Реферати українською » Медицинские науки » Нейролептическая терапія в геронтологічної практиці


Реферат Нейролептическая терапія в геронтологічної практиці

Кінцевою, чи, якщо можна сказати, ідеальної, метою будь-якого лікарського лікування для врачаявляется одужання або істотне поліпшення якості життя хворого. Взвешенная оцінка можливостей фармакотерапії у кожному конкретному случаеобеспечивает значною мірою успіх лікування. Особливо зростає значення продуманого підходи до призначенню лікарських засобів пациентовгеронтологического профілю.
На цей час виділення геронтологічного направленияв медичній практиці загалом й у психіатрії, зокрема, не лише науково обгрунтованим, а й підтверджено клінічним досвідом. Поява такоймедицинской дисципліни, як геронтопсихиатрия, як не звузило наші теоретичні уявлення та методи курации літніх пацієнтів, але, наоборот,помогло виваженіше, з урахуванням чинників, супутніх старіння, підійти до питань діагностику і лікування цього контингенту хворих. Слід зазначити отом, що у психіатрії підрозділ хворих за групами відбиває базисні ставлення до різному характері течії захворювань вразные вікові періоди і, різні підходи до лікуванню.
Ігнорування чинника старіння при діагностики та выборетерапевтической стратегії призводить до помилковою інтерпретації окремих і як наслідок синдрому загалом, що у свою очердь становитсяпричиной неправильного, а вони часто й небезпечного лікування.
Як приклад складності використання психотропныхсредств у похилому і похилому віці візьмемо групу нейролептиків (НЛ), тому що ці препарати широко застосовуються як психіатрами, а й лікарями общейпрактики.
Особливості використання НЛ у виявляється у дещо інших показаннях до призначенню, доборі доз, виборі лекарственныхформ, засобів і режимів застосування.

