Астенічний тип ПТСР вимагає призначення серотонинергических антидепресантів (сертралина) у поєднанні стимонейролептиками (флюанксолом) у "малих энергезирующих і тимоаналетически діючих дозуваннях.
6. Дисфорический тип ПТСР визначає призначення ретардированной форми карбамазепина разом із альпрозоламом, а впоследующем –приєднання до терапії сертралина.
7. Маскированный (соматоформный) тип ПТСР з отставленнымначалом визначає терапію сертралином з наступним приєднанням флюанксола.

Схожі реферати:

Навігація