Реферати українською » Педагогика » Нові підходи на лікування депресій при афективних розладах біполярного типу


Реферат Нові підходи на лікування депресій при афективних розладах біполярного типу

Страница 1 из 2 | Следующая страница

  Полярність аффективного становища є одній з фундаментальних категорій, яка клінічно відбиває патогенетичні особливості розлади, і як наслідок визначає терапевтичний вибір.
  Відомо, що депресивний синдром у межах біполярного розлади має низку характерних ознак. Психопатологически йому типові високий рівень психомоторной загальмованості, специфічне відчуття "свинцевій тяжкості у тілі", гиперфагия зі збільшенням маси тіла, і гиперсомния. Інакше кажучи, такі депресії близькі до атипичным по DSM-IV. При біполярному аффективном розладі частіше виникають психотичні депресії. Особливу важливість визначення термінів початку терапії має факт більшої виразності суїцидальних тенденцій. Такі хворі більш схильні розвитку комор-бидных розладів як формування залежність від психоактивних речовин. Инверсия афекту на той манію, гипоманию чи змішане стан, і навіть зміна типу течії з формуванням континуальної зміни коротких за тривалістю біполярних фаз (протягом на кшталт швидкий цикл) є характерним результатом депресивної фази. Психофармакологические дослідження переконливо показали, що реакція на антидепресанти при депресії що така та інших варіантах депресій значно різниться. Труднощі диференціальної діагностики при інверсії афекту з депресії в змішане стан, коли останнє помилково розцінюють як ажи-тированную депресію, часто призводять до помилок в терапевтичному виборі (G.Cassano і співавт, 1993). Всі ці особливості пред'являють певних вимог до розробки тактики і стратегії терапії як клінічно продемонстрованою фази, і розладів субклинического рівня життя та профілактики виникнення фаз у майбутньому. Зазвичай, монотерапия депресій при біполярних розладах виявляється неможливою, що ще більше ускладнює добір лікарських засобів через необхідність враховувати проблеми интеракции препаратів.