Місце нейролептической терапії в геронтопсихиатрии
Свідчення до застосування НЛ у пацієнтів, як і нипарадоксально, виявляються ширше, ніж для пацієнтів молодшого віку. Якщо людей середнього віку НЛ призначають перимущественно на лікування эндогенныхпсихических захворювань, як-от шизофренія, то тут для літнього контингенту цей перелік розширюється з допомогою станів, у яких психотичні симптоми являютсякак б вторинними стосовно основному захворювання. Найчастіше в геріатрії НЛ призначають для курации:
- гострих і хронічних психотических розладів у межах ендогенних захворювань (шизофренія, шизоаффективное розлад, аффективныерасстройства);
- психотических розладів у межах сосудисто-атрофических захворювань мозку;
- епізодів порушення у межах вікових особистісних змін дементирующих процесів мозку.
Загальною особливістю психічні розлади пізнього віку є значне видозміну типовою клінічної картини подвоздействием вікового чинника, що саміт може утруднити діагностику. Нерідко спостерігається поєднання ознак кожного з вищеназваних станів вклинической картині в однієї хворого, що потребує тонкого дифференциально-диагностического пошуку цілях передусім вірного выделениятерапевтических мішеней і найадекватнішого добору лікарської терапії.
Ми хотів би звернути увагу до велике значення точнойсимптоматической, не применшуючи важливості синдромальной і нозологической, діагностики для побудови терапевтичної тактики і досягнення желаемоголечебного ефекту при максимально можливої безпеки лікарської терапії.
Общевозрастные чинники, які треба враховувати вгериатрии
1. Физиологические зміни:
- загальні структурні і функціональні зміни внутреннихорганов обмеженням резервних і компенсаторних можливостей організму;
- поширений атеросклероз судин у тому числі сосудовголовного мозку;
- зміна рецепторной активності ЦНС у бік зниження порога сприйняття.
Зазначені вікові чинники, зазвичай, у тому чи іншою мірою присутні в багатьох літніх пацієнтів (старше 45-50 років) ипрактически в усіх пацієнтів пізнішого і як (старше 60-65 років).
2. Хронічні соматичні і неврологічні захворювання, супутні процесу старіння. Наявність таких захворювань вимагає не толькоосторожности при застосуванні НЛ (наприклад, при тенденції до пониженному артериальному тиску, хронічних захворюваннях печінці та нирок тощо.), але ирезкого обмеження їх використання (хвороба Паркінсона, дегенеративні атрофічні процеси мозку).
3. З яким віком розширюється список лікарських засобів, які пацієнти приймають постійно на лікування хронічних заболеванийвнутренних органів, в такий спосіб, часто лікування психічні розлади доводиться за умов полифармакотерапии.
Поєднання чинників фізіологічного старіння з наявністю значної частини хронічні захворювання і наявної полипрагмазией наводить кизменению стандартної фармакодинамики і фармакокинетики НЛ, наслідком є часто несподівані лікарям результати психофармакотерапии, саме:
- зміна очікуваного терапевтичного профілю відомого препарату убік як ослаблення, і посилення її лікувального ефекту;
- зниження рівня безпеки застосування НЛ зі збільшенням частоти розвитку гострих і хронічних ускладнень і побічні ефекти.
Особливості фармакокинетики в пізньому віці
Основні фармакокинетические параметри, такі як всасывание,распределение, метаболізм і виведення лікарських засобів піддаються значному зміни в пізньому віці.
Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, особливо тонкого відділу кишечника, впливають на зниження рівня всмоктування НЛ, відсуваючи вовремени процеси метаболізму.
Зростання маси тіла переважно рахунок збільшення жировойткани призводить до дедалі ширшому розподілу жиророзчинних субстанцій (бензодиазепины, НЛ та інших.) і потребує більше тривалого ихвыведения з організму.
Зниження активності ферментної системи печінки внаслідок фізіологічного старіння чи хронічного захворювання призводить до увеличениювремени печінкового метаболізму НЛ, тобто. до підвищення періоду напівжитті, це важливо враховувати в розробці режиму дозування (рідкісний прийом), оценкеопасности передозування й тяжкості побічні ефекти.
Хронічні запальним процесам призводять до снижениюсинтеза що пов'язують білків плазми крові, що зумовлює зростання концентрації вільних лікарських субстанцій і/або їх активних метаболітів вкрови.
Результатом вікового зниження рівня клубочковой фільтрації нирок чи наявності хронічні захворювання нирок є замедлениепроцесса виведення НЛ з організму.
Отже, зміни процесів всмоктування, распределения,метаболизма і виведення лікарських засобів у призводить до збільшення концентрації препаратів у крові та удлиннению періоду дії, азначит, задля досягнення такої ж, як й у молодших хворих, терапевтичного ефекту в пацієнтів цієї групи потрібні нижчі дози НЛи рідкісний режим приєднання до протягом дня.
Побічні ефекти і ускладнення нейролептической терапії впозднем віці
Віковий зниження щільності рецепторів змінює характер дії НЛ на нейротрансмиттерные системи, що лише почасти може обусловливатьменьшую передбачуваність відповіді терапію у хворих проти хворими середнього віку, включаючи їх чи велику чутливість до центральнымпобочным ефектів, таких як надмірна седация, когнітивні порушення, экстрапирамидные розлади, вегетативний дисбаланс (особливо ортостатическаягипотензия), і навіть до периферичним проявам холинолитического дії. Якщо молодому віці дані побічні ефекти рідко стають угрожающимидля життя пацієнтів і легко піддаються корригирующей терапії, то похилому віці часто виходять першому плані, а деяких випадках играютдоминирующую роль клінічної картині, визначаючи тяжкість стану хворого на більшою мірою, ніж власне первинне розлад.
Таке серйозної поразки та труднокурабельное ускладнення терапії НЛ, як пізня дискінезія (ПД), за деякими даними, в хворих старше 50 летвстречается в 3 –5 раз частіше, ніж в більш молоых, навіть за використанні низькі дози НЛ. Особено небезпечними цьому плані є препарати, блокирующиепостсинаптические Д2-рецепторы, такі як трифлюперазин. Для ПД характерно відставлений розвиток – симптоми з'являються над процесі активної терапії встационаре, та, у процесі скасування чи зниження дози, що в період амбулаторного лікування.
Тактика застосування НЛ в геронтології
Сказане тут, з нашого погляду зору, визначає актуальностьвыделения основних підходів для використання НЛ для літнього контингенту хворих як психіатричного, а й общетерапевтического профілю.
По-перше, необхідність відповідального і зваженого підходу до розв'язання про потребу використання НЛ взагалі. На нашу досвіду, подборадекватной соматичної терапії, стабілізація таких основних показників, як АТ, ЕКГ, водно-электролитный баланс та інших., часто дає позитивний клиническийэффект без призначення НЛ, особливо у випадках, коли психотичні розлади, порушення поведінки чи порушення розвиваються у структурі илина тлі органічних захворювань мозку, як-от сосудисто-атрофические чи дегенеративні процеси пізнього віку. Частопсихотическое порушення може випливати з токсичного впливу тих чи інших ліків, соматичного захворювання та інших. У цілому нині універсальність этойформы реагування й у пізнього віку.
По-друге, чітке визначення терапевтичних мишенейдляназначения НЛ. Йдеться точної нозологической і симптоматической діагностики та оцінці реальні можливості терапевтичної курации психическогорасстройства загалом. Аналізуючи цей етап важливо вірно знайти, які з симптомів захворювання можуть одержати зворотний розвиток під воздействиемпсихофармакотерапии, а які виявляться до неї болеее стійкими (особливо в довго протекающем хронічному психічному захворюванні). Поставивши передсобой реальну терапевтичну мішень, зможемо домогтися можливого терапевтичного ефекту при найбільшої безпеки лікування.
По-третє, правильний вибір НЛ, його дози, режиму, форми запровадження. Вибір конкретного НЛ визначається, з одного боку, особенностямифармакологического дії препарату, з другого – комплексом чинників
анамнезу і поточного статусу хворого. Фармакологическоедействие НЛ необхідно оцінювати, передусім, з обліку можливих токсичних ефектів. Підрозділ традиційних НЛ на групи високо- инизкопотентных препаратів дає у сенсі певні орієнтири. Так, клінічний досвід показав, що "застосування низкопотентных НЛ (хлорпромазин,хлорпротиксен, тиоридазин) набагато частіше викликає надлишкову седацию і ортостатическую гипотензию. У результаті подовженого періоду напівжитті иотставленного кліренсу НЛ ці побічні дії важкі для курации і може спричинить розвитку більшою ажитації хворий. Применениевысокопотентных НЛ (галоперидол, трифтазин) найчастіше асоціюється з недостатнім розвитком экстрапирамидных розладів (м'язова ригідність, тремор,маскообразное обличчя, синдромом “зубчастого колеса”), тоді як седативне дію і ортостатизм виражені тут у меншою мірою. Нині имеютсяпредставления перевагу використання їх у геріатрії высокопотентных НЛ за умови обережного добору дози і місцевого контролю розвитку экстрапирамидныхявлений. Поява нового класу про атипичных НЛ (клозапин, оланзапин, рисперидон, кветиапин, сертиндол та інших.), названих так колись всегоиз-за значного відмінності їх фармакологічного профілю від традиційних НЛ, відкриває їх використання їх у геріатрії. Першим на цієї группепоявился клозапин (лепонекс), з допомогою якого змінилося уявлення психіатрів про возожностях дії нейролептиків. Являясьпроизводным дибензодиазепина клозапин надає виражене антипсихотическое і седативне дію, мало викликає экстрапирамидных порушень. Вгериатрической практиці доза препарату підбирається індивідуально, зазвичай починаючи із 25-ма мг (12,5 мг) поступово збільшуючи до 200 мг на добу в течение7–14 днів. Є клінічні дані про те, що ризик розвитку экстрапирамидного синдрому і ПД під час використання цієї групи лекарственныхсредств значно нижчі від проти традиційними НЛ.
До чинників клінічного анамнезу, у яких значення для выбораНЛ, слід віднести такі показники, як даних про переносимості та ефективності тих чи інших НЛ конкретної хворого, наявність сопутствующейтерапии, наявні соматичні і неврологічні захворювання. Наприклад, призначення НЛ і натомість постійного прийому пацієнтом гипотензивных коштів илибета-блокаторов має насторожувати стосовно розвитку таких ускладнень НЛ, як ортостатическая гипотензия, надлишкова седация та подальше зниження серцевого выброса.Наличие хронічні захворювання печінки чи нирок може, з одного боку, призвести до погіршення функції цих органів до загострення хвороби, з іншого –означає первісне порушення метаболізму і виведення НЛ. Хворі, хворі на недугу Альцгеймера, виявляються чутливішими до антихолинергическимпобочным діям НЛ, тоді як пацієнти із недугою Паркінсона угрожаемы у розвиток допаминового блоку.
По-четверте, облік змін соматичного стану у процесі НЛ терапії. Розвиток і натомість НЛ терапії чи загострення имеющихсяхронических соматичних захворювань можуть призвести до різкого погіршення психічного стану. Як ми вже говорили, лише курация соматическогострадания може стабілізувати психічний стан хворого.
По-п'яте, загальна настороженість щодо развитияпобочных діянь П.Лазаренка та ускладнень НЛ терапії в пізньому віці.