Нормотимики

  Специфічною групою препаратів на лікування біполярного розлади є нормотимики. Саме нор-мотимики застосовують у якості препаратів першого вибору монотерапії як маніакальною, і депресивної фаз. З цієї групи - найбільш широко використовуються солі літію. Його противоманиакальная ефективність добре обгрунтована, підтверджується численними випробуваннями зізнається величезною більшістю дослідників. Сучасні рекомендації по терапії біполярної депресії називають літій як основний препарат, від якого слід починати лікування біполярної фази будь-який полярності (A.Frances і співавт., 1998), хоча стосовно його антидепрессивной активності дані трішки менше доказові. У результаті подвійного сліпого плацебо-контролируемо-го дослідження виявлено, що літій за умов монотерапії виявляється ефективним у 79% біполярних і тільки в 36% монополярных пацієнтів (F.Goodwin і KJamison, 1990). Непрямим доказом як противомани-акальной, а й антидепрессивной ефективності літію є також те, що з раптової скасування препарату у 50% раніше стабільних хворих на наступних 3-4 міс розвивається фаза як маніакальна, а й депресивна (T.Suppes і співавт., 1991). Результати іншого порівняльного дослідження літію з имипрамином показали, що літій менш ефективний, ніж имипрамин, у біполярних хворих (RFieve і співавт., 1968), тоді як із дослідженні змішаної групи моно- і біполярних пацієнтів ефективність літію і имипрамина дорівнювала (Watanabe і співавт., 1975). Недостатньо ефективним літій виявився під час лікування змішаних станів і розладів, що відбуваються на кшталт швидкого циклу (RPrien, 1988; W.Potter, 1998).
  Активність літію прямо залежить з його концентрації у крові. Сьогодні оптимальної щоб одержати антидепрессивного ефекту вважається доза літію, достатня підтримки концентрації їх у крові в краю 0,6-0,8 ммоль/л (HAkiskal, 1989; AGelenburg і співавт., 1989, W.Potter, 1998). Однак у повсякденної клінічної практиці такі дози який завжди реальні через побічні ефекти і токсичних реакцій.
  Обмеженість активності літію звернула інтерес дослідників в іншу групу нормотимических препаратів - антиконвульсантов. Так, однією з активних коштів цієї групи щодо біполярної депресії як і періоді терапії поточної фази, і у періоді підтримуючої терапії, вважається карбамазепин (Костюкова, 1988). Особливо переконливо це властивість препарл р л було доведено вивченні терапевтичного відповіді хворих, резис-тентных до терапії солями літію, з такими тяжкими депресивними розладами на даний момент початку терапії (RPost і співавт., 1983, 1986; 1998). Подібні дані отримано іншому антиконвульсанта - вальпроата натрію. Результати одиничних досліджень цього кошти за біполярної депресії також показали, що препарат має як актуальною антидепрессивной активністю, і профілактичним дією щодо депресивних фаз (E.McElroy і P.Keck, 1993; S.Montgomery, 1997). Проте відомостей про активності вальпроата при біполярної депресії досі недостатні у тому, щоб сформувати обгрунтоване судження про переваг над іншими антиконвульсан-тами за цих станах. Останніми роками на чільне місце вийшов іще одна препарат групи антиконвульсантов -ламотритжин, перші результати досліджень якого говорять про цікавих перспективи його застосування при біполярних розладах. Ламотритжин показав значну антидепрессивную активність при монотерапії біполярної депресії (J.Calabrese і співавт., 1997; P.Calabrese і співавт., 1999). Автори, вивчаючи ефективність антиконвульсантов при біполярних розладах, звертають уваги те, що препарати, складові цю групу, мають використовувала різні механізми дії, унаслідок чого неефективність в окремому разі одного антиконвульсанта вона каже у тому, що все група препаратів не ефективна (W.Potter, 1998; E.McElroy і співавт., 1993). Так, ті хворі, які відповідали на терапію карбамазепином, дали хороший терапевтичний у відповідь вальпроат натрію (RPost і співавт., 1996). Посилення ефекту можна отримати роботу під час використання комбінації антиконвульсантов і солей літію. При перебігу біполярного розлади на кшталт швидкого циклу було показано істотно велика ефективність комбінації (зокрема, літію з карбамазепином), кожного з препаратів окремо (KDenicoff і співавт., 1997).

Антидепресанти
  
Як було зазначено, літій та інші нормотимики є препаратами першого вибору під час лікування біполярної депресії легкої і середній тяжкості. Антидепресанти додають до основний терапії у її про недостатню ефективність чи значної тяжкості депресивного стану, коли негайне купірування суїцидальних ідей тенденцій стає життєво важливою завданням.
  При виборі антидепресантів на лікування депресивної фази біполярного аффективного розлади вирішити кілька ключових питань:
- Естъ чи переваги у препаратів з різними механізмами діями щодо їх спроможність провокувати інверсію афекту?
- Змінюється ефективність антидепресантів і можливість розвитку інверсії афекту за її комбінації з нормотимиками?
- Який оптимальний режим дозування?
- Яка оптимальна тривалість підтримуюча терапія антидепрессантом після депресивної фази, якщо хворе перебуває в терапії нормотимиком?
   Инверсия афекту - специфічний побічний ефект антидепресантів під час лікування біполярної депресії. Якщо за призначенні антидепресантів пацієнтам із монополярної депресією це явище можна знайти менш як за 1% випадків, то, при біполярному перебігу, за деякими даними, сягає 79,5% (R.Botlender і співавт., 1998). F.Goodwin і KJamison (1990) у роботі, узагальнюючої дані значної частини досліджень з антидепрессивной терапії, відзначають, що показники інверсії афекту при виразному біполярному перебігу (біполярний розлад I no DSM-IV), потрапляють у рамки 24-70%. При біполярному розладі з величезним переважанням депресій (біполярний розлад II по DSM-IV) частота інверсії афекту і натомість терапії атиде-прессантами була незначною і близька до такої у монополярных хворих - трохи більше 3%. Терапевтическая інверсія афекту має деяке прогностичне значення ранній ознака формування течії на кшталт "швидкий цикл" (LAltshuler і співавт., 1995).
  Існує поширена думка, що три-циклические антидепресанти здатні більшою мірою викликати інверсію афекту і індукувати "швидкий цикл", ніж антидепресанти інших груп (T.Wehr і співавт., 1979; B.Lerer і співавт, 1988; M.Peet, 1994; RBottlender і співавт, 1998). Порівняльний аналіз випадків інверсії афекту у моно- і біполярних пацієнтів, одержують трицикличес-кие антидепресанти, серотонинергические інгібітори зворотного захоплення (флюоксетин, флювоксамин, сертралин, пароксетин) чи плацебо, показав, що з монополярных хворих терапевтично спровокований перехід у манію чи гипоманию на терапії трициклическими антидепресантами відбувається у 0,5% випадків, інгібіторами зворотного захоплення серотоніну в 0,7%, плацебо в 0,2%, тоді як в хворих на біполярним течією ці показники становили 11,2; 3,7 і 4,2% відповідно (M.Peet, 1994). Ряд дослідників (T.Wehr і F.Goodwin, 1979; B.Lerer, 1980; G.Oppenheim, 1982; A.Kukopoulos 1983, 1985) зазначають, що з 10-20% хворих на біполярний розлад за тривалого застосування високих доз трициклических антидепресантів відбувається скорочення тривалості депресивної фази і інтервалів між фазами, важчають наступні маніакальні фази, підвищується ймовірність розвитку течії на кшталт швидкого циклу. Однак усе-таки питання про здатність трициклических антидепресантів збільшувати ймовірність інверсії афекту залишається остаточно незрозумілим. Є низка фактів, вказують те що, що цей процес залежить від терапії, а відбиває природне розвитку гіпертонічної хвороби. Так, JAngst (1985), проаналізувавши показник інверсії афекту у госпіталізованих хворих на 1920 по 1982 р., не виявив його розвитку після введення широку практику трициклических антидепресантів (з середини 1960-х років). Подібні дані отримано J.Lewis і G.Winokur (1982). Проте зараз переважна більшість психіатрів вважають, що трицикличес-кие антидепресанти при біполярному аффективном розладі слід призначати лише тоді значної тяжкості депресивних розладів коротким курсом й у комбінації із літієм чи іншими нормотимиками. Перевага віддається антидепрессантам, які належать до групі інгібіторів зворотного захоплення серотоніну, чи бупропиону(Препарат не зареєстрований.), новому антидепрессанту з незрозумілим механізмом дії. Результати подвійного сліпого порівняльного дослідження флюоксетина і имипрамина показали, що флюоксетин виявився ефективним у 86% хворих, тоді як имипра-мин - тільки в 57% (T.Cohn і співавт, 1989)- Чимало дослідників свідчить про інгібітори МАО (з перевагою оборотних виборчих інгібіторів МАО, як-от мокло-бемид) як у адекватний вибір під час лікування біполярної депресії (F.Quitkin і співавт, 1981; A.Stoll і співавт, 1994). Цікаво зазначити, саме ця група антидепресантів визнана найефективнішою також із приводу схожою по клінічним ознаками атипової депресії. Високу роботи з низьким показником індукції інверсії афекту показав бупропіон (F.Goodwin і співавт, 1989; Ferris і співавт, 1993; A.Stoll і співавт, 1994). Цей препарат виявився ефективний у відношенні депресій в хворих з біполярним розлад першого типу, а й в хворих на біполярним розлад другого типу плином на кшталт швидкого циклу (R.Haykal і співавт, 1990, G.Sachs і співавт, 1994). За даними порівняльних досліджень, бупропіон має найменшої із усіх існуючих антидепресантів здатністю провокувати інверсію афекту, а разі, якщо розвиток маніакального стану все-таки сталося, фаза протікає значна полегкість і коротше (A.Stoll і співавт, 1994). Накопичується дедалі більше даних про Особливе місці в терапевтичної схемою таких станів препаратів, механізм дії яких включає у собі блокаду альфа-2-адренорецепторов (W.Potter і співавт, 1998). У зв'язку з цим вивчення нових антидепресантів з норадренерги-ческой активністю, як-от миртазапин, може відкрити нові змогу лікування цієї групи хворих (G.Burrows і співавт, 1997).
  Спеціальних досліджень, присвячених режиму дозування і тривалості підтримуюча терапія, не проводилося, у зв'язку з цим існуючі рекомендації грунтуються на узагальненні відомостей з досліджень окремих препаратів та політичного аналізу повсякденної практики. Передбачається, призначення субтерапевтических доз антидепресантів не приводить до зменшення ймовірності інверсії афекту чи розвитку швидкого циклу, а лише знижує ефективність терапії, у разі біполярних розладів особливо небезпечне за високої суїцидальної небезпеки цих станів. Тому рекомендується застосовувати самі дози, що на лікування монополярної депресії. Що стосується титрування доз (поступового нарощування з метою посилення ефекту) також має особливостей. Значне на відміну від підходів до терапії монополярної депресії можна знайти під час аналізу підтримує і профілактичної терапії: антидепресанти під час лікування біполярної депресії застосовують тільки певний період клінічно виражених депресивних симптомів, для підтримує і профілактичної курации використовують тільки нормотимики (A.Frances і співавт, 1998).