Література
1. Bergstrom R.F.,Callaghan J.T. et al. Pharmacokinetics of olanzapine inelderly and young. Pharmaco LSR, Austin, TX 78704 and Eli Lilly and company.
2. Filice G.A., McDougall B.C. et al. Neuroleptic malignant syndromeassociated with olanzapine. Ann. Pharmacother. 1998; 31(11):1158-9.
3. Fuglum E., Schillinger A. et al. Zuclopenthixol andhaloperidol/levomepromazine in the treatment of elderly patients with symptoms of agressiveness and agitation. Pharmatherapeutica. 1989; 5(5).
4. Howanitz E., Prado M. et al. The efficacy and safety of clozapine versus chlorpromazine in geriatric schizophrenia. J Clin Psychiatry 1999; 60(1):41-2.
5. Jeanblanc W., Davis Y.B. Risperidone for treating dementia-associated aggression. Am J Psychiatry 1995; 152(8): 1239.
6. Jeste D.V., Lacro J.P. et al. Insidence of tardive dyskinesia in early stages of low-dose treatment with typical neuroleptics in older patients. Am JPsychiatry 1999; 156(2).
7. Jeste D.V., Rockwell E. et al. Conventional vs. newer antipsychotics inelderly patients. Am Geriatr Psychiatry 1999; Winter,70.

Схожі реферати:

Навігація