Нейролептики
  Як зазначалося, випадки психотических депресій зустрічаються значно частіше саме за біполярному перебігу аффективного розлади. Сьогодні оптимальної схемою на лікування психотической депресії вважається приєднання до нормотимику як антидепресанта, а й нейролептика (J.Nelson і C.Mazure, 1979)- У повсякденній практиці комбінацію нейролептиків з нормотимиками як підтримуючій терапії одержують від 20 до 30% пацієнтів, хоча до цього немає серйозних наукових підстав (F.Goodwin і K.Jamison, 1990). Понад те, є дані про те, що з біполярному перебігу аффективного психозу класичні нейролептики можуть спровокувати розвиток депресивної фази (F.Goodwin і K.Jamison, 1990). Дослідження атипичных нейролептиків (клозапина і олан-запина) засвідчили їхню активність щодо депресивних симптомів, що виникають у рамках шизофренії і шизоаф-фективных розладів (Tollefson і співавт., 1998). Ці результати звернули на себе увагу дослідників, що працюють у області терапії біполярного аффективного розлади. Вже з'явилися перші публікації (Puri і співавт., 1995; R.Weisler і співавт., 1997; W.Glazer, 1997; C.Zarate і співавт., 1998), у яких представлено дані про активності клозапина і оланзапина як кошти на лікування психотической депресії при біполярному аффективном розладі. Кількість таких робіт обмежена, але даних, які у них, досить, аби розмовляти перспективність подальших порівняльних досліджень.

Взаємодія препаратів в терапевтичної схемою
  Відповідно до сказаного вище, на лікування біполярних депресій найчастіше використовують не монотерапию, а терапевтичну схему, що включає у собі принаймні 2-3 лікарських кошти. У зв'язку з цим облік можливих сприятливих і несприятливих наслідків взаємодій препаратів набуває велике значення. Далі наводяться деякі дані про результати взаємодії препаратів, які найчастіше використовують спільно в схемах лікування біполярної депресії. Хоча у переважній більшості випадків хворі добре переносять ці поєднання, описані поодинокі випадки вимагають уваги.
  Поєднання антидепресантів і солей літію. Посилення антидепрессивного ефекту при поєднанні літію і антидепресантів можливо з допомогою впливу літію на систему вторинних мессенджеров (фосфатидилинозитид), G-протеина і кальцієвих каналів. З іншого боку, висловлювалося припущення про посилення серотонинергической нейротрансмис-сии під впливом літію, що він може сприяти підвищенню антидепрессивной ефективності терапії. Комбінація літію з трициклическими антидепресантами і селективными інгібіторами зворотного

Страница 1 из 2 | Следующая страница

Схожі реферати:

Навігація